孫文萍 李 梅 孫貞魁 郗 艷 胡丁君 袁俊清

骨旁骨肉瘤又稱為皮質(zhì)旁骨肉瘤（parosteal osteosarcoma）是一組起源于骨表面的低度惡性成骨性腫瘤，是骨肉瘤中的一種少見亞型，約占原發(fā)性骨肉瘤的3.7%[1]。臨床上由于發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，貌似良性骨病，容易被忽視、誤診，影像學(xué)作為重要的檢查手段之一，對(duì)腫瘤的診斷、治療起著關(guān)鍵作用。本文回顧性分析了36例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的骨旁骨肉瘤，總結(jié)其影像學(xué)、病理學(xué)特征及鑒別診斷，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析本院2010 年1 月-2016 年10 月我院收治的36例骨旁骨肉瘤。其中女性21例，男性15例，年齡15 ～56歲，平均36歲，中位32歲。各年齡段分布：10 ～20歲5例（13.9%），21 ～30歲12例（33.3%），31 ～40歲10例（27.8%），41 ～50歲6例（16.7%），50歲以上3例（8.3%）。股骨遠(yuǎn)端21例（58.3%），脛骨近端4例（11.1%），肱骨近端4例（11.1%），股骨近端1例（2.8%），股骨干1例（2.8%），脛骨干1例（2.8%），橈骨干1例（2.8%），鎖骨1例（2.8%），肋骨1例（2.8%），顳骨1例（2.8%）。臨床主要表現(xiàn)為局部緩慢生長(zhǎng)的無痛性腫塊（52.8%，19/36）和/或伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（33.3%，12/36），部分患者有疼痛（19.4%，7/36）。1例患者為外傷后就診發(fā)現(xiàn)，1例為髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)。病程從1個(gè)月至4 年不等，其中超過1 年的有19例。36例均行外科手術(shù)治療，6例分別于術(shù)后1 年（2例）、2 年（1例）、4 年（2例）、4 年和6 年（1例）復(fù)發(fā)。1例患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)即已有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，1例為術(shù)后4 年發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。

2.影像學(xué)檢查

28例患者行X 線正側(cè)位檢查，27例CT 檢查，27例MRI 檢查（其中19例MRI 增強(qiáng)），12例ECT檢查，1例PET/CT 檢查。其中X 線、CT 及MRI檢查均有的15例。CT 使用西門子Definition AS 64排128 層螺旋機(jī)，層厚5mm，薄層重建1.5mm。骨窗：窗位300 ～500HU，窗寬1500 ～2000HU。軟組織窗：窗位45 ～60HU，窗寬：350 ～500HU。采用MPR 及VR 進(jìn)行圖像后處理。磁共振采用PHLIPS MR Achieva 3.0T 超導(dǎo)磁共振儀掃描，行冠狀面、矢狀面及軸位平掃及增強(qiáng)。掃描序列包括FSE T1WI(TR 450 ～750ms，TE20 ～50ms)，F(xiàn)SE PDW 脂肪抑制序列(TR 3000 ～5000ms，TE30 ～50ms)，F(xiàn)SE-T2WI 脂 肪 抑 脂 序 列(TR 3000 ～5000ms，TE50 ～100ms)。增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA，康臣藥業(yè)），且以2ml/s 速率經(jīng)肘正中靜脈注入，劑量為0.1mmol/kg。

3.病理組織學(xué)檢查

對(duì)手術(shù)及穿刺活檢組織標(biāo)本進(jìn)行大體觀察，經(jīng)脫鈣液脫鈣、4%的中性甲醛溶液固定，4μm 厚連續(xù)切片，常規(guī)HE 染色，于光鏡下觀察。

4.圖像分析

影像學(xué)上，通過X 線、CT 及MRI 圖像綜合分析腫瘤部位、大小、骨皮質(zhì)破壞、骨髓侵犯以及骨膜異常情況。在CT、MRI 橫斷面圖像上，取腫塊最大包繞皮質(zhì)面，通過PACS 系統(tǒng)（Kingstar winning）中的角度測(cè)量工具對(duì)皮質(zhì)包繞區(qū)（包繞范圍＜180°）或者正常未包繞區(qū)（包繞范圍＞180°）進(jìn)行多次角度測(cè)量，最終取平均值計(jì)算腫塊包繞皮質(zhì)的百分比。病理學(xué)上，回顧分析腫瘤的組織學(xué)成分以及骨髓受累情況。

