鄢燈瑩 李恒飛 肖明中 張 佳 朱 繪 李曉東 ，△

1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 (湖北 武漢，430065) 2.湖北省中醫(yī)院肝病研究所 3.湖北省中醫(yī)藥研究院

鱉甲煎丸出自東漢張仲景《金匱要略·瘧病脈證并治第四》[1]。筆者利用古今文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸誕生于東漢，沿用至唐宋，并在明清醫(yī)家手中化裁運(yùn)用，得以傳承，至近現(xiàn)代仍呈現(xiàn)蓬勃之勢(shì)，在1985年被納入國家藥典，并已作為中成藥投入工業(yè)化生產(chǎn)，現(xiàn)今仍作為治療肝纖維化、肝硬化、肝癌等疾病的常用藥，臨床應(yīng)用廣泛[2-4]。鱉甲煎丸傳承千年，在中醫(yī)古籍中有諸多關(guān)于本方的記載，古代醫(yī)家對(duì)鱉甲煎丸的運(yùn)用多有經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，值得進(jìn)一步挖掘。本文基于中醫(yī)古代文獻(xiàn)，系統(tǒng)梳理了鱉甲煎丸的歷史源流及朝代傳承，以期為鱉甲煎丸的進(jìn)一步研發(fā)提供文獻(xiàn)支持。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 基于現(xiàn)有的中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索范圍包括中國中醫(yī)科學(xué)院信息研究所研究開發(fā)的中醫(yī)古籍全文數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)古籍文獻(xiàn)知識(shí)庫、中醫(yī)古籍?dāng)?shù)字圖書館，以及“九五”國家重點(diǎn)電子出版規(guī)劃項(xiàng)目的大型電子叢書《中華醫(yī)典》。以“鱉甲煎丸”為關(guān)鍵詞進(jìn)行全文檢索，同時(shí)對(duì)鱉甲煎丸的異名、別名、簡(jiǎn)稱等進(jìn)行檢索，如“鱉甲煎圓”、“人參鱉甲煎”、“大鱉甲煎”等。檢索年限為1965年以前。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確關(guān)于鱉甲煎丸相關(guān)記載的文獻(xiàn)；②涉及鱉甲煎丸的藥物組成、主治、劑量、用法、用量、炮制方法等信息的文獻(xiàn)；③優(yōu)先納入經(jīng)典古籍，同一古籍的不同版本，以較早版本為準(zhǔn)，不做重復(fù)錄入。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除只檢索到方名，而無其他可用信息的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)輯錄 ①按照預(yù)先設(shè)定格式將檢索到的“鱉甲煎丸”相關(guān)信息進(jìn)行表格錄入，所提取的字段包括序號(hào)、來源庫、出處(卷)、作者、成書年、全文等信息；②對(duì)所提取文獻(xiàn)進(jìn)行信息輯錄，輯錄內(nèi)容包括主治病癥、藥物組成、藥味數(shù)、產(chǎn)地、用量、炮制方法、方劑制法、服法等信息；③優(yōu)先選擇記載有完整證、治、方、藥、量等信息的古籍條文，對(duì)于同一出處的古籍文獻(xiàn)不做重復(fù)錄入；④將檢索到的古籍文獻(xiàn)按中國醫(yī)籍大辭典文獻(xiàn)分類方法進(jìn)行劃分，主要類型包括有內(nèi)難經(jīng)類、基礎(chǔ)理論類、傷寒金匱類、診法類、本草類、方書類、臨證綜合類、溫病類、內(nèi)科類、婦科類、兒科類、外科類、傷科類、眼科類、耳鼻喉口齒類、針灸類、推拿類、養(yǎng)生類、醫(yī)案醫(yī)話類、醫(yī)史類、綜合性著作、其他類和亡佚類[5]；⑤按規(guī)范格式錄入，不同類詞和術(shù)語之間采用固定分隔符隔開；⑥錄入過程對(duì)古籍文本信息的準(zhǔn)確性進(jìn)行審校；⑦信息輯錄以原文記載為準(zhǔn)，原則上不做修改，以保證文獻(xiàn)記錄的準(zhǔn)確性；⑧藥物名稱、劑量等以原始記載為準(zhǔn)，輯錄過程中暫不予轉(zhuǎn)換；⑨通過人工閱讀全文方式，對(duì)“鱉甲煎丸”相關(guān)加減方進(jìn)行酌情錄入、分析。

