洪源 徐向陽

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院骨科，上海 201800）

結核病一直是全球性關注的疾病，而且近年來發(fā)病率逐年上升。骨結核是肺外結核常見的累及部位，其發(fā)病率占所有肺外結核的25%，發(fā)病部位多見于脊柱和髖關節(jié)[1,2]，足踝部結核的發(fā)病率僅占骨結核的10%[3-5]。由于足踝部結核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往會造成漏診誤診，延誤治療。

本文通過回顧性分析上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院足踝外科2006年1月至2018年10月收治的22 例足踝部結核患者的病例資料，探討足踝部結核的早期診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者22例，其中男14例，女8例；年齡16～64歲，平均（50.1±13.2）歲。起病至最終確診時間2～14個月，平均（6.7±2.8）個月。居住地點農村8 人，城市14 人。隨訪時間0.8～12 年，平均（7.1±3.2）年。臨床表現(xiàn)為不同程度的局部疼痛、腫脹、活動受限，其中有17 例患者病程超過半年，呈現(xiàn)出局部慢性感染的癥狀，且部分患者出現(xiàn)皮膚竇道形成（2例），低熱、夜間盜汗等全身癥狀僅有1例。入院前10例患者使用過廣譜抗生素，但效果均欠佳。

1.2 臨床檢查

所有患者入院后進行實驗室檢查，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）均有輕度增高，平均（36.3±10.8）mm/h（23～68 mm/h），平均白細胞計數(shù)（8.6±2.9）×109/L（4.5～17.0×109/L）；結核分枝桿菌感染T 細胞免疫斑點試驗（T-cells enzyme linked im?munospot，T-SPOT.TB）檢測結果均為陽性?；贾M行常規(guī)影像學檢查，包括X 線、CT 及MRI（圖1-3）。影像學上呈現(xiàn)出骨質破壞，以及累及關節(jié)的不同程度病程，軟組織水腫積液信號等。單純骨骼受累5例，滑膜肌腱等軟組織受累12例，關節(jié)周圍病變合并其周圍滑膜等軟組織受累5例。3例有明確肺結核病史，4 例有足踝部外傷史。所有患者治療前后，均進行美國足踝外科協(xié)會踝與后足功能評分（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）及視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估。治療前AOFAS 評分18～65 分，平均（43.1±8.9）分，VAS 評分5～9分，平均（7.8±1.1）分。。出院后即為隨訪起點，每3個月隨訪1次，取最近一次隨訪進行評估評分。

1.3 T-SPOT.TB檢測

圖1 患者，女，55歲，右足持續(xù)疼痛2年。A、B.雙足正側位X線平片，紅色箭頭所指為中足區(qū)域及距舟關節(jié)廣泛性的骨質破壞，T-SPOT.TB陽性

圖2 患者，男，29歲，左側踝關節(jié)腫脹不適6個月，有外傷病史，當?shù)蒯t(yī)院考慮“踝關節(jié)韌帶損傷”。左側踝關節(jié)MR平掃，紅色箭頭所指區(qū)域為踝關節(jié)后側的水腫信號。我院查TSPOT.TB陽性

使用英國Oxford Zmmunote 公司的產品，按照試劑盒使用說明進行。配置250 萬細胞/ml 標準溶液，將細胞培養(yǎng)液作為陰性對照組，陽性對照組加入植物血凝素，放入微量板，2個檢測孔內分別加入50 μl抗原A（early secretory antigenic target 6,ESAT-6）和抗原B（culture filtrate protein 10,CFP-10），每個孔內加入含有25 萬外周血單核細胞（peripheral blood mononuclear cell,PBMC）的上述細胞懸液100 μl，然后將微量板置于二氧化碳培養(yǎng)箱中，以37℃孵育16 h，再經過洗脫，并加入抗IFN-γ 單克隆抗體50 μl，4℃中孵育2 h 后脫洗，干燥后，酶聯(lián)顯色后記錄孔內斑點數(shù)量。

