沈鳳麟，王金環(huán)，陳文婷，孫 鳳，孫偉正

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 哈爾濱 150040）

現(xiàn)今所在地域環(huán)境不同，個(gè)人生活方式改變，使當(dāng)前諸多疾病呈現(xiàn)出錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)，因而確立符合患病規(guī)律的診斷思維與治法方案是臨床治療的關(guān)鍵。自古有云“兵馬未動(dòng)，糧草先行”，而臨床思維則在中醫(yī)辨證論治體系中扮演了先行的角色。中醫(yī)血液病已不單單局限于內(nèi)科血證的范疇，因此，面對(duì)諸如再生障礙性貧血、原發(fā)免疫性血小板減少癥、急性白血病等疑難復(fù)雜重癥，血液病中醫(yī)臨床思維與辨治思路的建立顯得尤為重要。

“異法方宜”是《內(nèi)經(jīng)》以人為本、客觀把握疾病之病因病機(jī)的核心理論之一，亦是遵循“天人相應(yīng)”治法觀的重要體現(xiàn)，中醫(yī)診治優(yōu)勢(shì)在于審證求因、三因制宜。我國(guó)地域幅員遼闊，氣候特點(diǎn)、人民起居飲食不盡相同，以地域發(fā)病特征為基礎(chǔ)的血液病中醫(yī)診療鮮有研究。龍江地處東北，其血液病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)寒區(qū)致病特征，因此，基于寒區(qū)發(fā)病特點(diǎn)的診療具有重要意義。以前輩高仲山、華廷芳先生，今之孫偉正教授為代表的龍江名家，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)前后積累甲子有余，診療思路不僅在臨床中有效驗(yàn)證，亦在血液病微觀機(jī)制研究中得以體現(xiàn)。其中以寒區(qū)“精髓互化”理論所形成的代表性驗(yàn)方中藥制劑“補(bǔ)髓生血顆?！?，在多年再生障礙性貧血臨床診療中療效顯著，同時(shí)實(shí)驗(yàn)證明可改善再障患者以整合素介導(dǎo)的造血粘附因素異常，其為中醫(yī)思維經(jīng)驗(yàn)向中醫(yī)藥現(xiàn)代化的成果轉(zhuǎn)化奠定了發(fā)展基礎(chǔ)。

本文結(jié)合龍江地域寒區(qū)發(fā)病特點(diǎn)，主以龍江醫(yī)家首辨其虛實(shí)為本，次定其臟腑偏盛偏衰，形成了“實(shí)者以決、結(jié)者以散、虛者宜補(bǔ)、勞者宜溫”的血液病中醫(yī)辨治思維，為寒區(qū)血液系統(tǒng)相關(guān)疾病的中醫(yī)診治提供了借鑒方向。

1 龍江地域特征與寒區(qū)發(fā)病特點(diǎn)

圖1 龍江地域四季平均持續(xù)天數(shù)

圖2 龍江地域季節(jié)更替起始月

圖3 龍江地域夏季有無(wú)的臺(tái)站統(tǒng)計(jì)

以黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)東北部、吉林部分地區(qū)組成的龍江地域，為寒溫帶與溫帶大陸性季風(fēng)氣候。自古即氣溫高寒，從金元至明清時(shí)期，地方志可見“厚毛為衣”、“七月則衣棉”、“唯盛暑如中華內(nèi)地”等描述，甚則有今牡丹江一帶“八月雪其常也”的記載[1]。如今受全球溫室效應(yīng)影響，龍江地域氣候趨于溫暖，但與我國(guó)大部相比仍較寒冷。據(jù)近50年龍江區(qū)域氣象研究顯示[2]，黑龍江全年冬季平均長(zhǎng)達(dá)214天，-30℃氣溫較為常見。另外，31.82%地區(qū)無(wú)氣象標(biāo)準(zhǔn)夏季，總體呈入春晚、入冬早、冬長(zhǎng)夏短的季節(jié)特征（見圖1-3）。這均為因寒致病的病因病機(jī)提供了發(fā)生條件。