2 結(jié)果

2.1 朝代分布及文獻(xiàn)分類 經(jīng)多個(gè)數(shù)據(jù)庫篩選、去重后，最終獲得鱉甲煎丸相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)127條，其中中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)古籍全文數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)古籍文獻(xiàn)知識(shí)庫、中醫(yī)古籍?dāng)?shù)字圖書館共檢索相關(guān)古代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)58條，中華醫(yī)典共檢索到相關(guān)古代文獻(xiàn)69條。詳細(xì)記載藥味組成的有75條。最早記載鱉甲煎丸的文獻(xiàn)為公元219年漢代張仲景所著《金匱要略》。

127條相關(guān)記錄中，三國時(shí)期1條，唐朝3條，北宋5條，南宋7條，元朝2條，明朝16條，清朝86條，民國時(shí)期6條?？梢婘M甲煎丸自東漢以來，沿襲日久，并在清朝分布集中。

所有數(shù)據(jù)中涉及中醫(yī)古籍104本，包括14類古籍，其中醫(yī)案醫(yī)話類23本，綜合性著作21本，傷寒金匱類19本，方書類13本，內(nèi)科類7本，溫病類7本，兒科類4本，婦科類2本，外科類2本，診法類2本，本草類1本，臨證綜合類1本，推拿類1本，亡佚類1本。發(fā)現(xiàn)收載鱉甲煎丸的古籍以醫(yī)案醫(yī)話類為最多，同時(shí)文獻(xiàn)集中分布于清朝，與清朝時(shí)期醫(yī)案發(fā)展呈鼎盛狀態(tài)相關(guān)[5]。同時(shí)在臨床各科分布中可以看出，鱉甲煎丸的臨床應(yīng)用方向主要為內(nèi)科，其次為兒科。

2.2 方名 經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸在傳承過程中，其方名略有變化，見表1。方名“鱉甲煎丸”出現(xiàn)頻次最高，除加減方出現(xiàn)了明顯的方名改變外，其余方名出現(xiàn)頻次均較少，其變化考慮或由朝代更替、反復(fù)傳抄所致，或由后世醫(yī)家主觀意愿而為之。

表1 鱉甲煎丸方名分布

2.3 藥物組成 《金匱要略》鱉甲煎丸方由23味藥物組成，在數(shù)據(jù)輯錄過程中發(fā)現(xiàn)，在所有詳細(xì)記載有鱉甲煎藥物組成的75條記錄中，除同名同方外，還出現(xiàn)了與仲景鱉甲煎丸同名異方、同方異名以及部分藥物相同、且方名有異的衍生方，見表2。結(jié)果顯示，在鱉甲煎丸的傳承過程中后世有原方沿用，但還是以同名異方，即加減化裁運(yùn)用較多，且其衍生方亦不在少數(shù)。

表2 鱉甲煎丸方名與藥物組成異同情況分布

由于臨癥方藥加減化裁受朝代背景、疾病譜變化、醫(yī)家主觀臨床經(jīng)驗(yàn)等多種因素影響，本文僅針對(duì)加味藥進(jìn)行分析，除外組方相同者，對(duì)上述同名異方和衍生方的加味藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。加味藥物的名稱按《中藥學(xué)》進(jìn)行規(guī)范，將“白茯苓”、“茯苓”統(tǒng)一為“茯苓”，“宣連”、“黃連”統(tǒng)一為“黃連”，“苦?！?、“桔梗”統(tǒng)一為“桔?！薄ｗM甲煎丸加味藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)排名前10位的藥物分布見圖1。將所有加味藥按中藥學(xué)分類，其中“蕪荑”“海粉”“硇砂”在《中藥學(xué)》中并無記載，按《中華本草》所載功效將其分別劃分為驅(qū)蟲類、清熱類及活血祛瘀類[6]；還有《中藥學(xué)》中并未收錄的“防葵”，據(jù)考證現(xiàn)已失傳[7，8]，故在分析中將其剔除，則所有加味藥可分為13類作用，鱉甲煎丸加味藥中藥歸類情況見表3。

表3 鱉甲煎丸加味藥中藥歸類情況

結(jié)果顯示，所有加味藥物中以清熱藥使用最多，其次為止咳化痰平喘藥、補(bǔ)虛藥和理氣藥。其中清熱藥以地骨皮使用最多，以清退虛熱，其次為胡黃連；止咳化痰平喘藥中以桔梗、杏仁使用較多，以化痰、平喘；補(bǔ)虛藥是以(炙)甘草、當(dāng)歸使用較多，以補(bǔ)氣、養(yǎng)血；理氣藥以木香使用較多，以行氣止痛。見圖1。