結果判斷為“陽性”的標準：陰性對照組斑點數(shù)≤5，檢測孔內抗原A 或抗原B 斑點數(shù)-陰性對照組斑點數(shù)≥6；陰性對照組斑點數(shù)≥6，任意一檢測孔斑點數(shù)為陰性對照孔2倍。如結果不符合上述標準，結果為“陰性”。

1.4 抗結核治療

本組22 例患者的T-SPOT.TB 均為陽性，得到檢測結果即刻就給予足量全程抗結核藥。其中異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4聯(lián)用藥10例，異煙肼、利福平、乙胺丁醇3聯(lián)用藥12例。所有患者均連續(xù)服用6 個月，待隨訪臨床癥狀消除，以及實驗室檢查，如血常規(guī)、ESR 和C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）正常后，認定為臨床痊愈，予以停藥。否則繼續(xù)服用1個月，直至達到臨床痊愈。以上患者用藥時長6～13個月，平均（10.8±2.1）個月。

1.5 治療方式

22例患者患者中，3例患者因癥狀較輕且病灶侵犯范圍較小，僅進行單純口服抗結核藥物治療，19例患者進行手術聯(lián)合口服抗結核藥物治療。19例中，6例（31.6%）行常規(guī)病灶清除（清創(chuàng)）術，5例（26.3%）行關節(jié)鏡下病灶清除術，6 例（31.6%）行關節(jié)融合術，1例（5.2%）行病灶清除+植骨，1 例（5.2%）合并感染行切開清創(chuàng)引流。6 例融合患者中，2 例為一期融合，4例為一期清理術后二期行融合手術。其中距下-距舟關節(jié)融合1例（圖4），距下關節(jié)融合1例，踝關節(jié)融合1 例，脛距跟關節(jié)融合1 例（圖5），舟楔+跖楔（內側）融合1例，中間-外側楔骨融合1例。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0 處理數(shù)據(jù)，患者治療前后的AOFAS及VAS評分變化比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有手術患者均行病灶的細胞組織學檢查，病理標本進行微生物學檢測和病理學檢測。結果無一例取得典型的結核桿菌。5例（22.7%）患者病理組織學結果顯示為干酪樣壞死、慢性肉芽腫性炎癥等。最近一次復查，除1例（4.5%）復發(fā)患者患肢傷口愈合欠佳，存在竇道外（后行3 次清創(chuàng)術后痊愈），其余21例病例均無并發(fā)癥，或全身癥狀或局部感染表現(xiàn)。最近一次隨訪時AOFAS平均為（94.5±7.1）分（66～100分），VAS評分平均為（1.2±0.8）分（0～2分），均較治療前顯著改善（P＜0.001，表1）。

表1 治療前后患者AOFAS、VAS評分比較（，分）

表1 治療前后患者AOFAS、VAS評分比較（，分）

3 討論

近幾年來，結核病的發(fā)病趨勢逐年提升，骨結核的病例也隨之增多，本文主要是討論足踝部結核的臨床特點和診療療效的評估。

3.1 足踝部結核的臨床特點

骨結核是常見的肺外結核，通常是由于肺結核通過血行傳播引起的繼發(fā)性病理表現(xiàn)，但是只有1/3的患者有活動性肺結核的病史[6]。不同于脊柱結核，有漸進性“腰背僵”典型的臨床體征，足踝部結核起病隱匿，臨床表現(xiàn)一般為非特異性疼痛，局部腫脹、發(fā)熱，少部分患者伴有竇道形成等感染表現(xiàn)，全身癥狀和同時合并肺結核的病例非常少見[7-9]。本研究中僅有1例出現(xiàn)盜汗、低熱等癥狀。但大部分患者首發(fā)癥狀類似慢性感染性關節(jié)炎，表現(xiàn)為慢性進展性病程[10-12]，本組中有17例便是如此。

足踝部結核在各個年齡均能出現(xiàn)，本組患者年齡分布從16 歲至64 歲。在Mittal 等的系列研究中，其患者年齡4～63 歲，而Dhillon 和Nagi 的研究里，年齡分布從6月齡至78歲[4,5]。雖然年齡分布較廣，但是一般認為，足踝部結核在中青年中更為常見。

