鄭方圓， 徐翔宇， 曹素珍， 段小麗*， 馬 瑾， 趙曉麗， 徐 建， 吳豐昌

1.北京科技大學(xué)能源與環(huán)境工程學(xué)院， 北京 100083

2.中國(guó)環(huán)境科學(xué)研究院， 環(huán)境基準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100012

醫(yī)療廢物是指醫(yī)院、衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診治、化驗(yàn)、處置、預(yù)防、保健及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有感染性、毒性和其他危害性的廢物[1]，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)的《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》將其劃分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物共五類(lèi)[2]. 醫(yī)療廢物中可能存在具有傳染性的病菌等有害物質(zhì)，如果處置不當(dāng)，不僅存在病原體大肆傳播危害人體健康的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)污染大氣、水體、土壤等自然環(huán)境，因此醫(yī)療廢物的收運(yùn)及處置過(guò)程對(duì)于環(huán)境與人體健康保護(hù)具有重要意義[3-5]. 目前，關(guān)于醫(yī)療廢物的研究主要集中在發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療廢物的評(píng)估管理和處置技術(shù)方面，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療廢物的管理評(píng)估[6-10]和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露及防護(hù)措施等[11-14].

自新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)以來(lái)，隨著醫(yī)院收治患者數(shù)量的不斷增加，醫(yī)療廢物的日產(chǎn)生量也隨之上升，為保障全國(guó)醫(yī)療廢物、醫(yī)療廢水的平穩(wěn)正常處理，生態(tài)環(huán)境部采取了積極的應(yīng)對(duì)措施，于2020年1月29日印發(fā)了《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療廢物應(yīng)急處置管理與技術(shù)指南(試行)》[15]. 但是，此次新冠肺炎疫情也暴露出我國(guó)缺少關(guān)于醫(yī)療廢物收運(yùn)及處置各環(huán)節(jié)相關(guān)人員防護(hù)措施研究的現(xiàn)狀，以及在醫(yī)療廢物處置方面存在的不足，因此，該文對(duì)醫(yī)療廢物處理人員(MWHs)的暴露環(huán)境和防護(hù)措施進(jìn)行調(diào)查，對(duì)醫(yī)療廢物的收運(yùn)、暫時(shí)貯存、處置、固化填埋等節(jié)點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，評(píng)估各節(jié)點(diǎn)工作人員的防護(hù)措施，并提出針對(duì)性的意見(jiàn)，以期為我國(guó)新冠肺炎疫情的抗戰(zhàn)貢獻(xiàn)力量.

浙江省是除湖北省以外新冠肺炎疫情最為嚴(yán)重的省份之一，因此浙江省醫(yī)療廢物的收運(yùn)及處置工作尤為重要，安全高效地收運(yùn)和處置可以避免醫(yī)療廢物的二次污染[16-17]，保障人們的身體健康和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；同時(shí)，浙江省作為我國(guó)的經(jīng)濟(jì)強(qiáng)省，醫(yī)療廢物的處置技術(shù)也較為先進(jìn)，通過(guò)對(duì)浙江省的調(diào)查在一定程度上能夠反映我國(guó)其他地區(qū)的醫(yī)療廢物收運(yùn)及處置等相關(guān)工作人員的現(xiàn)狀.

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

此次研究選取浙江省某醫(yī)療廢物處理處置中心為研究地點(diǎn)，該中心是一家具備焚燒、物化、固化及填埋的綜合性危險(xiǎn)廢物處置單位，處置規(guī)?？蛇_(dá) 29 950.5 ta，其中醫(yī)療廢物焚燒規(guī)模為 4 950.5 ta.

研究對(duì)象共90人，包括83名男性、7名女性，年齡主要分布在20～54歲，覆蓋的具體工作有醫(yī)療廢物收運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)、進(jìn)廠接收及暫時(shí)貯存、醫(yī)療廢物進(jìn)料及處置、醫(yī)療廢物處置效果的檢測(cè)評(píng)價(jià)、處置設(shè)備的檢測(cè)維修、醫(yī)療廢物焚燒后固化填埋和清潔消毒后污水處理等.

