王明明，梁茂本

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

非甾體抗炎藥（NSAIDs）艾瑞昔布是選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）于2011 年5 月20 日批準(zhǔn)其上市。該藥臨床廣泛用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，其對(duì)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎患者的療效及不良反應(yīng)與塞來昔布相當(dāng)[1-2]。本研究中依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書和相關(guān)疾病臨床診療指南點(diǎn)評(píng)某院艾瑞昔布處方1 527 張，以期為臨床合理用藥提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

利用某院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），調(diào)閱2019 年4 月門診患者使用艾瑞昔布的處方，共1 527 張。統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、就診科室、臨床診斷、用法用量、合并用藥等臨床資料，應(yīng)用Excel 和SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)艾瑞昔布的藥品說明書，以及《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[3]《中國(guó)急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識(shí)》[4]等相關(guān)疾病臨床診療指南對(duì)1 527 張?zhí)幏竭M(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表5。聯(lián)合使用最多的藥物為地奧司明（313 張，20.50%）。

表1 患者性別與年齡分布（n=1 527）

表2 患者就診科室分布（n=1 527）

表3 艾瑞昔布用法用量分布（n=1 572）

表4 不合格處方類型及分布（ n=152）

表5 患者臨床診斷與用藥相符情況（n=1 572）

3 討論

艾瑞昔布藥品說明書明確指出：“尚未在兒童和青少年中對(duì)本品的有效性和安全性進(jìn)行足夠的和良好的研究，且無可靠參考文獻(xiàn)，故兒童和青少年不推薦使用本品?！? 527 張?zhí)幏街校?8 歲以下患者20 例（1.31%），最小的14 歲，應(yīng)謹(jǐn)慎。有研究報(bào)道，和其他年齡段相比，40 ～59 歲年齡段關(guān)節(jié)炎發(fā)病比例最高，且女性高于男性；同時(shí)，關(guān)節(jié)炎患病率與患者的年齡、性別、地區(qū)、文化程度等社會(huì)人口學(xué)特征有關(guān)[5-6]。本研究結(jié)果顯示，患者的年齡 主 要 為36 ～65 歲（1 094 例，71.64% ），平 均 年 齡（49.86±14.05）歲，且女性明顯多于男性（57.69% 比42.31%），這與前述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

艾瑞昔布被臨床用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的疼痛，因此就診科室應(yīng)以骨科、風(fēng)濕免疫科和疼痛科為主。處方中骨科1 009 張（66.08%），風(fēng)濕免疫科221 張（14.47%），疼痛科152 張（9.95%），基本符合要求。艾瑞昔布藥品說明書規(guī)定，成人常用劑量為每次0.1 g（1 片），每日2 次，療程8 周。處方中有1 455 張（95.28%）符合要求。雖有報(bào)道艾瑞昔布“0.2 g，每日2 次”口服給藥對(duì)于中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者的癥狀控制和功能改善效果均優(yōu)于艾瑞昔布“0.1 g，每日2 次”給藥[2]，但由于其上市時(shí)間較短，臨床資料較少，故對(duì)其他炎性疾病的用法用量、療效、安全性等尚需進(jìn)一步研究。

有26 張（1.70%）處方的臨床診斷為“待查”，2 張（0.13%）為“健康查體”，這2 種診斷未明確而給予艾瑞昔布治療，會(huì)掩蓋原來的病癥，延誤病情，屬診斷不規(guī)范。另有10 張（0.65%）處方的臨床診斷為“腹痛”，對(duì)于急腹癥患者，在明確診斷前給予鎮(zhèn)痛藥治療，雖能暫時(shí)緩解疼痛，但可能掩蓋急腹癥病情惡化的臨床表現(xiàn)，從而延誤診治。9 張（0.59%）處方臨床診斷為“前列腺增生”、6 張（0.39%）診斷為“便秘”，目前艾瑞昔布藥品說明書中尚無這2 種適應(yīng)證，并且《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南（試行版）》[7]和《便秘外科診治指南（2017）》[8]中也尚未納入應(yīng)用非甾體類抗炎藥物的治療方法，故均屬無適應(yīng)證用藥。處方中臨床診斷為“耳聾”“中耳炎”“濕疹”“原發(fā)性膽汁性肝硬化”“痤瘡”的各有1 張（0.07%），亦屬此列。

