晁田田，張大武，孫敬輝，王承龍＊＊

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 北京 100029；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091）

冠心病合并焦慮和（或）抑郁狀態(tài)又被稱作冠心病“雙心”異常。焦慮、抑郁不僅是冠心病發(fā)病的獨立危險因素，而且也嚴(yán)重影響冠心病患者的治療依從性、臨床預(yù)后及生活質(zhì)量[1-2]。冠心病群體中，合并亞臨床抑郁者明顯多于合并抑郁癥者（45.2%VS 12%）[3]。目前西醫(yī)治療冠心病“雙心”異常多為冠心病二級預(yù)防藥物聯(lián)合抗抑郁藥，但研究發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥的臨床獲益與患者的基線抑郁程度密切相關(guān)，在輕、中度抑郁患者中，這種益處可能很少或根本不存在，而對于重度抑郁癥患者，與安慰劑相比，抗抑郁藥療效顯著[4]，故在目前的醫(yī)學(xué)治療模式下，實現(xiàn)患者“雙心康復(fù)”仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。中藥基于其多靶點、網(wǎng)狀調(diào)控的作用特點能整體改善患者的精神、軀體狀態(tài)及疾病預(yù)后，恢復(fù)其社會功能[5-6]，是冠心病“雙心”異常綜合治療模式下不可或缺的一部分。冠心病的中醫(yī)辨證理論體系構(gòu)建已較成熟，然而近年來發(fā)病率明顯升高[7]的冠心病合并焦慮和（或）抑郁狀態(tài)的證侯證素分布尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計方法，通過系統(tǒng)梳理相關(guān)文獻(xiàn)以探討冠心病合并焦慮狀態(tài)（coronary heart disease with anxiety disorder，CHDAD）、冠心病合并抑郁狀態(tài)（coronary heart disease with depressive disorder，CHDDD）的證候、證素分布規(guī)律及差異，希望為臨床病證結(jié)合診治雙心疾病提供思路。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

資料來源：中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wan fang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）。檢索時間：建庫至2019年7 月31 日。檢索策略：采用高級檢索，檢索詞共分四組，第一組：冠心病、心絞痛、冠狀動脈疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心臟病、胸痹；第二組：焦慮、抑郁、郁?。坏谌M：證候、證型、證素、辨證、治療；第四組：中醫(yī)、中西醫(yī)、中醫(yī)藥。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1）有關(guān)CHDAD、CHDDD 中醫(yī)證候分布的流行病學(xué)調(diào)查研究或中醫(yī)辨證分型治療研究；2）有明確的西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）文獻(xiàn)中冠心病合并焦慮或抑郁狀態(tài)的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時包含胸痹、郁證的癥狀、體征；4）有明確的中醫(yī)證候分型，且每種證型有明確記載的病例數(shù)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

1）文中數(shù)據(jù)前后不一致，存在擅自修改數(shù)據(jù)嫌疑；2）使用相同病例資料的文獻(xiàn)僅錄入一篇；3）專家經(jīng)驗介紹、個案報道、綜述類文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

將檢索到的各庫文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote 軟件中，參照文獻(xiàn)標(biāo)題及第一作者進(jìn)行合庫查重，完成第一次篩選，通過閱讀題目和摘要，完成第二次篩選，通過閱讀全文，遵循文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行第三次篩選，最終獲取目標(biāo)文獻(xiàn)。

1.5 資料處理

1.5.1 證候名稱規(guī)范

按照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證侯部分》[8]、《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[9]對證候名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如：“肝氣郁結(jié)、火擾心神”規(guī)范為“氣郁化火”；對相似或同質(zhì)異名的證型進(jìn)行合并，如“痰氣郁結(jié)”、“氣滯痰郁”、“氣滯痰阻”統(tǒng)一為“氣滯痰阻”；無法進(jìn)行規(guī)范、合并的證候，按照原文獻(xiàn)中的證名列出；由兩個及以上證候組成的復(fù)合證候，拆分成單一證候，再進(jìn)行證候分布統(tǒng)計，如：“心腎陰虛熱毒、心血失養(yǎng)”拆分為“心腎陰虛、熱毒擾心、心血失養(yǎng)”。