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查

前期主要通過(guò)參考我國(guó)發(fā)布的《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范(試行)》[18]、《醫(yī)療廢物處理處置污染防治最佳可行技術(shù)指南(試行)》[1]等相關(guān)文件以及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)電子問(wèn)卷并發(fā)放. 調(diào)查內(nèi)容主要包括個(gè)人在醫(yī)療廢物處置過(guò)程中從事的具體工作、工作過(guò)程中個(gè)人防護(hù)設(shè)備(PPE)佩戴情況、醫(yī)療廢物接收及暫時(shí)貯存情況、處置過(guò)程中的進(jìn)料方式和采用的處置技術(shù)、車(chē)間及廠房的清潔消毒情況、可能存在風(fēng)險(xiǎn)暴露的位置節(jié)點(diǎn)、工作時(shí)間以及工作結(jié)束后的個(gè)人防護(hù)措施(如是否會(huì)洗手洗澡、用什么洗手、洗手時(shí)間以及回家后采取的消毒措施)等. 問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間為2020年3月4日—17日.

1.2.2防護(hù)措施的評(píng)定

工作人員應(yīng)根據(jù)不同的暴露風(fēng)險(xiǎn)采取不同等級(jí)的防護(hù)措施，目前我國(guó)出臺(tái)的《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分:化學(xué)有害因素》[19]中雖規(guī)定了空氣中化學(xué)有害因素、粉塵和生物因素的職業(yè)接觸限值，但只有部分適用于固化填埋、清潔消毒及廢水檢測(cè)處理等工作人員，缺少對(duì)于醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員的更加具體詳盡的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)和健康標(biāo)準(zhǔn)，因此該研究主要通過(guò)情景假設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)量化[20-22]的方法，并參考我國(guó)《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范(試行)》[18]中對(duì)醫(yī)療廢物收運(yùn)、處置人員防護(hù)措施的要求以及《傳染性非典型肺炎醫(yī)院感染控制指導(dǎo)原則(試行)》[23]中對(duì)醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)防護(hù)，對(duì)醫(yī)療廢物收運(yùn)及處置相關(guān)人員的防護(hù)措施進(jìn)行等級(jí)劃分. 該研究中風(fēng)險(xiǎn)量化的主要步驟：①對(duì)工作人員可能接觸到的存在感染風(fēng)險(xiǎn)的物品進(jìn)行賦值，若工人接觸到該物品則得分，未接觸到該物品得0分. 根據(jù)不同位置可能存在的風(fēng)險(xiǎn)大小，給“醫(yī)療廢物包裝袋賦5分”“周轉(zhuǎn)箱(桶)或一次性包裝容器內(nèi)部賦4分”“周轉(zhuǎn)箱(桶)或一次性包裝容器外部賦3分”“醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)內(nèi)壁賦2分”“醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)外表面賦1分”. ②按照不同工種計(jì)算工人觸碰到某物品的風(fēng)險(xiǎn)值的平均數(shù)及其得分占比，并根據(jù)得分占比進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估.

1.3 數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計(jì)分析主要使用SPSS 25軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，使用SPSS描述性統(tǒng)計(jì)分析模塊對(duì)防護(hù)措施的合格率進(jìn)行多個(gè)獨(dú)立樣本的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，選取P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并采用Origin 2017軟件進(jìn)行圖形的繪制.

1.4 質(zhì)量控制與質(zhì)量保證

此次調(diào)查采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，在進(jìn)行數(shù)據(jù)清理結(jié)算時(shí)，對(duì)于出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)格式錯(cuò)誤的問(wèn)卷進(jìn)行質(zhì)量控制. 此次調(diào)查共回收到問(wèn)卷90份，其中有效問(wèn)卷88份，問(wèn)卷回收率為100%，主要問(wèn)題的有效應(yīng)答率為97.8%.