“北方者，天地所閉藏之域也”，如《素問》所闡述之寒病特點(diǎn)，北疆高地，風(fēng)寒冰冽，冬長(zhǎng)夏短，則易生滿病。久寒傷陽(yáng)，機(jī)體調(diào)動(dòng)精微以抵御嚴(yán)寒，則氣血耗傷加劇，故易脾腎虧虛。另室內(nèi)因供暖則溫度較高，人為溫差可使機(jī)體衛(wèi)氣循行失常而致病，或經(jīng)脈流注阻遏，甚則因腎封藏失司而病于骨髓，“血之源頭在于腎”，髓血互化失調(diào)[3]，進(jìn)而發(fā)為血液諸疾。“龍江醫(yī)派”學(xué)術(shù)帶頭人姜德友教授曾總結(jié)“外因寒燥，內(nèi)傷痰熱，氣血不暢”為本地域的基礎(chǔ)病機(jī)[4]。血液病依據(jù)臨床表現(xiàn)，多與中醫(yī)之“虛勞”、“癥積”、“血虛”、“血證”、“血枯”等相參，而龍江地域患者血液病兼有寒區(qū)發(fā)病特點(diǎn)。

2 因?qū)嵵虏?/h2>

2.1 實(shí)者以決之

北方寒季日久，一年中近半有余。寒性凝滯，陽(yáng)氣不充則多致血行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致病理產(chǎn)物瘀血的產(chǎn)生。徐靈胎曰：“血實(shí)者必凝聚，多痛且堅(jiān)?！贝酥兄獙?shí)，即瘀血也。誠(chéng)然，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有述：“血實(shí)者宜決之”，又張介賓所言：“決，謂泄去其血，如決水之義”，決之，乃可泄去其凝澀之血，而使脈絡(luò)疏通，血行則暢?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》則有：“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不行，決之乃行”，清代醫(yī)家王清任對(duì)此多有繼承，提出“逐瘀活血”之法，故“實(shí)者以決”多被龍江醫(yī)家所采用。在血液病臨床實(shí)踐中，因?qū)嵵虏≈T如原發(fā)性血小板增多癥（Essential thrombocytosis, ET），中醫(yī)謂之“髓毒血實(shí)病”，多好發(fā)血栓而致心腦血管意外；又如中醫(yī)之“髓毒血積病”[5]，即真性紅細(xì)胞增多癥（Polycythemia vera,PV）等，其基本病理改變均為瘀血內(nèi)阻，診療思路以活血化瘀為治則貫穿病程始終，疏導(dǎo)瘀阻，和其脈絡(luò)，可使血?dú)饬鲿?。而骨髓纖維化（Myelofibrosis，MF）表現(xiàn)有骨髓成纖維細(xì)胞異常激活而過(guò)度增生與骨質(zhì)硬化[6]，脾大及骨髓干抽，并常伴有乏力、盜汗等全身癥狀，本病實(shí)證期，則應(yīng)用活血化瘀祛邪法為宜。臨證時(shí)，血液病如見腹內(nèi)瘀血結(jié)塊，內(nèi)臟瘀血刺痛，以瘀血引起肝、脾、淋巴結(jié)腫大或皮膚瘀斑，亦可用以“血實(shí)者，宜決之”來(lái)作為遣方用藥依據(jù)。

2.2 結(jié)者以散之

久居寒地，人多飲酒并食肥甘以增御寒之效，過(guò)剩則厚膩膏脂運(yùn)化壅滯，由乃體虛勞倦，運(yùn)化無(wú)力者易于結(jié)，血液病可表現(xiàn)為“癥積”、“結(jié)聚”之象，正如《普濟(jì)方》所言：“虛勞之人陰陽(yáng)虛損，血?dú)鉂瓬?，不能宣通……故成積聚之病也”?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“中滿者，瀉之于內(nèi)”，此即散結(jié)攻逐，龍江醫(yī)家常用“結(jié)者以散”為法治療血液病結(jié)者。其中《金匱要略》之大黃?蟲丸常為所用，“五勞虛級(jí)羸瘦，腹?jié)M不能飲食……兩目黯黑”，其旨在緩攻，緩中補(bǔ)虛，去干血而達(dá)正旺之效[7]。今之臨床，慢性粒細(xì)胞白血病（Chronic myelocytic leukemia，CML）多表現(xiàn)為患者機(jī)體正氣不足為本，復(fù)與氣滯、血瘀、痰濁、食傷及邪毒等多因素相互搏結(jié)而發(fā)病，故散結(jié)除癥，活血消瘀。然《素問·六元正紀(jì)大論》有述：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死”，以此提示了臨證中權(quán)衡正邪盛衰的重要性，因此針對(duì)病結(jié)者，可遵循“瀉之于內(nèi)”與“衰其大半而止”并用的原則進(jìn)行治療，攻積的同時(shí)兼顧護(hù)其正氣，并時(shí)刻注意養(yǎng)正。

