周津如 劉慶生 董志輝 裴軍龍 莫哲恒 楊奇奇 高 鵬

孤立性肺結(jié)節(jié)被定義為直徑≤3cm 的孤立性圓形或橢圓形被周?chē)錃夥螌?shí)質(zhì)包繞的不透明區(qū)域，且無(wú)肺不張、胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大[1]。由于影像技術(shù)飛速發(fā)展，近年來(lái)許多肺結(jié)節(jié)是在胸部CT 掃描中偶然發(fā)現(xiàn)的。電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)是對(duì)疑似惡性結(jié)節(jié)切除的重要方式，雖然VATS 比開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷性小，但有時(shí)很難檢測(cè)到目標(biāo)肺病變，特別是當(dāng)目標(biāo)病變位置較深或較小時(shí)，常需要術(shù)中標(biāo)記[2]。本研究利用CT 引導(dǎo)Hookwire 定位確定肺小結(jié)節(jié)的位置，并分析影響穿刺并發(fā)癥的因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

收集我院2015 年8 月至2019 年8 月收治的94例孤立性肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，其中男40例（42.55%），女54例（57.45%），年齡（54.00±11.00）歲。有吸煙史37例（39.36%），既往有肺部疾病史者35例（37.23%），8例（8.51%）有惡性腫瘤史。有85例（90.42%）患者無(wú)明顯癥狀，以體檢發(fā)現(xiàn)為主；僅有9例（9.57%）患者有近期新發(fā)的咳嗽、咯血癥狀。所有患者定位前均行胸部CT 平掃增強(qiáng)掃描，并簽署Hookwire 定位知情同意書(shū)。

2. Hookwire 定位

使用Siemens 雙排螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓130kV，管電流50mA，層厚2mm，螺距1。根據(jù)術(shù)前CT 確定結(jié)節(jié)位置，以結(jié)節(jié)為中心，其上方及下方5cm 為掃描范圍，盡量減少病人輻射劑量。穿刺定位使用巴德醫(yī)療科技的乳腺穿刺定位針，規(guī)格20ga×10.7cm。穿刺時(shí)要避開(kāi)骨、重度肺氣腫部位、肺大皰、血管（除中央血管外，還應(yīng)避免穿過(guò)內(nèi)乳、腋下、鎖骨下和肋間血管）。Hookwire 定位術(shù)均在無(wú)菌機(jī)房進(jìn)行。

規(guī)劃路線：首先掃描病變結(jié)節(jié)，并使用多平面重組規(guī)劃通路，路徑的選擇還應(yīng)遵照距皮膚最短和穿過(guò)最少肺組織為原則，以便于隨后的手術(shù)操作。確定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度后應(yīng)測(cè)量患者胸壁軟組織的厚度和進(jìn)針深度。局部麻醉：局部消毒后使用2%利多卡因局部麻醉，針尖應(yīng)接近胸膜。定位針穿刺：麻醉之后植入穿刺針，使其進(jìn)入胸壁距胸膜1cm 處，進(jìn)行CT掃描確定進(jìn)針角度和原始規(guī)劃路線有無(wú)偏差，盡量避免在肺內(nèi)調(diào)整進(jìn)針角度。釋放鉤絲：囑患者小幅度平靜呼吸，在吸氣末或呼氣末將穿刺針迅速通過(guò)胸膜，向肺內(nèi)按原始規(guī)劃路線及進(jìn)針深度置入（針道距結(jié)節(jié)2cm 以?xún)?nèi)，針尖距胸膜2cm 以上）。經(jīng)CT 掃描確定穿刺針處于合適位置后釋放鉤絲。確定鉤絲位置及并發(fā)癥：拔出鞘管后再經(jīng)CT 掃描確定鉤絲位置及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。若患者生命體征平穩(wěn)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，則將體外勾絲用敷料固定在胸壁上，囑患者制動(dòng)平車(chē)轉(zhuǎn)移到手術(shù)室。這些程序由兩名至少8 年CT 穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19. 0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。各因素與并發(fā)癥之間先進(jìn)行單因素分析篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素后，再對(duì)其進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 肺結(jié)節(jié)基本信息