2 結(jié)果與討論

2.1 問(wèn)卷調(diào)查基本情況

調(diào)查結(jié)果中男性與女性的人數(shù)比例為81∶7；被調(diào)查者的年齡分布在20～54歲之間，其中20～30歲人群占39.8%，31～44歲人群占53.4%，45～54歲人群占6.8%. 被調(diào)查者的文化程度主要分布在初中(13.6%)，普高、職高、中專(zhuān)(20.5%)，本科或?qū)？?64.8%)及研究生(1.1%). 另外，被調(diào)查者從事的具體工作主要包括醫(yī)療廢物的收運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)(11人，12.5%)，進(jìn)廠接收及暫時(shí)貯存(5人，5.7%)，醫(yī)療廢物的處置及進(jìn)料(22人，25%)，處置效果的檢測(cè)及評(píng)價(jià)(9人，10.2%)，處置設(shè)備的檢測(cè)維修(9人，10.2%)，焚燒飛灰、殘?jiān)墓袒盥?5人，5.7%)，車(chē)間廠房的清潔消毒及清潔消毒后廢水的檢測(cè)及處理(9人，10.2%)，安全監(jiān)管(4人，4.6%)，車(chē)間巡檢(2人，2.3%)以及后勤保障和行政管理(12人，13.6%).

2.2 醫(yī)療廢物處置等相關(guān)工作人員的個(gè)人防護(hù)水平

調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)被調(diào)查者在工作期間均會(huì)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩或全面罩和半面罩(87人，98.9%)，大多數(shù)被調(diào)查者在工作中會(huì)穿戴工作服(77人，87.5%)和工作帽(70人，79.6%)，部分工作人員還會(huì)選擇穿戴橡膠手套、防護(hù)靴(57人，64.8%)來(lái)避免直接觸碰周轉(zhuǎn)箱(桶)等可能存在感染風(fēng)險(xiǎn)的物品或位置，如果在工作中會(huì)近距離接觸醫(yī)療廢物，工作人員還會(huì)采取戴護(hù)目鏡(49人，55.7%)、穿防護(hù)服(29人，33.0%)等防護(hù)措施. 在單次工作任務(wù)結(jié)束后，所有被調(diào)查者均會(huì)選擇用流水、肥皂、快速消毒劑或0.3%～0.5%的碘伏消毒液來(lái)清洗雙手或進(jìn)行洗澡清潔，83人在工作結(jié)束后會(huì)對(duì)個(gè)人工作物品進(jìn)行消毒，回到家中后也會(huì)采取洗手、消毒、衣物通風(fēng)晾曬等防護(hù)措施. 不同工種的醫(yī)療廢物處理人員具體防護(hù)用品佩戴情況及防護(hù)措施見(jiàn)表1.

表1 不同工種的醫(yī)療廢物處理人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備佩戴情況及個(gè)人防護(hù)措施執(zhí)行占比

2.3 不同工種工作人員的防護(hù)措施的評(píng)定

在醫(yī)療廢物的收運(yùn)、接收及暫時(shí)貯存、處置、固化填埋等過(guò)程中，不同的工種存在著不同的暴露風(fēng)險(xiǎn)，且醫(yī)療廢物處理人員面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)往往較高[24]. 該研究中，筆者根據(jù)各處置環(huán)節(jié)可能存在的暴露風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)級(jí). 醫(yī)療廢物的收運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)以及處置進(jìn)料等過(guò)程均會(huì)近距離接觸周轉(zhuǎn)箱(桶)、一次性專(zhuān)用包裝容器、利器盒等物品的內(nèi)外部，存在與病原體直接接觸或被針頭等銳器刺傷的可能性[25]，因此屬于高風(fēng)險(xiǎn)工種. 醫(yī)療廢物的接收及暫時(shí)貯存工作人員主要負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的交接登記、管理工作，風(fēng)險(xiǎn)較低. 消毒廢水物化處置過(guò)程以及飛灰、殘?jiān)墓袒盥襁^(guò)程中，主要是與消毒廢水或填埋物等的接觸，很少會(huì)觸碰到有感染風(fēng)險(xiǎn)的物體，因此暴露風(fēng)險(xiǎn)較低.

