羅 列，王利蘋，趙 貝，黃仲義，張曉丹，袁 媛，趙永紅，王 斌，2，李光慧△

（1. 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 200040； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海 200040）

糖尿病屬慢性非傳染性疾?。。?，2019 年全球糖尿病患者達(dá)4.63 億，即患病率高達(dá)9.3%，全球醫(yī)療總支出中10%用于糖尿病的治療[1]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，多種慢病共存成為社會(huì)常見現(xiàn)象，而糖尿病發(fā)病率位列老年慢病的第4 位[2-3]，患者數(shù)達(dá)1.16 億，相關(guān)支出位列我國(guó)醫(yī)保支出的第2 位[1]。糖尿病因病程漫長(zhǎng)、并發(fā)癥的致殘率及致死率高等因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，對(duì)于糖尿病的治療，主張?jiān)谏罘绞礁深A(yù)的基礎(chǔ)上配合降糖藥物綜合治療；而實(shí)際上由于治療方案欠佳，以及患者疾病與用藥知識(shí)欠缺、用藥依從性不高、自我管理能力不強(qiáng)等原因，常發(fā)生血糖控制不達(dá)標(biāo)、藥品不良反應(yīng)頻發(fā)、并發(fā)癥多發(fā)等不良事件[4]。近年出現(xiàn)的藥物治療管理（MTM）理念，可引導(dǎo)新型藥學(xué)門診服務(wù)在糖尿病的長(zhǎng)程治療中發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)人員的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)門診患者的全程監(jiān)護(hù)與管理，包括為患者提供治療藥物重整、評(píng)估、干預(yù)、跟蹤及再評(píng)估的閉環(huán)式用藥監(jiān)護(hù)，伴隨提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等系列專業(yè)化服務(wù)，以確認(rèn)每種藥物是否適用于病情、是否有效并達(dá)到治療目標(biāo)，確認(rèn)患有多種疾病、同時(shí)服用多種藥物的情況下是否安全，確認(rèn)患者是否有能力或愿意按醫(yī)囑服藥[5-6]。本研究中分析了MTM 門診藥學(xué)服務(wù)對(duì)老年2 型糖尿病患者的干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2018 年12 月到上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院MTM 藥學(xué)門診就診的老年患者42 例，均確診為2 型糖尿病，MTM 藥學(xué)門診至少干預(yù)隨訪1 次，無認(rèn)知障礙，可與接診藥師切題交流。其中男28 例，女14 例；年齡（70.19±10.25）歲；患病種類（3.86±1.72）種；服藥種類（7.19±3.97）種；MTM 藥學(xué)門診平均干預(yù)次數(shù)（4.02±5.41）次。

1.2 方法

接診藥師為每位患者提供MTM 藥學(xué)門診服務(wù)，包括：1）對(duì)患者進(jìn)行藥物治療評(píng)估，結(jié)合患者病史確認(rèn)當(dāng)前治療藥物（含保健品）的實(shí)際使用狀態(tài)，如服藥種類、劑量、頻次等，查看近期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注血糖相關(guān)指標(biāo)并測(cè)量手指血血糖，確認(rèn)患者當(dāng)前生活質(zhì)量水平；2）發(fā)現(xiàn)藥物治療問題，評(píng)估每種藥物適應(yīng)證的適宜性、藥物有效性、安全性、依從性，確認(rèn)需解決的藥物治療問題（治療與結(jié)局差距）；3）給出藥師建議，包括生活方式管理、更改治療方案（如增減藥物、更換藥物、改變藥物用法）、安全與療效指標(biāo)監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)診等；4）向患者提供個(gè)人用藥清單，根據(jù)患者及醫(yī)師對(duì)藥師建議表的接受程度，更新患者用藥清單，并詳細(xì)標(biāo)明用法用量及注意事項(xiàng)；5）隨訪和記錄。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)

采用Morisky 量表評(píng)價(jià)患者的用藥依從性，評(píng)分越高表示患者依從性越好[7]；采用糖尿病特異性生活質(zhì)量（DSQL）量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量水平，評(píng)分按4 個(gè)維度27 條內(nèi)容進(jìn)行，評(píng)分越低表明患者生活質(zhì)量越高[8]；檢測(cè)患者M(jìn)TM 干預(yù)前后的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）水平，評(píng)價(jià)血糖控制效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療相關(guān)問題（MRPs）

42 例患者中，共發(fā)現(xiàn)MRPs 183 條，其中與降糖藥物相關(guān)的有49 條，其他134 條。降糖藥物中，需增加其他藥物和劑量不足的問題發(fā)生率較高，共占降糖藥物相關(guān)MRPs 的59.18%。詳見表1。

2.2 藥師用藥建議

針對(duì)患者存在的MRPs 及其他問題，接診藥師在慢病自我管理教育、用藥教育、安全與療效相關(guān)化驗(yàn)檢查、調(diào)整藥物等方面給出相應(yīng)的藥師建議1 455 條。詳見表2。

表1 患者M(jìn)RPs 統(tǒng)計(jì)[例（%）]

