段榆琳 王宋平

資料與方法

一、臨床資料

病例選擇時(shí)間在2018年5月～2019年4月，將醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治全身麻醉術(shù)后繼續(xù)行機(jī)械通氣呼吸支持治療的72例患者作為研究對(duì)象。(1)納入指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間在48 h及以上；年滿18歲且小于70歲；綜合評(píng)估顯示符合鎮(zhèn)靜指征；麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在Ⅰ～Ⅲ級(jí)。(2)排除指標(biāo)：不耐受機(jī)械通氣；有顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外等疾病史；哺乳或妊娠期女性；嚴(yán)重臟器功能衰竭；精神異常、昏迷、癡呆、癲癇、意識(shí)障礙；長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜、抗精神病藥物；存在鎮(zhèn)靜用藥禁忌癥；術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物的劑量差異較大。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：在治療24 h死亡或是瀕臨死亡者。本研究經(jīng)患者或其家屬完全知情且同意，符合嚴(yán)格的倫理學(xué)條件，經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

采用分層隨機(jī)分組法將患者分為三組，均24例，分別為丙泊酚組、右美托咪定組與咪達(dá)唑侖組，三組患者的性別、年齡、體重、APACHE-Ⅱ評(píng)分、疾病種類等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性(見表1)。

表1 三組基線資料比較

二、治療方法

三組患者全身麻醉術(shù)后進(jìn)入ICU病房，均采用無創(chuàng)機(jī)械通氣干預(yù)方案：經(jīng)口行氣管插管，連接美國TBird VELA呼吸機(jī)，設(shè)置通氣參數(shù)。潮氣量：8～10 ml/kg，呼吸頻率：12～18次/min，調(diào)節(jié)氧濃度使血氧飽和度維持在95%以上。將雙腔中心靜脈導(dǎo)管由右頸內(nèi)(或右鎖骨下)靜脈置入，經(jīng)床邊X線確定置入準(zhǔn)確，將脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PICCO)導(dǎo)管由右股動(dòng)脈置入，連接監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

三組患者機(jī)械通氣輔助呼吸同時(shí)分別予以不同麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療：(1)丙泊酚組：丙泊酚(生產(chǎn)企業(yè)：西安力邦制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990282)靜脈注射0.8～2.0 mg/kg鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，1 min注射完畢，在改善血流動(dòng)力學(xué)影響后持續(xù)微量泵注丙泊酚0.5～1.0 mg/(kg·h)。(2)右美托咪定組：右美托咪定(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20110085)1 μg/kg緩慢靜注，靜注時(shí)間在10 min以上；然后將右美托咪定0.2 μg/kg+濃度0.9%氯化鈉注射液48 mL稀釋混勻后持續(xù)微量泵注。(3)咪達(dá)唑侖組：咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20031037)靜脈注射0.05 mg/kg鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，在30～60 s內(nèi)注射完畢，然后將咪達(dá)唑侖0.03～0.1 mg/(kg·h)持續(xù)微量泵注。

鎮(zhèn)靜用藥后，初期2 h要每隔10 min評(píng)估1次患者鎮(zhèn)靜效果，后期可根據(jù)情況每隔30 min～1 h進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜評(píng)估。應(yīng)用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)患者的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分采用+4～-5分評(píng)分制。+4～+1分別代表不同程度煩躁感；0分代表安靜、清醒；-1～-5分別代表不同程鎮(zhèn)靜感。當(dāng)患者RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分在-2～-4分時(shí)即代表鎮(zhèn)靜效果理想，用藥期間根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分適當(dāng)調(diào)節(jié)用藥劑量。

《村民委員會(huì)組織法》第二條規(guī)定:“村民委員會(huì)是村民自我管理、自我教育、自我服務(wù)的基層群眾性自治組織，實(shí)行民主選舉、民主決策、民主管理、民主監(jiān)督。村民委員會(huì)辦理本村的公共事務(wù)和公益事業(yè)，調(diào)解民間糾紛，協(xié)助維護(hù)社會(huì)治安，向人民政府反映村民的意見、要求和提出建議?！?/p>

