李曉純,黃建輝,劉少華

(廣東省佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山528000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THR)是指對年滿50周歲以上的髖關(guān)節(jié)病變患者,為改善髖關(guān)節(jié)功能而行THR術(shù)治療。現(xiàn)階段臨床應(yīng)用THR治療髖關(guān)節(jié)病變患者時,肢體會出現(xiàn)腫脹變形、壓痛、麻木、關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥[1],還會影響術(shù)后傷口愈合。同時伴有發(fā)生深靜脈血栓(DVT)的風險,形成的血液凝塊一旦破裂、脫落,可能會導(dǎo)致急性肺栓塞及肢體血流障礙、缺血甚至壞死,嚴重威脅患者生命健康。為提高THR術(shù)后患者的康復(fù)效果,可通過醫(yī)療手段緩解THR術(shù)后并發(fā)癥,而綜合消腫療法作為國際上被廣泛應(yīng)用的淋巴水腫消腫的無創(chuàng)技術(shù),可減輕患肢組織局部充血,有利于促進淋巴循環(huán)。本研究選取接受THR術(shù)的患者作為觀察對象,探究綜合消腫療法聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對THR術(shù)后腫脹的改善效果及DVT發(fā)生率的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月于佛山市中醫(yī)院骨傷科病區(qū)行THR術(shù)的180例患者為研究對象,其中類風濕髖關(guān)節(jié)炎34例,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎40例,股骨頭壞死41例,髖臼破壞嚴重29例,創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎36例。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組90例。觀察組男44例,女46例;平均年齡(55.43±4.83)歲;平均體質(zhì)量(65.12±7.84)kg。對照組男43例,女47例;平均年齡(57.43±6.13)歲;平均體質(zhì)量(63.34±5.77)kg。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 參考《簡明臨床骨科學》中相關(guān)診斷標準[2]：①患肢疼痛且自覺發(fā)脹,不敢進行活動和功能鍛煉。②腫脹部位褶皺消失且皮膚發(fā)亮,觸痛明顯,對皮膚加壓張力高,乃至有波動感。③病側(cè)的肢體周徑較對側(cè)增粗20%以上。④經(jīng)過一般下肢主動和被動運動后,腫脹仍未好轉(zhuǎn),且有加重的趨勢。符合上述3項標準以上的患者即可確診為術(shù)后腫脹。

1.3 納入標準 ①符合THR術(shù)指征患者。②入院后血管彩超檢查未發(fā)現(xiàn)DVT患者。③無血栓病史及誘發(fā)因素的患者。④患者自愿參與研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①術(shù)前存在凝血功能障礙、心腦血管疾病、惡性腫瘤或長期服用抗凝藥物的患者。②肝腎功能不全、合并嚴重內(nèi)科疾病的患者。③髖部肌肉力量缺乏、伸屈關(guān)節(jié)力量差、無法完成康復(fù)訓(xùn)練的患者。

2 治療方法

兩組患者均行THR術(shù),均為經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。術(shù)后給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(開封豫港制藥有限公司,國藥準字H20034000)抗感染,患者皮試均為陰性,采用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100 m L溶解,濃度為0.2 mg/m L,間歇靜脈滴注20～40 min,成人用量2～4 g/d,嚴重感染者可增至8 g/d,分等量每12 h靜脈滴注1次。

2.1 對照組 給予常規(guī)術(shù)后治療。①患者臥位：護理人員將床尾搖高,讓雙下肢抬高約30°,有利于雙下肢血液及淋巴回流,減輕病側(cè)THR術(shù)后肢體腫脹。②術(shù)后24 h預(yù)防性使用抗生素避免術(shù)后感染,術(shù)后指導(dǎo)患者翻身練習,醫(yī)護人員協(xié)助患者胸背部、臀部、雙下肢進行緩慢柔和地翻滾訓(xùn)練,避免向病側(cè)肢體睡臥,以減輕下肢水腫。③坐位練習：醫(yī)護人員扶助患者胸背部,緩緩將其置于約90°坐位姿勢。站立練習和利用助行器行走練習,由1名醫(yī)護人員扶持患側(cè)肢體,讓患者慢慢練習站立位,防止跌倒意外的發(fā)生,每次練習時間以10～15 min為宜。上述練習每日2次。④鼓勵患者進行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練,達到鍛煉膈肌和腹直肌的目的,還可改善肺功能,避免出現(xiàn)術(shù)后肺部感染。⑤注意皮膚護理,避免壓瘡、擦傷的發(fā)生。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用綜合消腫療法和系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