Dhillon 和Nagi[4]對其所有足踝部結核的患者研究發(fā)現(xiàn)，最終明確診斷的病程從2 個月至1.9 年。Subasi 等[11]的研究報道顯示，從首診到最終確診，平均歷時9個月。本研究的結論也是相似，從起病到最終確診時間平均6.7個月。延誤的原因可能是，難以取到明確的病理診斷，而且由于位置的特殊性，踝關節(jié)結核發(fā)病隱匿，與其他疾病癥狀較為相似，全身中毒癥狀較少。因此容易造成漏診及誤診，發(fā)現(xiàn)時，往往已經處于進展期，延誤了病情。本組22 例無一出現(xiàn)全身中毒癥狀。

3.2 足踝部結核的實驗室檢查及影像學檢查特征

足踝部結核的診斷一直是值得討論的話題，因為在臨床中確診著實不易。實驗室檢查，譬如其ESR和CRP 增高的表現(xiàn)，其他疾?。ㄈ缁撔躁P節(jié)炎等）也會有類似的情況，本研究中就有一例竇道反復出現(xiàn)的化膿性感染，，故無法得出明確性的診斷。在先前的一些研究中，有報道稱ESR 在結核病中會有顯著性的增高[5,11,12]。結核菌素試驗（tuberculin skin test,TST）的假陰性和假陽性概率都很高，現(xiàn)在一般不作為常規(guī)的診斷使用。

影像學和病理學對結核的診斷往往占據(jù)了重要的地位。我們的研究看來，足踝部結核的影像學表現(xiàn)上并不如脊柱結核那樣，全身及局部癥狀明顯，臨床表現(xiàn)典型，足踝部結核往往缺少特異性的表現(xiàn)。在脊柱結核中，受累及的病變椎體可以在MRI 表現(xiàn)出經典特質：為T1加權像下的低信號和T2加權像下的高信號，出現(xiàn)分隔的椎前和椎旁膿腫，或者是骨內膿腫沿著韌帶發(fā)展并突破至硬膜外腔間隙。在影像學上，終板和椎旁軟組織受累的敏感度分別為100%和80.6%，特異度分別為81.4%和82.4%[13]。但是在足踝部結核中MRI 只能顯示出非特異性的滲出影，關節(jié)周圍骨質水腫和骨質疏松，以及滑膜炎等表現(xiàn)[13-15]。Mettal等[5]在對足踝部結核的研究中，對軟組織的疑似病例均進行細胞學活檢。在Subasi 等[11]的研究里，所有疑似患者都進行了病理組織學的評估。Muratori 等對一例第二跖骨結核的病例報告中認為，即使在細針穿刺和影像學已經完成的情況下，仍然應將開放手術進行病理活檢結果作為最后的診斷[16]。所以，我們認為，病理學診斷雖然很難，仍然是必須的，且應該為金標準，僅僅通過臨床癥狀和影像學檢測這些非特異性的指標無法進行篩查和明確診斷。

3.3 T-SPOT.TB在足踝部結核診療中的應用

近年來大量國內外文獻研究表明，T-SPOT.TB是一種快速準確，且敏感性較高的檢測結核的方法，該實驗通過檢測ESAT-6 和CFP-10 兩個抗原刺激T 細胞釋放γ 干擾素來判斷是否存在結核菌感染。該實驗已得到美國食品藥品管理機構（FDA）等全世界各國的衛(wèi)生機構的認可并用于臨床。Lee等[17]的一份前瞻性研究中提示T-SPOT.TB 對于診斷結核的敏感性和特異性分別為96.6%和84.6%。在本研究中，TSPOT.TB 陽性的患者，最終臨床診斷均為足踝部結核，無一例假陽性。