3 因虛致病

3.1 虛者宜補(bǔ)之

虧精者之虛，多宜補(bǔ)之。如《張氏醫(yī)通》“氣不耗，歸精于腎而為精”，“精不泄，歸精于肝而化清血”論述了精、肝、血互化及乙癸同源的聯(lián)系。腎藏精生髓，肝藏血，脾統(tǒng)血，血液病有自虛而得者，其病位多為腎、脾、肝。另又本類病程較長(zhǎng)，所謂久病必虛，雖前期有外感、火熱等因素，病程日久后則必有虛，因此龍江醫(yī)家治血多用以補(bǔ)虛之法。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“因其衰而彰之?！闭谜撸囱a(bǔ)之益之。然則，腎、脾、肝三臟之虛者，在血液病治療中，補(bǔ)之著重在腎，次為脾，再則肝。因若失于先天之精，單以補(bǔ)益土器，終不能免于流失精氣。臨床上，再生障礙性貧血（Aplastic anemia，AA）本質(zhì)即腎虛髓枯，從而致使氣血陰陽(yáng)不足[8]。此外，各種貧血以及惡性血液病末期可見精氣虧耗，當(dāng)補(bǔ)益為首，主以健脾與補(bǔ)腎填精，先天及后天之本得以固護(hù)可有生血之望?！独硖撛b》闡述治虛之道為五臟中肺、脾、腎三本，其三者“肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根”，此補(bǔ)虛之本始的臨床思維對(duì)血液病診治具有重要影響。張景岳則詳細(xì)對(duì)補(bǔ)虛之法進(jìn)行了藥材分類，為血液病補(bǔ)虛之法提供了用藥參考：氣虛者用之參、芪以補(bǔ)其上；精虛者則熟地、枸杞以補(bǔ)其下；桂、附、干姜為陽(yáng)虛所用并宜緩之；陰虛用以麥冬、地、芍之屬，以補(bǔ)而兼清。

3.2 勞者宜溫之

乏土者之虛，多宜溫之?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》有：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”，《素問·玉機(jī)真臟論》云：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也。”又言：“脾臟者常著胃土之精也，土者生萬(wàn)物而法天地?！逼⑼良冉?，水谷精微營(yíng)運(yùn)全身四肢百骸，從而全氣血陰陽(yáng)之缺，諸癥皆退。先師仲景開創(chuàng)了虛勞從溫補(bǔ)治法之先河。一所謂溫者，如《金匱要略》中有述：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”，以小建中湯論治虛勞之陰陽(yáng)俱虛之病證，方中非獨(dú)以寒、熱論治，而是著重在中焦脾土的構(gòu)建[9]。今之骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）、小兒過(guò)敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）等患者臨床常表現(xiàn)出易于疲乏，勞則加重等現(xiàn)象，龍江醫(yī)家多以建中而補(bǔ)益后天之本，對(duì)于伴見虛勞腰痛者，多用八味腎氣丸，以取仲師非大補(bǔ)腎陽(yáng)，而采用溫煦之意。另龍江諸家善用以六位地黃丸制得之左歸丸，以達(dá)“陽(yáng)中求陰”之效。臨床在治療慢性虛弱性血液病所致氣虛發(fā)熱不退中，常以補(bǔ)中益氣湯為主方，具有良好的臨床療效。可見，溫補(bǔ)一法在血液病的治療中占據(jù)著舉足輕重的地位，另又注重機(jī)體腎陰陽(yáng)之平衡，此間種種，各中真意，頗為值得借鑒。