三、觀察指標(biāo)

(1)鎮(zhèn)靜時(shí)間：記錄三組患者的鎮(zhèn)靜藥物起效時(shí)間，達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度的時(shí)間(即RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分為-4分)，并記錄三組患者在停藥后到蘇醒的時(shí)間。(2)不良反應(yīng)分析：記錄三組在麻醉鎮(zhèn)靜期間低血壓、心動(dòng)過緩、譫妄等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。(3)心電監(jiān)測(cè)指標(biāo)：應(yīng)用德國進(jìn)口麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，通過監(jiān)測(cè)患者腦電雙頻指數(shù)(BIS值)來判斷三組的鎮(zhèn)靜水平與麻醉深度，正常連接監(jiān)測(cè)儀后行阻抗監(jiān)測(cè)，確認(rèn)異常干擾最低后進(jìn)行不同鎮(zhèn)靜深度的BIS數(shù)據(jù)收集。BIS數(shù)值范圍由0～100分，鎮(zhèn)靜狀態(tài)是指患者的BIS值65～85分，麻醉狀態(tài)是指BIS值在40～65分[5]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、三組鎮(zhèn)靜時(shí)間指標(biāo)比較

三組藥物起效時(shí)間相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；右美托咪定組鎮(zhèn)靜深度滿意時(shí)間與停藥后蘇醒時(shí)間要優(yōu)于其他兩組，但三組間比較差異不顯著(P>0.05)(見表2)。

表2 三組鎮(zhèn)靜時(shí)間指標(biāo)比較

二、三組不良反應(yīng)比較

鎮(zhèn)靜用藥不良反應(yīng)比較，丙泊酚組低血壓、譫妄發(fā)生率較高，但各不良反應(yīng)組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，總體來看，右美托咪定組不良反應(yīng)程度較輕于其他兩組(見表3)。

表3 三組不良反應(yīng)比較[n(%)]

三、不同鎮(zhèn)靜深度的BIS指標(biāo)分析

觀察三組患者處于輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、昏迷狀態(tài)下的BIS監(jiān)測(cè)指標(biāo)。結(jié)果顯示三組患者隨著鎮(zhèn)靜程度的逐漸加深，BIS值呈逐漸下降趨勢(shì)，且右美托咪定組在不同鎮(zhèn)靜深度的BIS值更低于其他兩組。相關(guān)性分析，三組患者的麻醉用藥與BIS鎮(zhèn)靜程度均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)(見表4)。

表4 不同鎮(zhèn)靜深度的BIS指標(biāo)分析

四、三組適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的BIS臨界值分析

將RASS評(píng)分≥-3且<-5分以上作為適度鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)，-5分作為過度鎮(zhèn)靜，繪制三組的ROC曲線，以了解在適度鎮(zhèn)靜到過度鎮(zhèn)靜時(shí)三組所對(duì)應(yīng)的BIS臨界值。結(jié)果顯示，在適度鎮(zhèn)靜到過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)，右美托咪定組的BIS臨界值最低(見表5)。

表5 三組適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的BIS臨界值分析

討 論

一、機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜需求

ICU病房危重癥患者在機(jī)械通氣過程中予以藥物麻醉鎮(zhèn)靜已是臨床普遍的共識(shí)，鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在緩解患者疼痛感知，抑制躁動(dòng)等不良反應(yīng)，從而促進(jìn)治療效果，保證通氣順暢[6-7]。但臨床在機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)諸多問題的存在，若鎮(zhèn)靜深度把握不當(dāng)，或是鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用不合理，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過深或是鎮(zhèn)靜過淺，會(huì)引起痰液不易引流、人機(jī)對(duì)抗、通氣時(shí)間延長(zhǎng)等不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)及機(jī)械通氣效果[8]。為此，尋求最佳麻醉用藥方案，一直是臨床所關(guān)注的重點(diǎn)。