共94例，病灶大小（1.20±0.40）cm，病灶距胸膜距離（2.10±1.36）cm；圓形39例（41.49%），不規(guī)則形55例（58.51%）；邊緣清晰34例（36.17%），模糊60例（63.83%）；純實(shí)性結(jié)節(jié)9例（9.57%），磨玻璃結(jié)節(jié)（及混合磨玻璃結(jié)節(jié)）85例（90.43%）；病灶位于上中肺46例（48.94%），下肺48例（51.06%）；周?chē)鸁o(wú)血管穿行8例（8.51%），周?chē)艽┬?6例（91.49%）。

2. Hookwire 定位結(jié)果

定位成功91例（96.81%）。定位時(shí)垂直進(jìn)針47例（50%），其中80°～100°均歸為垂直進(jìn)針；進(jìn)針深度（6.20±1.60）cm；穿刺定位時(shí)間（18.30±3.88）分鐘。共21例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括16例（17.02%）氣胸和9例（9.57%）肺內(nèi)出血，未發(fā)生空氣栓塞。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例（3.19%）出現(xiàn)了定位針移位，但通過(guò)探查胸膜出血點(diǎn)成功切除病灶未轉(zhuǎn)開(kāi)胸治療(圖1)。

圖1 肺結(jié)節(jié)Hookwire 定位。A.自制金屬柵欄體表定位確定進(jìn)針路線；B.過(guò)胸膜前再次確定進(jìn)針角度；C.勾絲成功釋放。

表1 肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位并發(fā)癥相關(guān)因素及l(fā)ogistic 回歸分析

3. 各因素與并發(fā)癥的多因素回歸分析

以是否有并發(fā)癥發(fā)生為因變量（y=0 或1），將以下11個(gè)影響因素為自變量進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸分析，包括性別、年齡、吸煙史、肺部疾病史、病灶大小、病灶距胸膜距離、病灶位置、周?chē)艽┬?、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、定位時(shí)間，對(duì)分類(lèi)變量進(jìn)行賦值（女=0，男=1；無(wú)吸煙史=0，有吸煙史=1；無(wú)肺部疾病史=0，有肺部疾病史=1；病灶位于上中肺=0，病灶位于下肺=1；周?chē)鸁o(wú)血管穿行=0，周?chē)艽┬?1；垂直進(jìn)針=0，不垂直進(jìn)針=1）。單因素回歸分析提示肺部疾病史、病灶距胸膜距離、病灶位置、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、穿刺時(shí)間為導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。對(duì)以上6個(gè)因素進(jìn)行多因素回歸分析結(jié)果顯示肺部疾病史、進(jìn)針深度、穿刺時(shí)間為并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表1）。