4 龍江名家臨床思辨舉隅

4.1 紫癜病

即西醫(yī)之原發(fā)免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenia，ITP），是以血小板過(guò)度破壞與生成不足為特點(diǎn)的獲得性免疫性疾病，患者外周血中血小板自身抗體引發(fā)的免疫破壞為其主要發(fā)病機(jī)制，臨床可見多處皮膚黏膜出血，而引起紫癜表現(xiàn)，血小板顯著下降時(shí)可提高臟器出血傾向。龍江名醫(yī)先賢華廷芳先生認(rèn)為，紫癜病之病因有外感六淫與內(nèi)傷七情，較之以內(nèi)熱熾盛者為眾，紫癜乃血液被火熬煎，血不循經(jīng)，滲出于皮膚所致。華師依據(jù)病因兼癥不同，新舊虛實(shí)證別，主以清熱解毒、止血化瘀為治法。對(duì)于虛弱虧損者，先生有述：“必用溫補(bǔ)之品，免成骨蒸勞瘵等病，乃虛者補(bǔ)之也”。周身出血點(diǎn)為重者，其臨床常用：當(dāng)歸、川芎、川牛膝、桃仁、紅花、瓜絡(luò)、竹茹、生地黃、白芍等藥，肝膽熱加龍膽草、梔子；脾經(jīng)熱加生石膏、石斛；肺經(jīng)熱加川貝母；腎經(jīng)熱加知母、黃柏、元參。華師善用桃紅四物湯以活血行瘀，川牛膝引藥下行，瓜絡(luò)、竹茹通行經(jīng)絡(luò)，各隨其經(jīng)之熱，而用藥清之，以治其原，則舊者沒，而新者亦不出矣[10-11]。其“調(diào)其陰陽(yáng)，以平為期，陰陽(yáng)平調(diào)，血小板自能上升?！钡挠^點(diǎn)尤為啟發(fā)后學(xué)。

4.2 慢性髓勞病

西醫(yī)病名為慢性再生障礙性貧血（Chronic aplastic anemia,CAA），其是以造血干細(xì)胞增殖活性降低，以貧血、出血、感染為臨床表現(xiàn)，以全血細(xì)胞減少為特征的骨髓造血功能衰竭綜合征。慢性再障遷延不愈可轉(zhuǎn)化為急性再障，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)孫偉正教授提出本病病位主要在腎，病機(jī)為腎精虧虛。腎藏精，主骨生髓，精血同源，故以腎為本。主以補(bǔ)腎生血之治法，輔以清熱解毒、活血化瘀[12]。孫教授主以病、證同辨，強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”[13]，臨證時(shí)用藥?kù)`活化裁。自擬補(bǔ)髓生血方為基本方并加減運(yùn)用，腎陰虛型常加石斛、玉竹為常用藥對(duì)；腎陽(yáng)虛型則加淫羊藿、雞血藤、鎖陽(yáng)、杜仲等；精虧血少者使用鹿角膠、龜板膠、鱉甲等血肉有情之品；出血為甚者，加棕櫚炭、二薊、白茅根等以止血；虛熱者則加牡丹皮、地骨皮、銀柴胡等予以清退虛熱。孫教授尤以結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究，酌加豬苓、白花蛇舌草、土茯苓等清熱解毒[14]，并減輕骨髓造血抑制，以促生血，此法獨(dú)樹一幟，為點(diǎn)睛之筆。