1.5.2 證候要素提取

證素為最小的辨證單元，按照病位證素與病性證素的要求，對中醫(yī)證候進(jìn)行分解，如：“心脾兩虛”分解為病位證素“心、脾”，病性證素“氣虛、血虛”，對于無法直接拆分的證型應(yīng)結(jié)合疾病特點、臟腑功能、證候內(nèi)涵進(jìn)行分解，如：“膽郁痰擾”拆分為病位證素“膽、心”，病機(jī)證素“氣滯、痰”。

1.6 統(tǒng)計分析

以上數(shù)據(jù)檢索、篩選、提取工作均由兩位研究者獨立完成，完成后互相核對，存在分歧之處討論或請第三位研究者協(xié)商解決，反復(fù)修正數(shù)據(jù)庫，直至完全一致。以Excel 2010 統(tǒng)計所納入文獻(xiàn)的一般資料（文獻(xiàn)類型、總病例數(shù)）及文獻(xiàn)中各證型、證候要素的頻次和頻率。提取二者共有證型、證素，運用SPSS 25.0 軟件，選擇χ2檢驗分析各證候、證素在CHDAD和CHDDD的分布差異，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且在四格表中，χ2數(shù)值越大，表示該證候、證素在CHDAD 和CHDDD的組間分布差異越大[10]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

從CNKI、Wan fang Data、VIP、CBM 共計檢索到文獻(xiàn)934 篇，經(jīng)合庫查重后剩余669 篇，通過閱讀題目和摘要，剩余260 篇，通過閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)41篇。其中隨機(jī)對照臨床試驗（randomized controlled trials，RCT）30 篇，證候調(diào)研8 篇，臨床療效觀察2 篇，單病例自身前后對照試驗1 篇。涉及CHDAD 證候證素分布特征的文章15 篇，CHDDD 有30 篇。CHDAD總?cè)藬?shù)1166例，CHDDD總?cè)藬?shù)2191例。

2.2 證候分布特征

2.2.1 CHDAD證型分布特征

經(jīng)證型規(guī)范化處理后共提取證型24種，出現(xiàn)總頻數(shù)1285次，出現(xiàn)頻率≥2%的證型分布詳見表1。

2.2.2 CHDDD證型分布特征

經(jīng)證型規(guī)范化處理后，共提取證型41 種，出現(xiàn)總頻數(shù)2871次，出現(xiàn)頻率≥2%的證型分布詳見表2。

2.2.3 CHDAD與CHDDD主要證候分布差異

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 CHDAD證型頻數(shù)分布

共提取7個共有證候，其中肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、心腎陰虛證、氣滯痰阻證、肝郁氣滯證、氣虛血瘀證在二者的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），心血瘀阻證在二者分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；根據(jù)各證候在CHDAD、CHDDD 的分布頻率可知，CHDAD 肝郁脾虛證（χ2= 150.47，P＜0.001）、氣滯血瘀證（χ2= 100.52，P＜0.001）心腎陰虛證（χ2= 49.63，P＜0.001）、氣滯痰阻證（χ2= 38.29，P＜0.001）多于CHDDD，CHDDD 肝郁氣滯證（χ2=109.19，P＜0.001）、氣虛血瘀證（χ2=54.77，P＜0.001）多于CHDAD。注：χ2值越大，表明該中醫(yī)證候在CHDAD 和CHDDD 的組間分布差異越大。各共有證候在CHDAD 和CHDDD的優(yōu)勢分布情況詳見圖2。

2.3 證候要素分布特征

2.3.1 病位類證候要素分布特征

2.3.1.1 CHDAD病位證素分布特征

表2 CHDDD證型頻數(shù)分布

圖2 共有證候在CHDAD和CHDDD優(yōu)勢分布情況

表3 CHDAD病位證素頻數(shù)分布

出現(xiàn)頻率由高到低的病位是心（29.39%）、肝（24.20%）、脾（19.67%）、膽（15.25%）、腎（11.49%）。具體出現(xiàn)頻次及頻率見表3。

2.3.1.2 CHDDD病位證素分布特征

出現(xiàn)頻率由高到低的病位是肝（39.75%）、心（34.63%）、腎（17.32%）、脾（4.19%）、膽（3.48%）、半表半里（0.62%），具體出現(xiàn)頻次及頻率見表4。