圖1 鱉甲煎丸加味藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)排名前10味藥物

注：炙甘草、當(dāng)歸為補(bǔ)虛藥；地骨皮、胡黃連、知母、黃連為清熱藥；桔梗、杏仁為止咳化痰平喘藥；木香為理氣藥；麝香為開竅藥

2.4 主治病癥 通過閱讀條文，必要時(shí)閱讀書卷全文的方式，對(duì)所有記錄中鱉甲煎丸的主治病癥進(jìn)行提取，并進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，得到鱉甲煎丸主治排名前10的病癥分布，見表4。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是鱉甲煎丸金匱原方，亦或是后世醫(yī)家之加減方，其主治病以“瘧母”所占頻次最高，主治癥以“癥瘕”所占頻次最高，與仲景《金匱要略》所載原文一致。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，后世醫(yī)家在針對(duì)虛勞、骨蒸等其他疾病時(shí)亦化裁運(yùn)用鱉甲煎丸，治療往來寒熱、煩熱、不欲飲食、脅腹脹痛等癥。

表4 鱉甲煎丸主治排名前10的病癥分布

2.5 劑量 鱉甲煎丸方由23味藥物組成，是仲景《金匱要略》中少見的大方之一[9]。由于中國古代劑量單位常因朝代更替而改變，且后世醫(yī)家對(duì)仲景經(jīng)典原文傳抄較多，那么對(duì)于后世記載中有關(guān)鱉甲煎丸的劑量問題，到底是依據(jù)當(dāng)時(shí)朝代度量衡標(biāo)準(zhǔn)換算得來，抑或是醫(yī)家單純傳抄得來，均不得而知，無從考證。故本文遵照古籍原記載，不做度量衡轉(zhuǎn)換。鱉甲煎丸組方藥物劑量分布見表5。

表5 鱉甲煎丸組方藥物劑量及出現(xiàn)頻數(shù)

阿膠蜂巢赤硝蜣螂桃仁劑量頻數(shù)(次)劑量頻數(shù)(次)劑量頻數(shù)(次)劑量頻數(shù)(次)劑量頻數(shù)(次)三分27四分32十二分34六分34二分33五分6一兩5三兩2十二銖2五錢4六錢2一錢1一兩2四錢2二錢3七錢半2三錢1一兩五錢2四錢3三錢2一錢1半兩1三分2十二銖2一錢二分1二分1一兩2一分2一錢1二兩1七錢五分1一百粒1四分1一分1一錢1

2.6 制法及服法 詳細(xì)論述有關(guān)制法或服法的共有68條，其中制藥方法沿襲張仲景《金匱要略》中的制法為最多，共41條，即“右二十三味，為末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛爛如膠膝，絞取汁，內(nèi)諸藥，煎為丸如梧子大”。對(duì)載有鱉甲煎丸服法的所有記錄進(jìn)行信息提取，分藥量及服藥次數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示鱉甲煎丸服法以“空心服七丸，日三服”出現(xiàn)最多，與仲景原文所載一致。見圖2、3。

圖2 鱉甲煎丸服用藥量頻數(shù)統(tǒng)計(jì)圖

圖3 鱉甲煎丸服藥次數(shù)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)圖

3 討論

本文對(duì)鱉甲煎丸古代文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，確認(rèn)后世歷代醫(yī)家在對(duì)《金匱要略》鱉甲煎丸傳承過程中，基本遵循仲景原文對(duì)本方方名、組成、主治病癥、劑量、制法、服法的原始記載，同時(shí)隨朝代變遷，也不乏針對(duì)其他病癥對(duì)本方進(jìn)行加減運(yùn)用，說明本方應(yīng)用于臨床歷史久遠(yuǎn)，且行之有效，傳承至今。