4 張（0.26%）處方的臨床診斷為“血栓形成”，屬不合理用藥。因艾瑞昔布與阿司匹林不同，前者不具有抗血栓作用，并可增加促凝物質(zhì)血栓素的生成，從而增加心血管事件的發(fā)生[9]。1 張（0.07%）處方的臨床診斷為帶狀皰疹后遺癥，值得商榷，因?yàn)樵摬〕０閲?yán)重神經(jīng)痛，常規(guī)的鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體抗炎藥物或阿片類藥物）療效不明顯，目前多采用一些新型鎮(zhèn)痛方法來緩解疼痛，如復(fù)方辣椒素貼片等[10-11]。1 張（0.07%）處方的臨床診斷為睪丸疼痛，蘇新軍等[12]認(rèn)為，非甾體抗炎藥對(duì)其療效不明顯，不建議使用艾瑞昔布。1 張（0.07%）處方的臨床診斷為妊娠，與藥品說明書要求不符。

艾瑞昔布藥品說明書中明確指出，該藥用于“緩解骨關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀”。MOTOV 等[13]認(rèn)為，NSAIDs 尚可用于外傷疼痛的治療。查閱相關(guān)疾病臨床診療指南發(fā)現(xiàn)，艾瑞昔布還適用于腰背疼痛、關(guān)節(jié)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、神經(jīng)痛，以及椎間盤突出、風(fēng)濕病、腱鞘炎、肌肉勞損、輸尿管結(jié)石等引起的疼痛，以上雖屬超藥品說明書用藥，但筆者認(rèn)為應(yīng)屬合理。細(xì)菌性炎癥的常規(guī)用藥為抗生素，但考慮到感染會(huì)導(dǎo)致炎性介質(zhì)的釋放、刺激引發(fā)疼痛，若為緩解癥狀短期使用NSAIDs，屬合理用藥；但若長(zhǎng)期使用該類藥物，可掩蓋病情，甚至延誤治療，則屬不合理用藥。表5 中診斷為甲狀腺炎[14]、肛腸炎、尿路感染和呼吸道感染的處方，僅從門診處方的有限信息中很難判斷該類處方用藥是否合理。1 張（0.07%）處方的臨床診斷為糖尿病并發(fā)癥，雖有文獻(xiàn)報(bào)道，防治糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)可利用NSAIDs 抑制炎性因子或炎性介質(zhì)的表達(dá)，以減輕視網(wǎng)膜炎癥引起的損傷[15]，而艾瑞昔布藥品說明書中未寫明此適應(yīng)證，故屬超藥品說明書用藥。

12 張（0.79%）處方的臨床診斷為“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，存在同時(shí)使用秋水仙堿+甲潑尼龍+艾瑞昔布的情況。有研究表明，秋水仙堿對(duì)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非首選，激素聯(lián)合NSAIDs 可起到與秋水仙堿相似的療效，且不良反應(yīng)較少[16]。故急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎用藥中不建議聯(lián)用上述3 藥。24 張（1.57%）處方的臨床用藥為艾瑞昔布聯(lián)合左氧氟沙星。有研究表明，同時(shí)使用NSAIDs 和喹諾酮類抗菌藥物可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激和抽搐發(fā)作的危險(xiǎn)[17]。22 例（1.44%）、12 例（0.79%）、6 例（0.39%）患者分別使用艾瑞昔布聯(lián)合雙氯芬酸鈉貼、氟比洛芬凝膠貼膏、吲哚美辛栓，4 藥均屬NSAIDs，而SFDA 2008 年《關(guān)于修訂非甾體抗炎藥處方藥說明書的通知》明確要求，應(yīng)“避免與其他非甾體抗炎藥，包括選擇性COX-2 抑制劑聯(lián)用”。此外，雙氯芬酸鈉貼、氟比洛芬凝膠貼膏、吲哚美辛栓雖均屬外用藥，血藥濃度較低而較少產(chǎn)生胃腸道不良反應(yīng)，但與艾瑞昔布聯(lián)用是否恰當(dāng)仍值得商榷。另有2 例（0.13%）患者聯(lián)用艾瑞昔布、塞來昔布，屬不適宜聯(lián)合用藥。

該院與艾瑞昔布聯(lián)用最多的藥物是地奧司明。有研究表明，治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎時(shí)，NSAIDs 聯(lián)用地奧司明比單用NSAIDs 臨床療效更好[18]。其次為鹽酸氨基葡萄糖，這是一種可改善關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)并具有抗炎作用的蛋白多糖[19]。李明輝等[20]的隨機(jī)對(duì)照研究表明，中度膝骨關(guān)節(jié)炎患者聯(lián)用氨基葡萄糖和艾瑞昔布可有效改善臨床癥狀，但需注意，該聯(lián)合用藥對(duì)重度膝骨關(guān)節(jié)炎無效。

綜上所述，該院門診艾瑞昔布的應(yīng)用總體較合理，但存在一定的不合理用藥現(xiàn)象，臨床藥師要充分發(fā)揮自身藥學(xué)優(yōu)勢(shì)，確保臨床安全合理用藥。