4.3 急性血證、熱勞諸疾

臨床中血液病所致高熱常為急性發(fā)作期表現(xiàn)，與中醫(yī)血證、熱勞、溫毒等急癥近似，并常伴有重癥感染及各部位出血。此類高熱，因其病位深，病情重，進(jìn)展快，非一般清熱涼血、祛邪解毒之藥所勝任，療效不甚而預(yù)后不良。黑龍江省“四大名醫(yī)”之首，龍江學(xué)術(shù)流派奠基人高仲山先生論治此病多結(jié)合溫病“衛(wèi)氣營(yíng)血”與“三焦”理論，尤以善治各種熱病急癥聞名于世?！皽囟景l(fā)疹”、“溫毒發(fā)斑”可見于白血病、紫癜風(fēng)等血液病急性病程中，先生所述溫毒的病機(jī)乃“體內(nèi)陰津不足，復(fù)感熱毒疫戾而發(fā)”。溫毒發(fā)斑，乃溫毒不解毒邪入里所致，此時(shí)病機(jī)為陰津虧少，熱毒迫急灼絡(luò)。先生認(rèn)為溫毒發(fā)斑，首重清涼解毒。發(fā)斑色鮮紅者，主用犀角地黃湯；斑色發(fā)紫者，則白虎湯加人參；斑色黑暗者，乃熱毒極盛的表現(xiàn)，主以三黃石膏湯。瘟毒發(fā)疹，先生尤為善用消斑青黛飲，佐以貫眾、牡丹皮、赤芍等以加強(qiáng)其解毒化斑之力，并適時(shí)配以安宮牛黃丸，或增液湯。方中常用青黛、犀角、黃連、梔子、人參、生地黃、牡丹皮、麥冬、知母、柴胡、荊芥、赤芍、貫眾、元參、生甘草、生石膏、鮮姜等，而若患者大便秘結(jié)不下則去參及升發(fā)之柴胡、荊芥，而加入大黃瀉熱。先生治療此類熱病急癥時(shí)，常關(guān)注患者機(jī)體陰津盛衰。若熱張津虧，正不敵邪，應(yīng)先予以解毒救陰，再清瘟透毒，主用青黛，其性咸寒，“寒則清熱，咸則入血”為其要義，其清熱解毒，涼血消腫散瘀之效甚佳；而犀角地黃湯用之主治瘀熱伴陰津虧耗之證，滋陰清熱、涼血解毒、散瘀透邪，共湊救逆轉(zhuǎn)危之功[15]。

4.4 驗(yàn)案擷菁

①華師辨治ITP 一例：崔某，女，44 歲。1975 年5月26 日初診。主因“齒齦出血7 個(gè)月”就診?；颊甙Y見全身瘀血紫斑，頭痛乏力，腰痛，自覺惡熱伴四肢熱，自汗，久立則下肢浮腫，大便干燥，舌苔焦干，脈沉滑。血象檢查示：血小板：4 萬(wàn)/立方毫米（今PLT 40×109/L），束臂試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。診斷為“血小板減少性紫斑癥”。處方：當(dāng)歸25 g，白芍25 g，生地黃25 g，川芎15 g，人參15 g，黃芪15 g，大黃5 g，地骨皮15 g，青蒿15 g，鱉甲15 g，知母25 g，天花粉25 g。10 劑服畢，諸癥皆效，惟著熱頭眩，勞累則腰痛，遂繼以原方加菟絲子15 g，天冬10 g，川斷15 g，桑寄生15 g。20 劑服后，復(fù)查血象：紅細(xì)胞495 萬(wàn)/立方毫米（今RBC 4.95×1012/L），白細(xì)胞6500/立方毫米（今WBC 6.50×109/L），血色素15 克/分升（今HGB 150 g·L-1），血小板10 萬(wàn)/立方毫米（今PLT 100×109/L），束臂試驗(yàn)陰性，予返鄉(xiāng)休養(yǎng)。

按：此例患者癥見遍身紫斑，如《醫(yī)學(xué)津梁》有述：“斑屬少陽(yáng)三焦相火，有色痕而無(wú)頭粒者，紅如錦紋”。寒區(qū)氣候多變，“非其時(shí)而有其氣”多有發(fā)生，三焦相火易受擾動(dòng)而失其本位，動(dòng)血為斑。該患紫斑達(dá)7 月之久，腰痛無(wú)力，久立下肢浮腫，自汗頭眩，已有虛象。齒齦出血，惡熱伴四肢熱，大便干，乃虛熱為患。故以當(dāng)歸、白芍、生地黃、川芎、人參、黃芪之圣愈湯化裁；大黃去熱、行瘀血，地骨皮、青蒿、鱉甲清熱除蒸，虛熱所致之證得除，終以調(diào)補(bǔ)肝腎補(bǔ)陽(yáng)固本。血小板減少亦有升麻、柴胡之用，此例不用升補(bǔ)之藥，而血小板自然上升。然若只用升提補(bǔ)益之藥，斑點(diǎn)不消，齒衄不止，則血小板非但不升，而反下降，故主以活血補(bǔ)虛，調(diào)其陰陽(yáng)，使之和平，而自愈矣。

