鐘揚(yáng) 趙偉 夏飛 李偉健

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

孕產(chǎn)婦合并腸系膜上靜脈血栓(SMVT)是一種少見但危及生命的腹部疾病。約占急性腸系膜缺血的5-15%[1]。因該病癥狀不典型，如疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉等，SMVT的早期診斷是困難且具有挑戰(zhàn)性的。據(jù)報(bào)道[2]，只有1/3的急性腸缺血患者在手術(shù)探查或死亡前才被確診。其預(yù)后較差，在孕產(chǎn)婦中總死亡率在30%至60%之間[3]，對(duì)孕產(chǎn)婦的預(yù)后構(gòu)成極大威脅。關(guān)于孕產(chǎn)婦特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后合并SMVT的病因、診斷和治療及預(yù)防，目前相關(guān)研究資料較少，但仍有不少值得探討的問(wèn)題?，F(xiàn)就貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科收治的1例剖宮產(chǎn)術(shù)后腸系膜上靜脈血栓形成患者進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1一般情況 患者女性，20歲，體重78 kg，初產(chǎn)婦，于2018年9月4日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“剖宮產(chǎn)術(shù)”產(chǎn)下1健康女嬰。術(shù)后第2天出現(xiàn)全腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，與進(jìn)食無(wú)明顯相關(guān)性，痛時(shí)伴氣促，不能平臥，無(wú)嘔血、黑便等情況，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以完善腹部CT等相關(guān)檢查后考慮“腸梗阻”，予以對(duì)癥處理后效果不佳，癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，于2018年9月11日23:22入我院急診ICU病房。入院時(shí)仍表現(xiàn)為全腹痛，體格檢查提示：體溫、血壓均正常，呼吸稍促，心率150 次/min，律齊，腹膨隆，可見妊娠紋，下腹部見長(zhǎng)約10 cm橫行手術(shù)切口，全腹部散在壓痛，以右下腹為勝，無(wú)反跳痛及肌緊張。我院急診查全腹部CT平掃考慮不全性腸梗阻可能，小腸壁水腫增厚，腹盆腔多發(fā)滲出、積液，子宮術(shù)后改變。血生化提示：白細(xì)胞20.16 G/L(升高)，中性粒細(xì)胞百分比91.8%，凝血酶原時(shí)間(INR)1.44，纖維蛋白(原)降解物47.03，D二聚體58.47(升高)，活化部分凝血酶原時(shí)間正常，血清淀粉酶正常，血脂提示：總膽固醇5.99 mmol/L，低密度脂蛋白4.05 mmol/L。初步診斷：急性不全性腸梗阻。

1.2診療過(guò)程 入院后即予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥處理，但腹痛癥狀無(wú)明顯緩解，并出現(xiàn)腹膜刺激征，2018年9月12日清晨嘔吐胃內(nèi)容物500 mL，行診斷性腹腔穿刺抽出暗血性液體。遂于當(dāng)日11:49開始行急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔有淡血性積液，伴惡臭，量約600 mL，分離粘連，見小腸有大量膿苔附著，部分腸管發(fā)黑、壞死，腸管塌陷，刺激無(wú)反應(yīng)，相應(yīng)段系膜動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，梗阻段近端腸管擴(kuò)張水腫，遠(yuǎn)端腸管空虛，考慮腸系膜血栓形成致腸管壞死，立即予以切除壞死段小腸約170 cm，后行小腸斷端吻合，并于右側(cè)肝腎隱窩、盆腔各留置一腹引管，于當(dāng)日14:57術(shù)畢安返病房。術(shù)后病理檢查(圖1)提示：(部分小腸)小腸出血性梗死，腸管一切端黏膜下層血管內(nèi)見血栓形成，另一切端黏膜下層內(nèi)血管擴(kuò)張，找見腸管周圍淋巴結(jié)共11枚，均成反應(yīng)性增生改變。術(shù)后第2天復(fù)查小腸CTA，提示腸系膜上靜脈、脾靜脈及門脈主干、左右分支血栓，小腸壁較前減輕，腸系膜間多發(fā)滲出，腹盆腔積液較前減少。心臟超聲未見明顯異常，雙下肢血管超聲均未見明顯異常。術(shù)后予以低分子肝素4 000 U皮下注射Q12 h，因術(shù)后第3天再發(fā)劇烈腹痛，考慮再次血栓可能，且患者無(wú)明顯出血傾向，增加至8 000 U，共使用2周后改為利伐沙班片20 mg口服Qd抗凝治療。同時(shí)予以亞胺培南抗感染、烏司他丁清除炎性介質(zhì)、奧美拉唑抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療?？紤]患者為腹部大手術(shù)后，有溶栓禁忌，故未行介入溶栓。經(jīng)EICU治療9 d后轉(zhuǎn)入普通病房，轉(zhuǎn)出時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分8分。轉(zhuǎn)出后繼續(xù)予以抗凝、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。經(jīng)積極治療后，患者無(wú)腹痛等不適，于2018年10月10日病情好轉(zhuǎn)出院?？傋≡?9 d。出院后建議繼續(xù)予以利伐沙班20 mg口服qd，連續(xù)用藥3個(gè)月。