(1)綜合消腫療法 ①徒手淋巴引流：按摩手法應(yīng)盡量保持輕柔,以避免局部皮膚發(fā)紅為限。具體步驟：從膝關(guān)節(jié)上方向腹股溝區(qū)大腿內(nèi)側(cè)做靜止旋轉(zhuǎn)輕撫,由腓骨小頭下沿集合淋巴管叢向近心端做靜止旋轉(zhuǎn)輕撫,用擠壓和排空手法從踝部沿小腿前外后方做撫摸,同樣用排空法在小腿后方向近心端做按壓。②壓力療法：手法引流結(jié)束后采用低彈性的繃帶對患肢進行包扎,治療過程約1.5 h,每日1次。③運動療法：用不同速度原地踏步達到消腫目的,鼓勵患者術(shù)后做患肢抬高練習、直腿抬高、踝泵等功能鍛煉。所有訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)屈曲均禁止超過90°,內(nèi)收不超中線,禁止做內(nèi)收、內(nèi)旋動作。

(2)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練 ①術(shù)后1周內(nèi)的床旁運動練習。呼吸訓(xùn)練：深呼吸練習和有效的咳嗽咳痰訓(xùn)練,上肢擴胸運動,進行肺功能訓(xùn)練,每個動作重復(fù)10次,每日2～3次。踝泵運動：踝關(guān)節(jié)主動背屈與跖屈,擠壓血管,從而促進血液循環(huán),每個動作持續(xù)5～10 s,每組10～15次,每日2～4組。肌力訓(xùn)練：股四頭肌、腘繩肌、臀大肌和臀中肌等長收縮練習。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：髖關(guān)節(jié)伸直、髖關(guān)節(jié)屈曲、上肢肌力練習。步行訓(xùn)練及負重訓(xùn)練：術(shù)后第1日每次步行距離5～10 m,以后每日逐漸增加距離。②術(shù)后2～3周的訓(xùn)練：患側(cè)股四頭肌等長收縮、等張收縮及小腿肌肉的抗阻力練習,被動屈髖練習角度為30°～60°,每組10～15次,每日3組。③術(shù)后4周隨訪,鼓勵患者做增加抵抗力的主動關(guān)節(jié)運動。

兩組患者均治療20 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①記錄兩組視覺模擬評分法(VAS)評分(評分范圍0～10分,分值越高表明疼痛程度越重)和髖關(guān)節(jié)功能評分量表(HHS)評分(滿分100分,90～100分為優(yōu)良,80～89分為較好,70～79分為尚可,＜70分為差)。②在手術(shù)前及手術(shù)后第1、10、20日測量并記錄髕上10 cm、髕下10 cm處的周徑值,比較兩組患肢周徑差值。③復(fù)查術(shù)后2周下肢深靜脈彩超并記錄DVT發(fā)生情況,統(tǒng)計DVT發(fā)生率。DVT的診斷：彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦,型號：PHILIPS IU22),探頭頻率維持在6～10 MHz,超聲診斷儀束與血流方向成60°夾角,取樣框與血流方向一致,根據(jù)血管情況對深度、增益和聚焦部位進行調(diào)整,保證圖像達到最佳狀態(tài)。④療效評定標準：采用VAS評分和H HS評分評估療效。治愈：VAS評分為0～3分,HHS評分為80～100分;顯效：VAS評分為4～5分,H HS評分為60～79分;好轉(zhuǎn)：VAS評分為6～7分,HHS評分為30～59分;無效：VAS評分為8～10分,HHS評分為0～29分?？傆行剩街斡剩@效率＋好轉(zhuǎn)率。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為90.0%(81/90),高于對照組的72.2%(65/90),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床療效比較(例)

(2)VAS評分、HHS評分比較 術(shù)前、術(shù)后第1日,兩組VAS評分、HHS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后第10、20日,觀察組VAS評分均低于對照組,HHS評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者視覺模擬評分法(VAS)評分和髖關(guān)節(jié)功能評分量表(HHS)評分比較(分,±s)

表2 兩組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者視覺模擬評分法(VAS)評分和髖關(guān)節(jié)功能評分量表(HHS)評分比較(分,±s)

注：與對照組同時間點比較,▲P＜0.05。

組別 時間 例數(shù) VAS評分 HHS評分觀察組 術(shù)前 90 6.79±1.36 46.58±4.21術(shù)后第1日 90 3.21±1.06 58.69±3.87術(shù)后第10日 90 2.65±1.02▲ 77.52±4.85▲術(shù)后第20日 90 2.44±1.01▲ 89.64±5.01▲對照組 術(shù)前 90 6.77±1.57 45.89±3.65術(shù)后第1日 90 3.95±1.12 57.36±4.58術(shù)后第10日 90 2.91±1.01 67.28±5.12術(shù)后第20日 90 2.72±1.01 71.36±5.98

(3)患肢周徑比較 術(shù)前、術(shù)后第1日,兩組患肢周徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后第10、20日,觀察組患肢周徑均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者患肢周徑比較(cm,±s)

表3 兩組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者患肢周徑比較(cm,±s)

