馬斌 封凱旋 凌杰兵 茍鑫 黃曉麗 封啟明

(1.上海市第六人民醫(yī)院金山分院中心ICU,上海 201599；2.上海市第六人民醫(yī)院急診科,上海 201599)

急性心肌梗死具有起病急、發(fā)展快、致死率高等特點，目前臨床上通常采用冠狀動脈介入術(shù)、溶栓等方式進行治療，其治療效果顯著。血栓彈力圖是指在某種程度上量化患者的凝血狀態(tài)，在抗血小板藥物治療和輸血等方面中發(fā)揮了重要作用[1]。使用血栓彈力圖監(jiān)測能夠較好的反映出抗血小板抑制率和缺血性腦血管事件。研究[2-3]表明，ACS患者TEG與血小板參數(shù)之間存在相關(guān)性，二者聯(lián)合監(jiān)測對PCI術(shù)后抗血小板治療具有一定的指導(dǎo)作用。本文主要探討血栓彈力圖在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療術(shù)后抗血小板治療的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年4月至2019年4月我院收治的100例急性ST段抬高型心肌梗死患者隨機分為A組和B組各50例，A組中男31例，女19例；年齡45～69歲，平均(55.5±2.1)歲，B組中男32例，女18例，年齡44～78歲，平均(58.1±2.2)歲。納入患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且近期未服用其它藥物和其他方法進行治療。已排除非急性ST段抬高型心肌梗死者；既往心肌梗死史或PCI史者；嚴重器官損傷者；嚴重心肺功能不全者；精神病者；腎功能損害、血液透析者；凝血功能障礙，近期服用抗凝藥物者；對抗血小板藥物過敏者。藥物來源：替格瑞洛(AstraZeneca AB有限公司；國藥準(zhǔn)字：J20130020)，規(guī)格：90 mg×14片。氯呲格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20120035)，規(guī)格：75mg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2方法 所有患者均進行介入術(shù)治療，A組患者阿司匹林和氯呲格雷進行抗血小板治療，根據(jù)患者的實際情況進行調(diào)整藥物劑量，不進行TEC檢測；B組患者在A組患者的基礎(chǔ)上給予TEC血凝狀況監(jiān)測，并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整藥物的使用劑量。取兩組患者清晨靜脈血，置一次性的抗凝管中保存，使用3000 r/min轉(zhuǎn)速離心機離心10 min，分離血液上清，-80℃保存。使用日本sysmex CS-5100全自動凝血分析儀對活化的部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、血漿凝血酶原時間(PT)、血漿纖維蛋白原(FIb)、D-二聚體

(DD)水平進行檢測。使用GFMS血栓彈力圖儀對R(反應(yīng)時間)、K(凝固時間)、MA(血栓最大幅度)、Angle(凝固角)值進行檢測。采用TEC及相關(guān)配套試劑對血小板抑制率進行檢測，術(shù)后1周采用枸櫞酸鈉采集患者空腹靜脈血2.7 mL，采用肝素鈉抗凝管取3.0 mL，完成血小板抑制率要在3 h內(nèi)完成，采用枸櫞酸化高嶺土對全血測試、激活樣品、花生四烯酸登記或測試，通過測試圖合成，進而確定血小板與阿司匹林、氯呲格雷的抑制率。統(tǒng)計兩組患者腦卒中、心絞痛、心肌梗死等不良事件，并進行比較。

2 結(jié) 果

2.1凝血功能的比較 B組患者APTT、TT低于A組，PT高于A組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；B組患者FIb、DD高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能的比較

2.2TEC參數(shù)的比較 B組患者R值、K值、MA值、Angle值均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.390、10.490、26.590、13210，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組TEC參數(shù)的比較

2.3術(shù)后血小板抑制率的比較 B組患者ARA途徑為(75.22±9.89)%、ADP途徑血小板抑制率為(59.23±10.21)%，均高于A組的(92.56±10.15)%和(75.89±11.25)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.652、7.754，P均<0.05)。

2.4血栓彈力圖高凝圖發(fā)生率 A組發(fā)生腦卒中4例、心絞痛3例、心肌梗死2例，心臟不良事件發(fā)生率為18.00%；B組發(fā)生腦卒中0例、心絞痛1例、心肌梗死1例，心臟不良事件發(fā)生率為4.00%。B組患者心臟不良事件發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.986，P<0.05)。

3 討 論

血栓彈力圖分析儀能夠檢測分析血液凝塊的形成，強化凝塊溶解的過程。研究[4]表明，TEG與凝血試驗及Plt檢測結(jié)果相關(guān)；在不同情況下,常規(guī)凝血4項、Plt數(shù)與TEG的相關(guān)性和一致性有差別。因此建議在臨床實際工作中對可能存在病理狀態(tài)的高凝和低凝的患者進行TEG檢測，這樣能動態(tài)觀測體內(nèi)凝血情況，指導(dǎo)臨床合理用藥和輸血，降低病人栓塞和輸血風(fēng)險。本文結(jié)果顯示，B組患者APTT、TT低于A組，PT、FIb、DD高于A組，說明血管彈力圖監(jiān)測能夠較好的反映出患者的凝血功能指標(biāo)，能夠明確的指出凝血功能異常的原因。傳統(tǒng)的凝血功能檢查只能反映出部分凝血功能障礙狀態(tài)，不能全面的完整檢測與評價，波動較大，而血栓彈力圖能夠定量、動態(tài)的反映出血小板聚集、纖溶等血栓形成的原因[5]。

血栓彈力圖中的R值能夠反映出凝血因子的功能[6]；α角和K值能夠反映出纖維蛋白的功能[7]；MA值能夠較好的反映出血塊的最大強度和穩(wěn)定性[8]。傳統(tǒng)的血小板集聚率檢測僅能估計血小板功能，且準(zhǔn)確率較低，難以判斷哪種藥物會對血小板抑制抵抗[9]。目前TEC在血小板藥物療效檢測中已能較好的運用，本文結(jié)果顯示B組患者R值、K值、MA值、Angle值均高于A組。經(jīng)不同誘導(dǎo)劑進行誘導(dǎo)，TEC還能夠較好的反映出藥物對血小板的抑制作用，有研究[10]表明，ADP抑制率與氯呲格雷有關(guān)，ARA途徑抑制率與阿司匹林有關(guān)。本文結(jié)果顯示，B組患者ARA途徑、ADP途徑血小板抑制率高于A組，說明在TEC的檢測下，能夠較好的反映出血小板抑制率。

綜上所述，血栓彈力圖監(jiān)測能夠為臨床用藥提供實質(zhì)性指導(dǎo)，能夠確?？寡“逅幬飸?yīng)用的合理性，增強血小板的抑制效應(yīng)，進而降低患者術(shù)后出現(xiàn)的心血管不良事件的發(fā)生率，為臨床上血栓彈力圖的應(yīng)用提供了新的依據(jù)。