注：黏膜下層血管內(nèi)見血栓形成圖1 病理結(jié)果(HE,×100)

2 討 論

臨床上急性腸系膜血栓形成絕大部分發(fā)生于腸系膜上靜脈。SMVT與其他急腹癥相比，該病發(fā)病率低，起病隱匿，且診斷困難，但病死率高[4]。有報(bào)道指出我國(guó)大陸地區(qū)相關(guān)病死率與歐美國(guó)家相當(dāng)甚至超出[5]。孕產(chǎn)婦是發(fā)生靜脈血栓疾病的高危人群，而腸系膜上靜脈血栓形成是其中較為危重的一種類型，多種因素可能產(chǎn)生和加重血液促凝趨勢(shì)和(或)血栓風(fēng)險(xiǎn)，如血栓病史及家族史、高齡、妊娠和產(chǎn)褥期、口服避孕藥或激素替代治療、肥胖、手術(shù)及創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、腫瘤治療、甲狀腺功能亢進(jìn)、高同型半胱氨酸血癥等及遺傳性抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏和蛋白S缺乏等[6]。本例患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后，處于產(chǎn)褥期，體型肥胖，高血脂，這些因素均導(dǎo)致了該患者的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)大大增加，通過(guò)急診手術(shù)術(shù)后病檢及腹部小腸CTA等相關(guān)檢查結(jié)果分析，該患者腸系膜上靜脈血栓形成明確，是造成患者本次就醫(yī)的最主要原因，我們推斷該患者腸系膜上靜脈血栓形成的栓子極有可能來(lái)源于門脈系統(tǒng)，對(duì)于此類體型偏胖的剖宮產(chǎn)患者，應(yīng)注意血脂情況、相關(guān)家族史，除了要排除胰腺炎可能，更應(yīng)注意其血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)性。

該病臨床表現(xiàn)上并無(wú)特異性，極易誤診或漏診，最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛，此外，惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀也較為常見。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)腸壞死后可伴有發(fā)熱、腹膜刺激征、休克等臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查中，臨床上較常用的是敏感性較高的D-二聚體檢測(cè)血栓指標(biāo)。影像學(xué)檢查中腹部CT或CT血管成像可作為首選檢查，CT在判斷腸缺血和壞死上也有較高的敏感性及特異性[7]；最新的指南[8]推薦聯(lián)合wells評(píng)分、臨床表現(xiàn)、D-二聚體檢測(cè)結(jié)果和輔助檢查結(jié)果，綜合診斷和評(píng)估。本例患者以腹痛為主要表現(xiàn)，伴有嘔吐，CT提示不全性腸梗阻，所以該患者極易被誤診為“腸梗阻”。但患者入院后查D-二聚體明顯增高，白細(xì)胞及中性細(xì)胞比例明顯升高，伴發(fā)熱，腹痛癥狀無(wú)緩解，伴劇烈嘔吐，并出現(xiàn)腹膜刺激征，診斷性腹腔穿刺抽出血性液體，手術(shù)指征明確，遂行急診剖腹探查術(shù)，見部分壞死小腸腸段，術(shù)后病檢提示部分腸段血管內(nèi)血栓形成，故診斷明確。因此密切關(guān)注患者癥狀及體征變化，把握手術(shù)指征對(duì)患者的診治至關(guān)重要。該病進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，及時(shí)有效的治療，盡快恢復(fù)腸道血流，能盡量減小腸壞死；已發(fā)展為腸壞死時(shí)應(yīng)盡量保留有功能腸袢以減少短腸綜合征的發(fā)生[9-10]。

通過(guò)本例患者的診治，我們認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)術(shù)后(特別是體型偏胖)是發(fā)生深靜脈血栓的高危因素，而腸系膜上靜脈血栓形成由于癥狀不典型、起病隱匿等因素，極易造成對(duì)該病的誤診或漏診，本例在初診時(shí)就認(rèn)為是腸梗阻，對(duì)于高危患者，更應(yīng)該詳細(xì)的病史及仔細(xì)地體格檢查、及時(shí)完善腹部CT(有條件的行CTA)、D-二聚體等血生化檢查綜合評(píng)判，同時(shí)還需完善Caprini評(píng)分協(xié)助診治，治療上嚴(yán)格把握急診手術(shù)指征及時(shí)行手術(shù)治療、積極的抗凝藥物治療及充分的內(nèi)科支持治療對(duì)于挽救此類患者有著重要的意義。