表4 CHDDD病位證素頻數(shù)分布

圖3 共有病位證素在CHDAD和CHDDD優(yōu)勢分布情況

2.3.1.3 CHDAD與CHDDD主要病位證素分布差異

共提取5 個公共病位證素，心、肝、脾、膽、腎病位證素在二者的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），根據(jù)各病位證素在二者的分布頻率可知，CHDAD 脾（χ2=203.11，P＜0.001）、膽（χ2=145.01，P＜0.001）多于CHDDD，CHDDD 中肝（χ2= 69.30，P＜0.001）、腎（χ2=16.81，P＜0.001）、心（χ2=8.13，P＜0.005）分布多于CHDAD。注：χ2值越大，表明該病位證素在CHDAD和CHDDD 的組間分布差異越大。各共有病位證素在CHDAD和CHDDD的優(yōu)勢分布情況詳見圖3。

2.3.2 病性類證候要素分布規(guī)律

2.3.2.1 CHDAD病性證素分布特征

共提取病性類證候要素2276條，出現(xiàn)頻率≥2%的證素分布見表5。

2.3.2.2 CHDDD病性證素分布特征

共提取病性類證候要素4619條，出現(xiàn)頻率≥2%的證素分布見表6。

2.3.2.3 CHDAD與CHDDD主要病性證素分布差異

共提取6個公共病性證素，火（熱）、氣滯、陰虛、血瘀、痰、氣虛在二者分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），根據(jù)各病性證素在CHDAD、CHDDD 的分布頻率可知，CHDAD 火（熱）（χ2=284.36，P＜0.001）、氣滯（χ2= 241.13，P＜0.001）、陰虛（χ2= 11.78，P＜0.001）多于CHDDD，CHDDD中血瘀（χ2=122.65，P＜0.001）、痰（χ2=90.36，P＜0.001）、氣虛（χ2=48.62，P＜0.001）分布多于CHDAD。注：χ2值越大，表明該病性證素在CHDAD 和CHDDD 的組間分布差異越大。各病性證素在CHDAD和CHDDD優(yōu)勢分布情況詳見圖4。

表5 CHDAD病性證素頻數(shù)分布

表6 CHDDD病性證素頻數(shù)分布

圖4 各病性證素在CHDAD和CHDDD優(yōu)勢分布情況

3 討論

冠心病合并焦慮或抑郁狀態(tài)屬中醫(yī)“胸痹”、“郁證”范疇，胸痹的核心病機(jī)為“血瘀”[11]，“氣滯”則貫穿郁證發(fā)生發(fā)展的始終[12-13]，證候是揭示疾病過程中某一階段或某一類型病變本質(zhì)的病理概括，冠心病“雙心”異常因合并心理障礙類型的不同，其中醫(yī)證候及證素分布特征也同中有異。

本研究顯示，肝郁脾虛證在CHDAD 分布較多，肝郁氣滯證則在CHDAD 分布較少，二者在CHDDD 的分布又恰恰與CHDAD 相反，這表明與GADDD 肝氣郁滯相比，CHDAD 多兼有脾虛，這一分布差異與焦慮、抑郁狀態(tài)的疾病特點[14]密切相關(guān)，與抑郁狀態(tài)的心境低落、興趣缺乏、快感消失相比，焦慮障礙主要表現(xiàn)為缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安，過度的擔(dān)心、思慮是其常見癥狀，《素問·陰陽應(yīng)像大論》曰：脾在志為思，思傷脾?！庇谟热苏J(rèn)為“脾主思”中的情緒心理學(xué)內(nèi)涵，解釋為“思慮、憂思、焦慮”之意，更加全面，也更能顯示“思”的情緒心理學(xué)本質(zhì)[15]。思慮過度，將耗傷脾氣，脾虛則肝木更加克伐脾土，而致脾愈虛，故肝郁脾虛在CHDAD分布較多?！端貑枴づe痛論》言：“思則氣結(jié)……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！盋HDAD 病人憂思、思慮過度，氣機(jī)郁滯，故氣滯病性證素在CHDAD 患者中亦分布較多。氣虛證素在CHDDD的分布比在CHDADD分布更加顯著，亦與抑郁障礙心情低落、興趣索然、精力減退、精神運動性遲滯、食欲及性欲減退之臨床表現(xiàn)相契合。