②孫師辨治CAA一例：馮某，男，13歲，齊齊哈爾市人。2018年9月3日初診。主因“乏力1年，近期加重”來(lái)診?；颊咴?017 年6 月外院就診并診為“再生障礙性貧血”，采取環(huán)孢素、司坦唑醇等西藥治療，效果一般。近期無(wú)明顯誘因而癥狀加重，家屬因患兒年齡較小，單純西醫(yī)療法副作用大，故尋求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)診治。現(xiàn)癥見：鼻衄不止，乏力，唇齒爪甲略有色淡，畏寒明顯。二便尚可，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈浮滑。血常規(guī)：RBC 2.95 × 1012/L，WBC 4.30 × 109/L，HGB 92 g·L-1，PLT 60×109/L。骨穿：骨髓增生活躍度減低，粒系、紅系、巨核系減少。骨髓活檢：取材部位造血組織比例20%，脂肪80%。西醫(yī)診斷：慢性再障，中醫(yī)診斷：慢性髓勞病-陽(yáng)虛型。處方：熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，巴戟天10 g，龍眼肉10 g，黃芪30 g，生甘草10 g，豬苓15 g，雞血藤20 g，茜草10 g，桑葚10 g，21 劑水煎服，繼以口服環(huán)孢素350 mg/日。2018 年10 月8 日二診：患兒自述偶有口干，血常規(guī)：RBC 3.44×1012/L，WBC 4.32×109/L，HGB 107 g·L-1，PLT 71×109/L。原方加石斛10 g，玉竹10 g，20 劑。2019 年1 月21日三診：患兒惡熱，手足心熱，盜汗，舌淡苔薄白，脈滑。血常規(guī)：RBC 3.91 × 1012/L，WBC 4.15 × 109/L，HGB 125 g·L-1，PLT 82 × 109/L。原方去巴戟，加牡丹皮、澤瀉，浮小麥，糯稻根各10g。2019 年4 月5 日再診：余無(wú)不適，血常規(guī)：RBC 4.34 × 1012/L，WBC 5.31 × 109/L，HGB 134 g·L-1，PLT 90 × 109/L。原方加炒白術(shù)、砂仁各10 g，15劑。隨訪患兒病情穩(wěn)定。

按：該患兒前后系統(tǒng)診治半年有余，外周血象提升循序漸進(jìn)，清晰可見。全血細(xì)胞減少、病程遷延是慢性再障發(fā)病特點(diǎn)之一，診療頗難?！稄埵厢t(yī)通》所述“人之虛，非氣即血”，故調(diào)理氣血為再障補(bǔ)虛之要義。然血雖陰類，運(yùn)之者其陽(yáng)，氣行血行，當(dāng)以溫補(bǔ)之法，“血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾”，腎脾充健則氣血生。因此，本案孫師主以六味地黃湯化裁，另加巴戟天、桑葚、龍眼、黃芪以加強(qiáng)補(bǔ)腎益氣功效，否則必致盜汗骨蒸，無(wú)力虛勞之癥作；此外酌添豬苓，則取減輕骨髓抑制之現(xiàn)代藥理效用；浮小麥、糯稻根為清熱斂汗經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，復(fù)診隨證靈活加減，并注意固護(hù)患兒后天脾胃之本，收效甚佳。