該研究采用情景假設(shè)與風(fēng)險(xiǎn)量化相結(jié)合的方法，通過(guò)對(duì)可能存在感染風(fēng)險(xiǎn)的物品進(jìn)行賦值來(lái)計(jì)算得出醫(yī)療廢物處理人員的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，同時(shí)結(jié)合不同類(lèi)型工作的具體流程進(jìn)而確定不同工種工作人員的防護(hù)等級(jí). 該調(diào)查地點(diǎn)的醫(yī)療廢物處置的主要流程包括醫(yī)療廢物的收運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)療廢物的進(jìn)廠接收及暫時(shí)貯存、醫(yī)療廢物的焚燒處置以及焚燒后飛灰、殘?jiān)墓袒盥?，?為不同節(jié)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估結(jié)果. 根據(jù)情景假設(shè)和風(fēng)險(xiǎn)量化相結(jié)合的方法，將醫(yī)療廢物收運(yùn)及處置等相關(guān)人員的防護(hù)措施分為一級(jí)防護(hù)、二級(jí)防護(hù)和三級(jí)防護(hù)，其中，一級(jí)防護(hù)包括佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、半面罩或全面罩，穿戴工作服、工作帽；二級(jí)防護(hù)包括佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、半面罩或全面罩，穿戴工作服、工作帽、橡膠手套和防護(hù)靴，必要時(shí)佩戴護(hù)目鏡；三級(jí)防護(hù)是最高級(jí)別的防護(hù)，包括佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、半面罩或全面罩，穿戴工作服、工作帽、防護(hù)服，橡膠手套和防護(hù)靴，佩戴護(hù)目鏡. 收運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)人員和處置進(jìn)料人員每天需要接觸大量的醫(yī)療廢物，因此采取三級(jí)防護(hù)；固化填埋人員和清潔消毒及廢水的檢測(cè)處理人員工作時(shí)分別會(huì)接觸到可能含有毒有害物質(zhì)的飛灰[26-27]和廢水，因此選擇二級(jí)防護(hù)措施.

表2 醫(yī)療廢物收運(yùn)、處置的主要流程及各節(jié)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估結(jié)果

圖1 不同工種的工作人員佩戴防護(hù)用品的合格率

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雖然該處置中心按照我國(guó)《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范(試行)》[18]相關(guān)規(guī)定向醫(yī)療廢物收運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)人員和處置進(jìn)料人員發(fā)放了醫(yī)用防護(hù)口罩、工作服、工作帽、防護(hù)服、護(hù)目鏡、橡膠手套、防護(hù)靴等防護(hù)用品，但工作人員仍存在防護(hù)不當(dāng)?shù)那闆r. 90.91%的收運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)人員(N=11)均能達(dá)到三級(jí)防護(hù)的要求，僅有1人未選擇穿戴工作服和工作帽；主要負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處置進(jìn)料的22名工作人員中，只有3人(13.6%)達(dá)到了三級(jí)防護(hù)的要求，19人(86.4%)未穿防護(hù)服，13人(59.1%)未佩戴護(hù)目鏡，9人(40.9%)未穿戴橡膠手套、防護(hù)靴，4人(18.2%)未戴工作帽. 收運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)人員和處置進(jìn)料人員在工作過(guò)程中與周轉(zhuǎn)箱(桶)或一次性包裝容器等物品接觸的可能性較大，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，按照我國(guó)《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范(試行)》[18]相關(guān)規(guī)定應(yīng)采取最高的防護(hù)措施，但處置進(jìn)料人員的防護(hù)合格率只有13.6%，這可能與工人的認(rèn)知程度有關(guān)[28-31]；同時(shí)，醫(yī)療廢物接收及暫時(shí)貯存人員、固化填埋人員和后勤保障及行政管理人員因工作中較少接觸高風(fēng)險(xiǎn)的物品，可能容易忽視對(duì)個(gè)人的防范，防護(hù)合格率較低. 不同工種的工作人員佩戴防護(hù)用品的合格率見(jiàn)圖1，對(duì)其進(jìn)行多個(gè)獨(dú)立樣本比較的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果存在顯著性差異(P<0.05).