二、臨床常用鎮(zhèn)靜藥物

臨床對(duì)于機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜用藥，主要遵循“藥物起效快、代謝快、對(duì)呼吸與循環(huán)的影響小、無蓄積”等原則，本實(shí)驗(yàn)所選三種鎮(zhèn)靜用藥，都是臨床常用藥物，符合基本的鎮(zhèn)靜原則。其中，丙泊酚的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在代謝徹底、半衰期短、有良好的自控鎮(zhèn)痛作用；右美托咪定同時(shí)兼具顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且起效快速，半衰期短；而咪達(dá)唑侖的半衰期雖然較長(zhǎng)，但其順行性遺忘效果更佳[9-10]。通過對(duì)三組不同鎮(zhèn)靜用藥患者的鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜滿意時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間、用藥不良反應(yīng)等情況分析，顯示右美托咪定組的鎮(zhèn)靜效果更好一些，但三組并無明顯的比較差異，提示這三種麻醉鎮(zhèn)靜藥物均是比較有效、安全的，這一結(jié)果與臨床其他報(bào)道類似[11]。但目前大多數(shù)研究是關(guān)于兩藥聯(lián)合的分析比較，較少有單藥鎮(zhèn)靜的效果對(duì)照分析，且上述三種藥物的藥理機(jī)制各不相同，目前哪種鎮(zhèn)靜藥物單用效果更好，臨床尚無定論。

三、三組鎮(zhèn)靜效果分析

本實(shí)驗(yàn)聯(lián)合BIS監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)不同藥物的鎮(zhèn)靜深度作了進(jìn)一步比較分析。BIS監(jiān)測(cè)多用于對(duì)危重癥患者鎮(zhèn)靜水平與麻醉深度的監(jiān)測(cè)，是目前臨床公認(rèn)較為準(zhǔn)確、客觀的監(jiān)測(cè)方法之一。應(yīng)用BIS值指導(dǎo)鎮(zhèn)靜麻醉，對(duì)降低患者在鎮(zhèn)靜或麻醉過程中知曉發(fā)生率有重要意義。將BIS傳感器固定于機(jī)械通氣患者的額頭指定位置，監(jiān)測(cè)儀器能將代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來，經(jīng)一系列轉(zhuǎn)化后形成簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)[12]。研究通過對(duì)三組患者的BIS值監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在RASS麻醉評(píng)分越來越低時(shí)(鎮(zhèn)靜程度越深)，患者的BIS值也會(huì)逐漸降低，提示BIS值對(duì)判斷三組藥物的鎮(zhèn)靜深度有較好作用。

本研究進(jìn)一步分析了三組由適度鎮(zhèn)靜到過度鎮(zhèn)靜時(shí)BIS的臨界值。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組的BIS臨界值為三組最低，進(jìn)一步提示在同等的鎮(zhèn)靜深度下，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果要更好一些。分析其原因，可能是由于右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時(shí)還有良好的鎮(zhèn)痛作用，同等鎮(zhèn)靜狀態(tài)下能使患者的大腦代謝減慢更明顯，對(duì)腦的保護(hù)作用也會(huì)更好。當(dāng)然，受到樣本量較少等因素限制，本研究尚不能明確三種鎮(zhèn)靜用藥是否在不良反應(yīng)方面有明顯差異，期望后期能通過收集更多樣本，對(duì)上述藥物的鎮(zhèn)靜效果展開更詳細(xì)、全面的分析。

綜上所述，臨床常用三種麻醉藥物用于機(jī)械通氣患者均可獲得較理想的鎮(zhèn)靜效果，但右美托咪定的鎮(zhèn)靜程度、安全性要更好一些，臨床可以優(yōu)先考慮。