王一迪,唐尊昊

(山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南250355)

在臨床診療過程中,單純的一證比較少見,更多的是多證并見。筆者在臨床跟診及讀書學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn),寒熱錯雜的上熱下寒證多見且治療棘手,本文試從原文和方義方面分析此證的由來、病機與治法。上熱下寒證的錯雜之處不僅在于病性兼有寒熱,而且存在寒熱病位的特殊性。筆者認為,此處的“上”“下”并非特指上下二焦,而是指頭、面、胸膈部位出現(xiàn)陽熱火熱癥狀的同時,中下二焦出現(xiàn)寒證表現(xiàn),而《傷寒論》中5首經(jīng)方針對的病機、癥狀表現(xiàn)也與此相符[1]。

1 《傷寒論》上熱下寒證5首經(jīng)方

現(xiàn)將《傷寒論》中涉及上熱下寒證的5首經(jīng)方的病因病機、證的由來、主癥列表如下。見表1。

表1 5首經(jīng)方的病因病機、證的由來、主癥

由表1可知,上熱下寒之“上熱”可以發(fā)生在“熱郁胸膈”“胃上”“胃”等上中焦,“下寒”可以發(fā)生在“胃下”“脾”“脾腸”等中下焦。其中,中焦既是常見病變部位,也是用藥重點部位。

1.1 梔子干姜湯 本方從條文描述上看,“身熱不去,微煩”“丸藥大下之”,可見上焦有熱,而大下又傷及中陽,出現(xiàn)上熱下寒病機。從以方測證的角度看,梔子苦寒,清上熱以除煩,干姜辛熱,溫中焦以祛寒。寒熱并用的組方原則是治療的關(guān)鍵,辛開苦降,補瀉兼施,相反相成的配伍意義深刻,為臨床提供了很好的思路。其中,梔子在5首方劑中只出現(xiàn)1次,苦寒除內(nèi)熱而解微煩。本方藥味雖簡,然柯琴曰：“寒因熱用,熱因寒用,二味成方,而三法備矣。”[2]

此外,柯琴認為,梔子干姜湯并無涌吐之功,方后注中“得吐者,止后服”更是莫須有之說。《神農(nóng)本草經(jīng)》中梔子“味苦寒,主五內(nèi)邪氣,胃中熱氣面赤”,苦寒當降泄,亦不可奏涌吐之功,而梔子豉湯之吐全在于豉之熏,參見瓜蔞散以豉調(diào)服即可知。

1.2 黃連湯 觀其證可見,此則上(胸中有熱)中(胃中有邪氣)下(腹中痛)三焦俱病,胸脘胃上有熱,擾胃氣上逆,故欲嘔吐。胃中有邪氣,邪氣者,寒邪之氣也,主收引凝滯,主痛,故見腹中痛。

黃連苦寒清上熱,兼降逆止嘔,干姜辛熱溫下寒,兼以止痛,為方中主藥;桂枝溫通,宣達上下陽氣,和表里,以消除寒熱格拒;半夏辛開散結(jié),降逆止嘔;人參、大棗、甘草補益脾胃,以和升降之機。而仲景組方之法,除簡單的三焦并治之外,更能把握病機,師半夏瀉心湯而立法,三焦俱病,調(diào)其脾胃樞機,則上下寒熱自能和順,此方有瀉心湯之意,獨加桂枝一味,揣其立意,雖無大下之法,亦不離苦寒誤治。此外,宋版《傷寒論》中,方后有“疑非仲景方”之說。

1.3 干姜黃芩黃連人參湯 此證寒熱之錯,同是自誤治而來的變證。仲景認為“本自寒下”“復(fù)吐下之”,繼而導(dǎo)致寒熱格拒,“食入口即吐”。從病位、寒熱及用藥來看,黃芩、黃連清胃熱,干姜溫脾寒,人參補脾扶正;從病機及仲景臨證思路來看,“寒下”“寒格”“逆”“食入口即吐”,提示病性為寒涼傷中,治寒以熱藥,當用干姜、人參補益扶正,而此處病機深入,發(fā)生了寒盛格拒藥食,則以黃連、黃芩反佐通其格拒,助進服藥物。此方亦是誤治之變證,因變證不甚,寒熱未結(jié)而僅是相阻,故取瀉心湯之半,也是治療寒熱的核心角藥——干姜、黃芩、黃連,配合人參養(yǎng)胃氣,輔干姜溫寒。故黃芩、黃連之用,一是助進服藥物,二是配伍干姜、人參,師瀉心湯之法,解相阻之寒熱,因病位不深,不食則不吐,故知吐非他因而因寒格,故不用半夏、生姜止嘔。