5 小結(jié)與討論

冬季持續(xù)之久，四季更替之快，平均溫度之低，冬夏分布差異之大，故“寒”為龍江地域之主氣。《素問·八正神明論篇》有述：“天溫日月，則人血淖液而衛(wèi)氣浮……天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉”，寒凝血脈，必然阻遏血液的運(yùn)行，積滯以生，同時(shí)傷及陽(yáng)氣[16]，使溫熙作用減弱，寒飲痰凝漸成而為癥瘕。寒區(qū)致病雖主以寒邪為特點(diǎn)，但不僅僅偏傷于寒，另伴隨有兼夾之邪：①夾燥：北方者，燥邪非秋時(shí)獨(dú)有也。寒盛則水汽凝結(jié)，又室內(nèi)取暖而干燥亦甚，故寒多夾燥。然肺為嬌臟，燥火刑金，金水相生不利，而病于肺、腎[17]。另脾喜燥惡濕，但過(guò)猶不及，加之胃喜潤(rùn)惡燥，遂可傷及胃陰，此皆為燥邪兼夾之患；②夾風(fēng)：風(fēng)善行數(shù)變而不拘四時(shí)，風(fēng)寒是外感最為常見病因之一，久之不祛亦可傳變?yōu)閮?nèi)傷。風(fēng)性開泄，傷在表之衛(wèi)氣，腠理開闔失調(diào)，更易引邪于內(nèi)，走竄肌表脈絡(luò)；③內(nèi)困于熱：冬三月，機(jī)體陽(yáng)氣內(nèi)守，再加飲食主以酒肉膏脂御寒，運(yùn)化無(wú)力者最易化熱，表現(xiàn)以實(shí)熱證候，甚則熱邪深入血分，熱盛動(dòng)血，迫血妄行。另外，寒凝血瘀而熱亦可致瘀，內(nèi)熱則煎熬津液，易致血液粘滯而成瘀血，進(jìn)而損傷血絡(luò)引起出血。

可見，主寒或燥、或風(fēng)、抑或熱困兼夾是寒區(qū)血液系統(tǒng)諸疾因?qū)嵰蛱撝虏〉牟∫蚧A(chǔ)，多樣的病因特點(diǎn)使得其臨床辨治槃根錯(cuò)節(jié)。血液病患者以正虛于內(nèi)為基本特征，營(yíng)血灌注以濡養(yǎng)周身，而血液病患者多精虧血少，因此更加賴以衛(wèi)氣的固護(hù)?；疾≈醭］^為隱匿，往往外在病相未見，實(shí)則其早已陰陽(yáng)失衡而正已虛。地域寒邪夾風(fēng)夾燥易擾衛(wèi)氣，而一旦衛(wèi)氣失司則血液病患者首當(dāng)其沖。故首診多見因風(fēng)寒外感等誘因而起病者，血象即已下降顯著。如慢性再障患者因外感風(fēng)寒，衛(wèi)氣不固，穩(wěn)定基線的外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等均不同程度減低，血小板減少癥亦是如此；過(guò)敏性紫癜高發(fā)于小兒，起病迅速且雙下肢皮膚紫紅斑點(diǎn)，甚則融合成片，多具有夾風(fēng)特征，此類患兒常因感受寒涼與表證共見；缺鐵性貧血除面色萎黃、爪甲色淡外，皮膚干燥、脫發(fā)、指甲脆性增加等臨床表現(xiàn)則呈夾燥特征；另外，陰虛內(nèi)困于熱則多表現(xiàn)在白血病病程中，可見口舌生瘡，咽喉疼痛，手足心熱，鼻衄、齒衄等癥狀。以上則提示主病中兼夾次癥治療的重要性。

“地勢(shì)使然也”不僅是《素問·異法方宜論》中“治各不同而皆愈”的答案，又是同病異治的內(nèi)涵之一。因此，促進(jìn)血液病中醫(yī)診療效果的提升，要求我們需更加注重三因制宜的個(gè)體化方案，以期“各得其所宜”?；诤畢^(qū)主以寒邪，兼夾風(fēng)、燥、內(nèi)熱的發(fā)病特點(diǎn)為背景的病因?qū)W診斷思路，無(wú)疑將對(duì)以龍江地域?yàn)榇淼膹V大寒區(qū)中醫(yī)血液病診療提供認(rèn)知基礎(chǔ)。實(shí)則決、結(jié)則散、虛則補(bǔ)、勞則溫的寒區(qū)中醫(yī)血液病辨治思維及其重點(diǎn)病種的臨床實(shí)踐，是龍江醫(yī)家?guī)资昱R床思考與求索的精髓所在。結(jié)合地域特征的細(xì)化研究，豐富了血液病的診治手段，充分發(fā)揮了國(guó)家中醫(yī)藥管理局區(qū)域診療中心的研究?jī)?yōu)勢(shì)作用，亦為推動(dòng)其他基于區(qū)域特點(diǎn)的疾病中醫(yī)診療，特色經(jīng)驗(yàn)挖掘與中醫(yī)藥現(xiàn)代化傳承提供參考與借鑒。