本文通過統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)案醫(yī)話類文獻(xiàn)是鱉甲煎丸傳承中的主要載體。醫(yī)案醫(yī)話是歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承的重要載體[10,11]。章太炎先生曾云：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著。欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！?朱蕾蕾等[12]以數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)蔣健教授診治胃痛的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了有效醫(yī)案研究，從而總結(jié)出名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)；袁敏等[13]以計(jì)算機(jī)輔助檢索統(tǒng)計(jì)技術(shù)對(duì)葉天士《臨證指南醫(yī)案》中黃芩湯的運(yùn)用進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘和整理，總結(jié)出了葉天士臨證運(yùn)用黃芩湯的治療方向?？梢娫谥嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的傳承之中，探討醫(yī)案著作之精粹，深入研究中醫(yī)醫(yī)案，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)的傳承創(chuàng)新十分必要。但本文僅針對(duì)鱉甲煎丸載體文獻(xiàn)進(jìn)行了粗略歸類、統(tǒng)計(jì)，缺乏對(duì)相關(guān)醫(yī)案信息的進(jìn)一步挖掘，因此，在接下來研究中，可依據(jù)當(dāng)前檢索結(jié)果建立鱉甲煎丸醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用當(dāng)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)開展醫(yī)案研究，為擴(kuò)大鱉甲煎丸臨床應(yīng)用提供古代案例文獻(xiàn)證據(jù)支撐。

仲景《金匱要略》原文中將瘧疾久不愈，病邪深入血絡(luò)，假血結(jié)于肋下，聚而成癥瘕者稱之瘧母，將鱉甲煎丸之主治側(cè)重于瘀血[14]。鱉甲煎丸組方嚴(yán)謹(jǐn)，基于以方測(cè)證的原則，全方23味中藥，除蜂房、鼠婦、蟄蟲、蜣螂等一類蟲類藥以行瘀外，也包括半夏、厚樸、石韋、瞿麥、射干等化痰之藥，還有鱉甲、人參、阿膠、芍藥等扶正中藥，可見仲景在鱉甲煎丸組方之中，是以痰瘀并治、扶正祛邪并舉為其主要思想。后世醫(yī)家在傳承之中也對(duì)鱉甲煎丸主治的病機(jī)進(jìn)行了總結(jié)探討，《張氏醫(yī)通》云：“瘧母者，頑痰挾血食而結(jié)為癥瘕”，《保幼新編》中論述：“瘧母…左脅下如覆杯者，乃瘀血夾濕痰”，均是對(duì)仲景組方思想的傳承與總結(jié)。同時(shí)，本文將鱉甲煎丸傳承之中出現(xiàn)的加味藥物進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家在鱉甲煎丸原方基礎(chǔ)之上活用加味藥物以清熱、化痰、補(bǔ)虛、理氣，治療虛勞、骨蒸等病，以及往來寒熱、煩熱、不欲飲食、脅腹脹痛等癥，為擴(kuò)大鱉甲煎丸主治范圍提供理論支撐。其中清熱以地骨皮、胡黃連治療骨蒸所致的煩熱、五心熱悶等癥，《本草新編》曰：“地骨皮…始能涼骨中之髓，而去骨中之熱也”，《證類本草》有云：“胡黃連…主溫瘧骨熱，理腰腎，去陰汗”；補(bǔ)氣養(yǎng)血以當(dāng)歸、(炙)甘草，治療虛勞所致的不欲飲食、少食等癥，《藥性論》曰：“當(dāng)歸…止嘔逆、虛勞寒熱…補(bǔ)諸不足”，《日華子本草》：“甘草…安魂定魄，補(bǔ)五勞七傷，一切虛損”；理氣以木香治療脅、腹脹痛等癥，《湯液本草》記載：“木香，《本經(jīng)》云，主氣劣氣不足，補(bǔ)也；通壅氣導(dǎo)一切氣，破也；安胎健脾胃，補(bǔ)也；除痃癖塊，破也”。至于化痰藥物多用桔梗、杏仁，考慮為后世醫(yī)家在傳承中逐漸總結(jié)出鱉甲煎丸的主治除瘀血外，還包括頑痰，故以桔梗、杏仁等藥物以增鱉甲煎丸化痰之力。

在鱉甲煎丸組方劑量、制法、服法分析中，本文按古籍原始記載進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸在傳承之中基本遵循《金匱要略》原文，但本文并未進(jìn)行劑量古今折算及配伍比例的研究。在下一步研究中，可基于當(dāng)前檢索結(jié)果，將各藥物按朝代不同進(jìn)行度量衡統(tǒng)一，進(jìn)而對(duì)藥物組成、劑量、配伍比例和病證之間的關(guān)系進(jìn)行挖掘分析，以期為拓展鱉甲煎丸適應(yīng)證提供文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，在服法中，還可以通過制定詳實(shí)的方案去深入探討各朝代中“如梧桐子大”、“空心服七丸”的具體劑量，為現(xiàn)代鱉甲煎丸產(chǎn)業(yè)化制備與生產(chǎn)提供理論支持，并為未來中醫(yī)經(jīng)典名方的研究提供思路及方法。