1.4 麻黃升麻湯 本方病機為肺熱脾寒,肺熱則有肺痿、肺癰之咽喉不利、吐膿血癥狀;脾主四肢,主運化,脾寒則有手足厥逆、泄利不止癥狀?！督饏T要略》云：“肺痿之病,何從得之……或從便難,又被快藥下利,重亡津液,故得之?”[3]察原文可見,“傷寒六七日”,提示見傷寒之證日久,而病程中或因發(fā)熱,或因汗出,傷陰液也,必見“便難”,方有“大下后”一說,故病因病機與肺痿、肺癰相符,而快藥下利,必傷脾胃之陽,而成脾胃之寒,上熱下寒由此成矣。

此病因傷寒誤治,表陽被郁,熱在上焦,故以麻黃、升麻宣發(fā)郁陽,取肺癰當以宣解之法;知母、黃芩、葳蕤、天冬、石膏、芍藥清熱滋陰,取虛熱肺痿當以養(yǎng)陰清虛熱之法;病久且重,當慮及血分,以當歸補益陰血;快藥下利,脾陽不振,以茯苓、桂枝、白術(shù)、干姜、甘草溫陽補脾。

筆者認為,《傷寒論》以辨證準確、用藥精當而享有盛譽,然見病知源,得病之情,當知治之大體也,雖處方宜小而精,然此病仲景坦言“為難治”,有是證者當用是藥,雖不足以美言“四兩撥千斤”,仍不離乎“重劑起沉疴”,亦是為辨證精當,不懼乎藥味藥量!

1.5 烏梅丸 本方乃厥陰病篇蛔厥之方劑,原方雖贅又主久利,然大段文字以言蛔厥,未明久利之機,故先探討蛔厥之病機。張仲景不僅用藥精當,限于當時的歷史條件,其用言也力求簡練,非特殊情況一般不贅言病機,此處用近百字,定有其意所在。

甫一開始,以臟厥舉例以對比,若乃臟厥,“其人躁無暫安時”,而蛔厥者,“病者靜而復(fù)時煩者”,何以故?繼而引出蛔厥的原因,即蛔蟲之性。蛔性喜溫惡寒,其擾動不安,因體內(nèi)寒熱不同,“上入其膈”說明膈胃之間有熱,脾腸之間有寒也。既源于上熱下寒,故治以清上溫下以治本,安蛔止厥以治標。

針對上熱下寒的病機,以及蛔蟲得酸則靜、得苦則下、得辛則伏的特性而制方。蜀椒、桂枝、干姜、附子、細辛為辛熱藥,溫脾腸之下寒,且以辛伏蛔;黃連、黃柏清膈胃間上熱,且以苦驅(qū)蛔;病家得食而嘔,勢必有損脾胃之氣血化生,故當歸、人參、白蜜、米粉調(diào)補氣血,烏梅重用,且以苦酒浸泡,增大藥力,以酸制蛔,為主藥。此外,針對病情,囑其“先食飲服”,以恢復(fù)正常納食。

2 小結(jié)

以上5首經(jīng)方中,梔子干姜湯組方最簡單,亦是梔子在寒熱并用唯一出現(xiàn)的經(jīng)方,提示后人苦寒配辛溫,不僅可以用芩、連之屬,當知犯何逆,隨證治之。黃連湯與干姜黃芩黃連人參湯,視其所伍,均可看作瀉心湯類方,察其條文,均可見寒熱明顯有所錯雜,或寒熱升降失常而腹痛、嘔吐,或寒熱相阻不通而格拒。麻黃升麻湯,方雖雜而理尚明,只因仲景善以簡便廉驗而否認其不可開較大處方,何異乎盲人摸象也?烏梅丸方與麻黃升麻湯同屬厥陰病篇,病象復(fù)雜而立法明確,根據(jù)上熱下寒與蛔蟲之性而制方,又因不獨用驅(qū)蟲之藥,性味配伍得當,故又主久利,皆有所謂“伏其所主而先其所因”者也!此外,通過分析可以看出仲景立方半夏瀉心湯的重要性,山東省名老中醫(yī)姜建國教授臨床自制“乾坤方”,便師法半夏瀉心湯,臨證用之,頗為有效。

《傷寒論》中涉及的5首治療上熱下寒的經(jīng)方,是多具爭議之方,亦是多有奇效之方。寒熱錯雜之證,于患者難述,于醫(yī)者難辨,故歷來爭議頗大。今之觀證者,皆辨寒熱陰陽;今之罹疾者,寒熱幾不獨見。仲師觀證而為后世立法,吾輩當師其法而不泥其方,更不需爭議其方,臨證用之即可。