注：與對照組同時間點比較,▲P＜0.05。

組別 時間 例數(shù) 髕上10 cm 髕下10 cm觀察組 術(shù)前 90 47.59±7.38 39.44±6.25術(shù)后第1日 90 50.48±6.29 42.67±6.17術(shù)后第10日 90 48.23±5.66▲ 39.24±5.39▲術(shù)后第20日 90 47.63±7.15▲ 38.21±6.41▲對照組 術(shù)前 90 49.05±6.33 40.89±6.12術(shù)后第1日 90 53.37±6.42 43.55±5.98術(shù)后第10日 90 52.46±6.55 41.66±6.37術(shù)后第20日 90 51.78±7.02 47.56±6.37

(4)DVT發(fā)生率比較 觀察組DVT發(fā)生率為4.4%(4/90),低于對照組的16.7%(15/90),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

(5)手術(shù)傷口恢復(fù)情況比較 兩組患者手術(shù)傷口恢復(fù)情況良好,無出血感染;引流液在術(shù)后24 h內(nèi)為血性液,約200 m L,術(shù)后2～4 d引流液逐漸減少、色清。

4 討論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指采用人工材料制作的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)置換病損的關(guān)節(jié),以獲得正常的髖關(guān)節(jié)功能。研究表明,THR術(shù)可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動能力,提高患者的生活和工作質(zhì)量。本研究選擇從髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行THR術(shù),對髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞較小、干擾較少。此手術(shù)切口以股骨大轉(zhuǎn)子為中心,自髂后上棘正上方5 cm處,順臀大肌肌纖維方向大轉(zhuǎn)子后緣,沿股骨干方向延伸5 cm,切口全長10～15 cm。術(shù)后出現(xiàn)腫脹疼痛是常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)為大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)或大腿前內(nèi)側(cè)正方的髖關(guān)節(jié)疼痛,術(shù)后創(chuàng)傷、機體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致大量體液積于組織間隙,靜脈血流與淋巴回流受阻,導(dǎo)致患肢腫脹。THR術(shù)中長時間保持被動體位、術(shù)中止血帶使用時間過長、術(shù)中血流緩慢、血管壁損傷等均是導(dǎo)致DVT形成的主要因素,但是由于深靜脈血管解剖位置較為特殊,靜脈血管血液流動過程中極易發(fā)生凝固,形成栓子。尤其對于THR術(shù)患者,關(guān)節(jié)置換術(shù)后長期臥床,手術(shù)位置較深,術(shù)區(qū)血管走向復(fù)雜且靜脈血管較多,DVT通常出現(xiàn)在下肢,在深層血管內(nèi)若大塊血凝塊脫落可導(dǎo)致患者死亡,反復(fù)小塊脫落可導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈栓塞。

部分學者對THR術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生展開研究,如孫淑芬等[3]分析了桃紅四物湯結(jié)合物理療法預(yù)防人工THR術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果,結(jié)果表明采用該療法治療的患者下肢腫脹陽性率明顯降低。王躍華等[4]認為將物理療法與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用可以降低DVT發(fā)生率,改善關(guān)節(jié)功能,提升患者生活質(zhì)量。白金等[5]從綜述的角度出發(fā),認為THR術(shù)后進行康復(fù)訓(xùn)練,對手術(shù)效果有決定作用。李佳等[6]指出系統(tǒng)功能訓(xùn)練可以預(yù)防THR術(shù)后DVT的發(fā)生?；谏鲜鲅芯砍晒癟HR術(shù)后出現(xiàn)的腫脹和DVT并發(fā)癥,本研究分析了綜合消腫療法結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用于THR術(shù)后的效果。

本次研究中,綜合消腫治療通過以徒手淋巴引流技術(shù)為主要手段,同時在低彈性繃帶的壓力療法治療前提下進行適當?shù)墓δ苡?xùn)練,借助繃帶對皮膚及肌肉的壓力作用,對淋巴血管起到牽拉作用,從而增加淋巴管的活動能力。綜合消腫療法能夠有效降低患者術(shù)后患肢的腫脹程度,預(yù)防相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,提高術(shù)后關(guān)節(jié)活動功能。系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練能夠緩解術(shù)后疼痛和出血,減輕水腫,保護手術(shù)創(chuàng)傷部位,防止DVT的形成、患肢組織粘連與攣縮,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動,重建下肢髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,維持關(guān)節(jié)活動度,最終恢復(fù)髖關(guān)節(jié)日常活動功能。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)后第10、20日,觀察組VAS評分均低于對照組,HHS評分均高于對照組,患肢周徑均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);觀察組DVT發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表明綜合消腫療法及系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可降低DVT的發(fā)生率,改善患肢腫脹程度。

綜上所述,綜合消腫療法聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練用于THR術(shù)后腫脹消腫療效明顯,可有效降低DVT發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。