討 論

隨著人們對(duì)自身健康要求的提高，胸部CT 掃描在常規(guī)體檢中廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的肺癌早期即被人們發(fā)現(xiàn)。在所有人群中肺結(jié)節(jié)的惡性概率為21%～42%，并且惡性率隨著年齡增長(zhǎng)而升高[3]。VATS 是切除早期可疑結(jié)節(jié)的主要辦法。其主要優(yōu)點(diǎn)是胸腔入路較小，降低了肺結(jié)節(jié)切除的并發(fā)癥，顯著減輕了患者術(shù)后疼痛，但其主要缺點(diǎn)是不能直接觸診肺實(shí)質(zhì)，很難識(shí)別胸膜下肺實(shí)質(zhì)內(nèi)病變[2]，因此，精準(zhǔn)的肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位可以指引其快速切除病變肺段或亞肺段。文獻(xiàn)中常見(jiàn)的幾種經(jīng)皮肺穿刺定位技術(shù)包括：經(jīng)皮肺表面亞甲藍(lán)染色定位、肺表面置入熒光粒子或放射性粒子定位、術(shù)中超聲定位、經(jīng)皮彈簧圈置入定位、經(jīng)皮Hookwire 穿刺針定位等。亞甲藍(lán)注入定位具有染料擴(kuò)散、消失等情況，對(duì)病理結(jié)果的判斷也會(huì)造成一定影響[4]；放射性核素能夠迅速定位結(jié)節(jié)，但對(duì)相關(guān)設(shè)備的要求較高，價(jià)格昂貴[5]；其中超聲定位操作方便，價(jià)格低廉，然而肺內(nèi)殘留空氣會(huì)對(duì)定位造成較大影響，操作者的熟練程度也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生直接影響[6]；彈簧圈定位成功率高并發(fā)癥較少，但是VATS 術(shù)中往往需要X 線輔助透視才能進(jìn)行切除，增加了患者和術(shù)者輻射劑量[7]；Hookwire 定位是最早且應(yīng)用最為廣泛的肺小結(jié)節(jié)定位法。本研究中Hookwire 定位成功率為96.81%，成功定位后可縮短VATS 尋找結(jié)節(jié)的時(shí)間，為手術(shù)起到了精確的指引效果。但是文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥較高[8-9]，分析影響并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)降低Hookwire 定位并發(fā)癥有重要作用。

CT 引導(dǎo)的肺小結(jié)節(jié)經(jīng)皮Hookwire 穿刺定位主要的并發(fā)癥包括氣胸、出血、空氣栓塞、定位針移位等。本研究中有21例出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，其中氣胸16例，出血9例，定位針移位3例（因?yàn)?例脫鉤患者均伴發(fā)有氣胸，所以也納入并發(fā)癥）；氣胸合并出血4例。氣胸是肺穿刺較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，一般在20%左右[10]，本組研究中氣胸的發(fā)生率約為17.02%。氣胸形成的主要原因是穿刺過(guò)程中損傷胸膜及針道鄰近肺組織。少量的氣胸不需要處理，若患者胸悶不適可以進(jìn)行吸氧或胸腔抽氣術(shù)緩解癥狀。出血包括肺內(nèi)血腫及咯血，肺內(nèi)血腫是穿刺第二大常見(jiàn)的并發(fā)癥，其常與穿刺針道路徑及病變血供相關(guān)。CT 引導(dǎo)下定位前需行增強(qiáng)掃描，規(guī)劃路徑時(shí)應(yīng)避開(kāi)主要血管；穿刺過(guò)程中應(yīng)囑患者平靜呼吸，避免大口喘氣及咳嗽，以防穿刺針劃傷肺內(nèi)毛細(xì)血管造成出血；若病灶為富血供結(jié)節(jié)，在穿刺到病灶附近時(shí)也容易造成出血。當(dāng)肺內(nèi)出血灶鄰近支氣管時(shí)，部分患者可出現(xiàn)咯血癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，空氣栓塞的發(fā)生率約為0.02%～0.07%，較為罕見(jiàn)，一般為氣體由肺靜脈經(jīng)左心系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)形成[11]。針道腫瘤種植也是少見(jiàn)的一類(lèi)并發(fā)癥，根據(jù)腫瘤學(xué)No-touth原則，本研究所有定位針均避開(kāi)病灶，定位在距病灶2cm 內(nèi)的范圍。肺組織為含氣的非實(shí)質(zhì)臟器，所以Hookwire 倒鉤針插入疏松的肺組織時(shí)容易出現(xiàn)脫鉤現(xiàn)象；Dendo 等[8]發(fā)現(xiàn)如果使用導(dǎo)入針進(jìn)行的穿刺太淺，則會(huì)發(fā)生短鉤絲移位，他們建議將尖端插入胸膜表面下至少1cm 處，本研究中穿刺針?lè)蝺?nèi)深度在2cm 以上，最終只有3例患者發(fā)生定位針移位。但是脫鉤后仍可根據(jù)術(shù)前影像資料及解剖定位找到胸膜出血點(diǎn)或血腫，成功切除病灶。本研究的3例患者術(shù)中通過(guò)尋找臟層胸膜穿刺出血點(diǎn)，順利切除了結(jié)節(jié)所在肺段并未轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