結(jié) 果

影像學(xué)上，X 線表現(xiàn)為緊貼骨皮質(zhì)寬基底的高密度腫塊（96%，27/28），腫塊多較大，長(zhǎng)徑1 ～14cm，腫塊中央密實(shí)，周圍疏松（圖1A），皮質(zhì)增厚；1例未見明顯軟組織腫塊，僅表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚、硬化。8例（28.6%）可見腫瘤與附著骨皮質(zhì)之間有一狹窄透亮區(qū)，即線征，1例（3.6%）可見放射狀骨膜反應(yīng)伸入腫塊。CT上表現(xiàn)為高密度腫塊部分包繞骨皮質(zhì)，所有病例均可見低密度軟組織成分（圖1B）；25例（93%）骨皮質(zhì)破壞，20例（74%）可見髓腔浸潤(rùn)。CT 顯示腫瘤包繞情況25%～ 95%，平均為50%。MRI 上腫瘤呈低信號(hào)為主混雜信號(hào)，19例增強(qiáng)掃描顯示軟組織成分多呈中度至明顯強(qiáng)化（圖1C，圖2），部分可見出血壞死區(qū)（15.8%，3/19）（圖2）；24例（89%）可見皮質(zhì)破壞，23例（85%）髓腔浸潤(rùn)；8例（30%）腫塊表面可見不規(guī)則的T1WI 等低、T2WI高信號(hào)的“軟骨帽”（圖1C）。12例術(shù)前ECT、1例PET/CT 提示腫瘤核素濃聚，未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。13例（36.1%）術(shù)前分別誤診為普通型骨肉瘤（16.7%，6/36）、骨化性肌炎（8.3%，3/36）、骨軟骨瘤（5.6%，2/36）（圖3）及骨膜骨肉瘤（5.6%，2/36）。

表1 36例皮質(zhì)旁骨肉瘤的影像及病理特征

圖1 女，28歲，左肱骨近段骨旁骨肉瘤。A.X 線平片示左肱骨近段見一密實(shí)的、形態(tài)不規(guī)則的腫塊（白箭）。B.CT 橫軸位示腫瘤部分包繞骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)局部增厚、破壞，腫瘤內(nèi)見中央致密、周邊疏松的腫瘤骨（白箭）及低密度軟組織腫塊（白箭頭）。C.MRI T1WI 壓脂橫斷面增強(qiáng)掃描示腫塊實(shí)性部分中度強(qiáng)化，局部可見“軟骨帽” (白箭頭)。D.病理示成熟的腫瘤骨（o）及表面覆蓋的不規(guī)則排列的軟骨細(xì)胞（*）（HE×40）。

組織學(xué)上，34例（94.4%，34/36）鏡下主要由分化較好的腫瘤性骨組織和浸潤(rùn)于其間的梭形成纖維細(xì)胞組成。骨組織為較成熟，多分布在腫瘤的基底部及中心，愈向邊緣成骨愈少，具有層狀結(jié)構(gòu)。2例（5.6%，2/36）鏡下為分化較成熟板層骨及編織骨，部分骨小梁周圍有骨母細(xì)胞被覆，組織學(xué)上與骨化性肌炎相似，結(jié)合影像學(xué)考慮低度惡性骨旁骨肉瘤傾向。12例（33.3%，12/36）腫瘤內(nèi)可見不規(guī)則的軟骨細(xì)胞成分（圖1D）。4例（11.1%，4/36）腫瘤細(xì)胞密度及異型性明顯，出現(xiàn)去分化區(qū)域，其中3例去分化為普通型骨肉瘤（圖2），1例去分化為富于巨細(xì)胞型骨肉瘤。27例（75%）可見骨髓侵犯?；居跋駥W(xué)及病理特征見表1。

圖2 男，24歲，左股骨遠(yuǎn)端骨旁骨肉瘤，局部去分化。A、B. T1WI、PDW 壓脂冠狀面掃描示腫塊信號(hào)不均勻，其內(nèi)軟組織成分較多 (白箭頭) ，并可見T1WI 低信號(hào)、PDW壓脂高信號(hào)壞死區(qū) (白箭)。C.MRI T1WI 壓脂冠狀面增強(qiáng)掃描示腫塊軟組織成分明顯強(qiáng)化 (白箭頭) ，其內(nèi)壞死區(qū)無強(qiáng)化 (白箭)。D.病理示成片的瘤骨成分為主，肉瘤細(xì)胞異型程度小 (O) ，局部見梭形肉瘤細(xì)胞及其直接形成的骨樣基質(zhì)（*）（HE×100）。

圖3 40歲，右側(cè)第9 后肋骨旁骨肉瘤。A. CT 橫軸位示肋骨表面一向胸腔內(nèi)隆起腫塊（白箭），腫塊與骨皮質(zhì)有蒂相連，髓腔局部呈高密度浸潤(rùn)（彎箭）。B. CT 斜冠狀面重建示腫瘤附著處骨皮質(zhì)增厚破壞（黑箭頭），鄰近髓腔有浸潤(rùn)（彎箭）。

討 論

骨旁骨肉瘤是骨表面骨肉瘤中最常見亞型，約占所有表面骨肉瘤的75%[1]。女性多于男性，患者大多為年輕成人，1/3 發(fā)生于20 ～30歲，該腫瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，以股骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨皮質(zhì)最為常見[2]，其次為股骨和肱骨近端，發(fā)生于骨干及長(zhǎng)骨以外的病變少有報(bào)道[2]。