肝、腎病位證素在CHDDD 的分布比在CHDAD 分布多，且氣虛病性證素在CHDDD 的分布比在CHDAD多，回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，腎病位證素的具體表現(xiàn)形式主要為腎氣虛（58.4%）、腎陰虛（24.7%）、腎陽虛（8.0%），因此初步認(rèn)為腎氣虛在CHDDD 分布多于CHDAD。《景岳全書·中興論》言：“氣為陽，陽主神也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！蹦I氣虛在抑郁癥的發(fā)病作用越來越受到人們重視，如在抑郁癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案中，腎虛肝郁位于其證候類型分布的第1 位[13]?！毒霸廊珪髦忆洝罚骸懊T為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！蹦I為生機(jī)之本，腎氣的推動作用減退，就會出現(xiàn)臟腑及情志功能活動減退，故腎氣虛是CHDDD 發(fā)病的內(nèi)在機(jī)制。痰、瘀病性證素在CHDDD 的分布也比在CHDAD 多，抑郁障礙嚴(yán)重時可伴有自殺傾向，一般認(rèn)為抑郁障礙比焦慮障礙病情更重，病程更長，葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》言：其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血?！碧蹬c瘀相比，又為血中之氣，故痰、瘀病性證素在CHDAD、CHDDD 的分布差別，考慮與疾病病程長短、病情嚴(yán)重程度相關(guān)。痰須辨寒熱陰陽，回顧資料發(fā)現(xiàn)，CHDDD 痰病性證素主要表現(xiàn)為痰濕，且痰瘀互結(jié)占據(jù)痰證素表現(xiàn)形式的63.8%，這正與“怪病多由痰作祟、頑疾必兼痰與瘀”的傳統(tǒng)中醫(yī)理論相對應(yīng)。本研究表明，膽病位證素及火（熱）病性證素在CHDAD 的分布比在CHDDD 的分布多，與抑郁障礙常表現(xiàn)為情緒低落、精力減退等“陰性癥狀”相比，焦慮障礙常具有煩躁、易激惹、焦慮、運動性不安等“陽性癥狀”，故火（熱）病性證素在CHDAD中分布較多，其主要表現(xiàn)形式為肝氣郁而化火（64.55%）、膽經(jīng)郁熱（32.8%）。王琦教授[16]根據(jù)焦慮癥的發(fā)病規(guī)律和特點提出“肝膽郁熱、心神不安”的核心病機(jī)，并以“清利肝膽、安神定志”為治法，自創(chuàng)疏肝安神湯，臨床療效頗佳。膽病位證素在CHDDD 主要表現(xiàn)為心膽氣虛（71.08%），《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉”、“膽者，中正之官，決斷出焉?！毙牡娜挝锕δ芘c膽的決斷功能互為基礎(chǔ)、相互影響，心膽氣虛時，患者常表現(xiàn)為胸悶氣短、心悸不寧、憂愁寡斷、善驚易恐、惡聞聲響、夜寐不安，中藥應(yīng)以益氣鎮(zhèn)驚、寧心安神為主要治法，方可選安神定志丸加減。

雖然二者中醫(yī)病機(jī)具有一定區(qū)別，但氣滯血瘀仍然是冠心病合并焦慮或抑郁狀態(tài)的核心病機(jī)，臨床上應(yīng)以解郁活血為治療大法，根據(jù)患者脾虛、氣虛、痰、瘀等兼加因素的偏重，健脾、益氣、化痰之品各隨證加減，形神同治以使“形與神俱，盡終其天年，度百歲乃去”（《素問·上古天真論》）。

中醫(yī)治療心身疾病有著深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，但如何才能最大程度地提高診療效果、惠及更多患者，解決這一問題的關(guān)鍵便是中醫(yī)證候證素的標(biāo)準(zhǔn)化研究，在大數(shù)據(jù)時代，運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計分析方法分析證候證素更是中醫(yī)證候證素標(biāo)準(zhǔn)化研究的必由之路。