3.4 足踝部結核病理特性及好發(fā)部位

由于足踝部的特殊性，并不是所有病例均能有明確的病理學檢測支持。在Chen[18]的一份對29例踝關節(jié)結核長期隨訪的報道中，僅有5例患者病理檢測到肉芽腫病變伴干酪樣壞死，4例僅存在肉芽腫性病變，2 例有肺結核病史。本組22 例患者中，僅有5 例病理學檢測的結果為肉芽腫病變或干酪樣壞死。

足踝部結核的發(fā)病部位多種多樣，Mittal、Dhillon和Nagi 等研究報道表示，跟骨是足踝部最好發(fā)的骨骼[4,5]。Chen 則發(fā)現(xiàn)，距骨在其病例中是發(fā)病率最高的骨骼，其次是跟骨[18]。本研究中，累及跟骨的結核3例，距骨結核5 例，跖骨結核2 例。在軟組織累及區(qū)域方面，多份病例研究都表示[4,5,19]，脛距關節(jié)是發(fā)病率最高的區(qū)域，這與本研究結果相似。除了這些常見的發(fā)病部位外，之前的大量病理報道研究表明，其他足踝部的骨骼都有發(fā)病的報道[4,5,7,9,11,13]。

結核性腱鞘滑膜炎在骨關節(jié)結核中也時有發(fā)生，但發(fā)病率并不高[20,21]，上肢部位時有報道，下肢卻較少見。Pimm 和Waugh 的研究里[21]，回顧了44 例患者（共52 組腱鞘組織）的結核標本，僅有3 例是下肢的患者。Dhillon與Nagi在一份75例大樣本量的足踝部結核病例的研究中僅有2例是軟組織病變[4]。但在本研究中12例（54.5%）來源于滑膜腱鞘軟組織，與之前的文獻并不相符。

對于足踝部結核的治療一般以內科藥物治療為主，對于保守治療無效且程度較重的患者，外科治療往往需要進行干預。不少研究者強調[2,3,7,10,18]，從長期隨訪結果來看，足踝部結核的患者，手術治療應當作為一項必要手段。現(xiàn)在認為，藥物治療應使用多藥物聯(lián)合最少持續(xù)6～12 個月。而對于保守無效的患者，此時需要及時進行外科手術干預。病灶刮除、局部滑膜清理、清創(chuàng)術、植骨內固定，甚至融合等都是可以選擇的手術方式。一些學者認為[4,7,15,22]如果要徹底解決踝關節(jié)周圍的感染，有時要進行1個或2個相鄰關節(jié)的融合，以達到后足力線的穩(wěn)定和良好的預后。Gursu 等[23]在其70 例足踝部結核的報道中有28例（40%）最終進行了手術治療。但是在手術時機的選擇，以及手術方式的選擇，我們認為需要充分考慮疾病的發(fā)展程度，如病變有無累及關節(jié)周圍，尤其是當可能造成病理性骨折或是結構性損害的時候，手術就勢在必行。與普通矯形及損傷手術后處理不同的是，足踝部結核進行內固定術后，我們一般建議至少術后3 個月待攝片力線穩(wěn)定，愈合良好后，患者才可進行負重活動。通過合理的手術和足量全程的抗結核藥物治療，大多數(shù)足踝部結核是可以不再復發(fā)[5,23]，本組接受手術治療的19 例患者中，4 例（21%）先進行了充分的清理，待病情穩(wěn)定后再進行二期的內固定手術，僅有1例（5%）術后出現(xiàn)了復發(fā)的情況，表現(xiàn)為反復的局部感染和竇道形成的表現(xiàn)。

綜上所述，足踝部結核發(fā)病率較低，癥狀缺乏特異性，也沒有典型的影像學表現(xiàn)，病理學和微生物學上的明確檢出率也非常低，故會給診斷帶來不少困難。依靠T-SPOT.TB 的檢測并結合病理學、影像學進行及時的診斷性治療，是目前可取的方法。一旦診斷明確，需第一時間進行足量足程的抗結核藥物治療，同時結合合理的外科手術，往往能達到良好的治療效果，以免延誤患者病情。