臨床上，骨旁骨肉瘤表現(xiàn)為骨表面緩慢生長(zhǎng)的無痛性腫塊，病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年，因此易被忽視、誤診。骨旁骨肉瘤預(yù)后較普通型骨肉瘤好，但后期可轉(zhuǎn)移到肺部[3]。本研究中，骨旁骨肉瘤術(shù)后更容易局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移卻少見。

骨旁骨肉瘤的影像與病理特征具有高度一致性。影像上，骨旁骨肉瘤主要成分為大片腫瘤骨，組織學(xué)上腫瘤主要由分化較好的腫瘤性骨組織組成。增強(qiáng)掃描軟組織成分可呈中度至明顯強(qiáng)化，這與血管豐富的腫瘤組織和其內(nèi)纖維成分有關(guān)。X 線攝片及CT 上腫塊中央密實(shí)、周圍疏松反映了腫瘤性骨小梁在病理上的層狀結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)報(bào)道，約1/4 腫塊邊緣可見軟骨細(xì)胞，形成類似骨軟骨瘤表現(xiàn)的“軟骨帽”[4-5]。本組病例中，8例患者的MRI 上可見軟組織腫塊邊緣有不規(guī)則T1 低、T2 高信號(hào)的類似“軟骨帽”結(jié)構(gòu)。16%～43%的骨旁骨肉瘤可出現(xiàn)去分化[6]，文獻(xiàn)報(bào)道[7]，腫瘤內(nèi)部富血供的軟組織區(qū)提示去分化。本研究中4例病理提示去分化，3例MRI 檢查（其中2例增強(qiáng)）均可見≥50%的軟組織成分，2例軟組織成分明顯強(qiáng)化，1例增強(qiáng)后可見出血壞死區(qū)。本研究組經(jīng)驗(yàn)提示，骨旁骨肉瘤出現(xiàn)大片明顯強(qiáng)化軟組織成分，伴出血壞死時(shí)應(yīng)高度警惕去分化可能（圖2）。由于本組去分化樣本量較少，其影像特征還有待大樣本進(jìn)一步研究。

影像學(xué)上，骨旁骨肉瘤需與普通型骨肉瘤、骨化性肌炎、骨軟骨瘤、骨膜骨肉瘤及高度惡性表面骨肉瘤等鑒別。對(duì)于不典型部位（圖3）或不典型影像學(xué)表現(xiàn)的骨旁骨肉瘤，X 線、CT 和MRI 多種影像檢查方法的綜合分析有助于提高其診斷準(zhǔn)確率。本研究中，1例肱骨近端病變因缺少CT 檢查，單純X 線及MRI平掃對(duì)腫瘤骨判讀不清而誤診為骨化性肌炎。1例脛骨近端生長(zhǎng)方式類似于骨軟骨瘤的病灶，因未綜合X線、CT 及MRI 對(duì)骨皮質(zhì)、骨小梁及骨髓腔情況進(jìn)行仔細(xì)分析而誤診。當(dāng)不典型骨旁骨肉瘤影像上與其他病變鑒別困難時(shí)，其確診有賴于病理。本研究中6例術(shù)前診斷為普通型骨肉瘤，2例診斷為骨膜骨肉瘤，影像學(xué)上兩者具有相似表現(xiàn)，難以鑒別，但是病理上兩者組織學(xué)成分迥異，易于診斷。當(dāng)影像及病理組織學(xué)均難鑒別時(shí)，需臨床、病理、影像三結(jié)合綜合分析。本組研究中，2例影像學(xué)上診斷為骨化性肌炎，病理組織學(xué)上亦無法完全排除骨化性肌炎。此時(shí)，術(shù)后密切隨訪對(duì)其確診及預(yù)后都有重要意義。近年研究認(rèn)為[4，8]，CDK4 和MDM2 是骨旁骨肉瘤具有診斷意義、較為特異的免疫表型，即使腫瘤出現(xiàn)去分化，亦可同時(shí)或單獨(dú)表達(dá)該兩種蛋白。因而，免疫組織化學(xué)中CDK4 和MDM2 的高表達(dá)或?qū)⒊蔀椴坏湫凸桥怨侨饬雠c其他骨病鑒別的重要輔助手段。

總之，骨旁骨肉瘤的影像具有一定特征性——股骨遠(yuǎn)端后緣寬基底富含腫瘤骨的軟組織腫塊，包繞骨皮質(zhì)生長(zhǎng)，部分可見“線征”，骨皮質(zhì)增厚和/或破壞，骨膜反應(yīng)少見，髓腔浸潤(rùn)多見。腫瘤易局部復(fù)發(fā)，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對(duì)少見。當(dāng)腫瘤內(nèi)軟組織成分含量較多并伴明顯強(qiáng)化、出血壞死時(shí)需警惕去分化的可能。有時(shí)不典型骨旁骨肉瘤與其他良性骨病、高級(jí)別骨肉瘤鑒別困難，免疫組織化學(xué)的輔助應(yīng)用有助于提高其診斷準(zhǔn)確率。像其他骨腫瘤一樣，骨旁骨肉瘤需要通過臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)的密切結(jié)合才能做出準(zhǔn)確的診斷及全面的評(píng)估。