3 結(jié)論

a) 對(duì)浙江省某典型醫(yī)療廢物處置中心90名工作人員的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)醫(yī)療廢物處理人員工作過(guò)程中會(huì)根據(jù)國(guó)家《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范(試行)》相關(guān)規(guī)定和處置中心的規(guī)定選擇一定的防護(hù)措施，其中醫(yī)用防護(hù)口罩或全面罩和半面罩的佩戴率為98.9%. 所有被調(diào)查者在單次工作任務(wù)結(jié)束后均會(huì)進(jìn)行雙手消毒或洗澡清潔，回到家中后也能夠采取洗手、消毒、衣物通風(fēng)晾曬等有效的防護(hù)措施.

b) 通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)級(jí)，確定不同工種工作人員的防護(hù)等級(jí). 醫(yī)療廢物收運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)人員和處置進(jìn)料人員屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)采取三級(jí)防護(hù)；處置效果的檢測(cè)、評(píng)價(jià)人員，處置設(shè)備檢測(cè)維修人員等屬于中等風(fēng)險(xiǎn)人群，采取二級(jí)防護(hù)；醫(yī)療廢物接收及暫時(shí)貯存人員和后勤保障及行政管理人員屬于低風(fēng)險(xiǎn)人群，采取一級(jí)防護(hù)即可.

c) 該處置中心要求并向工作人員發(fā)放了醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡、橡膠手套、防護(hù)靴等防護(hù)用品，但不同工種工作人員個(gè)人防護(hù)措施的合格率仍存在顯著性差異. 收運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)人員近距離接觸醫(yī)療廢物的可能性最大，對(duì)安全防護(hù)的認(rèn)知和重視程度最高；醫(yī)療廢物接收及暫時(shí)貯存人員、固化填埋人員和后勤保障及行政管理人員因工作中風(fēng)險(xiǎn)較低，容易忽視對(duì)個(gè)人的防范，防護(hù)合格率較低. 處置進(jìn)料人員作為與醫(yī)療廢物近距離接觸的高風(fēng)險(xiǎn)人群，此次調(diào)查中的防護(hù)合格率僅為13.6%，這極大可能與工人的認(rèn)知程度不夠、防范意識(shí)不足有關(guān).

d) 目前我國(guó)出臺(tái)的《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分:化學(xué)有害因素》中雖部分適用于固化填埋、清潔消毒及廢水檢測(cè)處理人員，但關(guān)于醫(yī)療廢物收運(yùn)、接收貯存、處置、效果評(píng)測(cè)、設(shè)備維修、安全監(jiān)管等相關(guān)工作人員的職業(yè)安全與健康標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步規(guī)范，因此未來(lái)需要制定更加詳盡具體的政策規(guī)范，各醫(yī)療廢物處置單位也要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物收運(yùn)及處置相關(guān)人員的管理和培訓(xùn)，增強(qiáng)從業(yè)人員的防范意識(shí)，降低職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn).

e) 該調(diào)查對(duì)象為浙江省某典型醫(yī)療廢物處置中的90名工作人員，樣本量相對(duì)較少，同時(shí)缺少對(duì)工作人員風(fēng)險(xiǎn)程度認(rèn)知情況的詳細(xì)調(diào)查，因此研究結(jié)果在一定程度上存在局限性.