本研究通過(guò)多因素Logistic 回歸模型分析，顯示肺部疾病史、進(jìn)針深度、穿刺時(shí)間為并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能是肺部存在慢性疾病者肺組織彈性差，病灶周?chē)装Y反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張、滲出等狀況[9]，所以在穿刺時(shí)引發(fā)氣胸、出血的概率較高。穿刺針進(jìn)針越深，針道越長(zhǎng)，損傷肺組織越多，造成并發(fā)癥的概率也會(huì)增加。穿刺針在患者肺內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)肺組織產(chǎn)生切割、磨損，Hookwire 定位穿刺時(shí)間越長(zhǎng)，其在患者肺內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)肺部造成的損傷越重，并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)隨之增高。陶廣昱等[10]提出肺部結(jié)節(jié)的位置是并發(fā)氣胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因?yàn)檎Ｈ讼路我昂粑鼊?dòng)度較大，所以下肺結(jié)節(jié)穿刺的并發(fā)癥也會(huì)大于中上肺。在本實(shí)驗(yàn)中操作者術(shù)前術(shù)中均會(huì)和患者溝通囑其小幅度平靜呼吸，減少下肺的呼吸動(dòng)度。此外，Saji 等[12]認(rèn)為肺穿刺后氣胸的出現(xiàn)與穿刺角度是否與胸膜垂直有關(guān)，垂直進(jìn)針可降低氣胸發(fā)生率，可能的原因有垂直進(jìn)針時(shí)針道距離最短，VATS術(shù)中定位針與胸壁間的移位最小。本研究若穿刺路徑無(wú)骨骼、血管阻擋時(shí)以垂直進(jìn)針為主；若不能避開(kāi)選擇非垂直進(jìn)針，穿刺針在胸壁軟組織近胸膜處調(diào)節(jié)好預(yù)定角度，在吸氣或呼氣末針尖迅速通過(guò)胸膜，然后平穩(wěn)的沿預(yù)定角度進(jìn)入肺結(jié)節(jié)附近。

本文研究了CT 引導(dǎo)下Hookwire 定位的應(yīng)用價(jià)值及影響并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。通過(guò)Logistic 回歸分析得出肺部疾病史、進(jìn)針深度及穿刺時(shí)間是影響并發(fā)癥的三大因素。我們總結(jié)出Hookwire 定位過(guò)程中應(yīng)該：①充分評(píng)估患者肺部情況，肺功能差可能出現(xiàn)氣胸的患者術(shù)前做好預(yù)案及時(shí)處理并發(fā)癥。②穿刺醫(yī)師在穿刺前對(duì)病灶有充分的了解，規(guī)劃最短穿刺路線、盡量減少穿刺時(shí)間。③在穿刺過(guò)程中，反復(fù)囑咐患者均勻小幅度的呼吸對(duì)手術(shù)成功率的提高也有幫助。④穿刺針過(guò)胸膜時(shí)速度要快，減少胸膜停留時(shí)間。⑤避免穿刺針在肺組織內(nèi)調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，可減少肺組織的損傷。綜上所述，CT 引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)Hookwire 定位是一種精準(zhǔn)、快速、安全的術(shù)前定位方法。穿刺前詢(xún)問(wèn)肺部疾病史，合理規(guī)劃路徑縮短肺內(nèi)進(jìn)針深度和穿刺時(shí)間對(duì)減少穿刺并發(fā)癥、提高成功率具有指導(dǎo)意義。