表2 臨床藥師對(duì)患者用藥建議統(tǒng)計(jì)（n=1 455）

2.3 用藥依從性

MTM 藥學(xué)門診初次就診Morisky 量表評(píng)分顯示，18 例患者（42.86%）用藥依從性差，經(jīng)MTM 干預(yù)后，僅有6 例患者依從性無改善（14.29%）。詳見表3。

2.4 生活質(zhì)量

心理狀態(tài)維度與治療維度在MTM 門診干預(yù)前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，生理功能與社會(huì)關(guān)系維度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；不同年齡段之間有差異。詳見表4。

表3 患者M(jìn)orisky 量表評(píng)分及依從性評(píng)價(jià)

表4 干預(yù)前后患者DSQL 量表評(píng)分比較（±s，分，n=42）

表4 干預(yù)前后患者DSQL 量表評(píng)分比較（±s，分，n=42）

維度生理功能60 ～79 歲心理狀態(tài)社會(huì)關(guān)系治療時(shí)期干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后＜60 歲24.43±2.57 23.00±2.94 17.88±3.04 15.43±1.51 5.29±0.49 5.43±0.53 5.57±0.79 5.00±1.00 28.23±5.54 27.23±4.57 23.00±2.57 16.19±2.26#5.27±1.12 4.96±0.96 6.12±0.99 5.35±0.85#≥80 歲40.22±7.19 38.78±7.00 23.00±2.35 19.78±2.17#5.56±0.88 5.44±0.88 7.11±1.36 5.89±0.78#平均30.17±7.74 29.00±7.26 18.95±3.32 16.83±2.62#5.33±0.98 5.14±0.90 6.24±1.14 5.40±0.89#

表5 干預(yù)前后患者血糖水平比較（±s，n=42）

表5 干預(yù)前后患者血糖水平比較（±s，n=42）

時(shí)期干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值FBG（mmol/L）8.19±3.07 6.89±1.56 2.45 0.017 2 hPG（mmol/L）11.40±2.55 10.00±1.43 3.10 0.003 HbA1C（%）7.15±1.23 6.65±0.81 2.20 0.031

表6 血糖水平分布及達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)情況

2.5 患者血糖水平及評(píng)價(jià)

結(jié)果見表5 及表6?？梢姡深A(yù)次數(shù)越多，血糖達(dá)標(biāo)患者數(shù)越多；患病年限長(zhǎng)的區(qū)段，F(xiàn)BG 偏高，但年齡分布與血糖控制未見明顯差異。同時(shí)，較高的2 hPG 對(duì)應(yīng)較大的年齡分布及較長(zhǎng)的患病年限。HbA1C經(jīng)MTM 藥學(xué)門診干預(yù)后，隨訪達(dá)標(biāo)患者群年齡段略低于不達(dá)標(biāo)患者群；患病年限短于不達(dá)標(biāo)患者。

3 討論

老年慢病患者中普遍存在MRPs，45.0%的患者存在用藥依從性差，33.6%治療藥物劑量過低，25.7%治療藥物劑量過高，12.0%為過度藥物治療，11.6%需選擇其他治療藥物，9.1%出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，5.4%存在無適應(yīng)證用藥[9-11]。本研究中，42 例MTM 門診患者中35 例（83.33% ）不小于60 歲，MRPs 發(fā)生率與文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道相近，但內(nèi)容有差異。42 例患者M(jìn)RPs 發(fā)生率排在首位的仍是用藥依從性差；其次為需要增加其他藥物、過度藥物治療；糖尿病患者一般需聯(lián)用多種降糖藥物，且降糖藥物服用頻次較多，使用劑量常需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行調(diào)整，對(duì)老年患者而言用藥依從性無疑是個(gè)難題[12-13]。本研究中超過80 歲的老年患者用藥依從性較好，可能與大部分高齡患者有居家保姆照看有關(guān)，這也提示，對(duì)于高齡慢病多藥患者，居家照看可能是提高其生活質(zhì)量的可選途徑之一。另外，“需增加其他治療藥物”的發(fā)生率（32.07%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)[10]報(bào)道的11.60%，這說明即使是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)也廣泛存在治療藥物使用不足的現(xiàn)象，一方面可能是由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的缺乏或不均衡分布導(dǎo)致部分患者無法得到適當(dāng)?shù)脑\療，另一方面可能與患者健康意識(shí)和疾病基本知識(shí)不足有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者對(duì)疾病及藥物的知曉率為43.5%，糖尿病治療率為38.4%，控制率為49.3%[14]。我院MTM 藥學(xué)門診也發(fā)現(xiàn)，有3 例患者在MTM 藥學(xué)門診測(cè)量隨機(jī)血糖高于11.1 mmol/L 而被轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌門診，在隨訪時(shí)已明確為2 型糖尿病；另有2 例患者知曉自己患有糖尿病但均未進(jìn)行規(guī)范治療，在MTM 測(cè)量隨機(jī)血糖分別高達(dá)21.87 mmol/L 和15.5 mmol/L。糖尿病慢病管理形勢(shì)不容樂觀。

生活方式干預(yù)是2 型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)配合藥物治療貫穿于整個(gè)糖尿病治療過程。糖尿病相關(guān)生活質(zhì)量成為評(píng)估患者健康狀況的新指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，特別是80 歲以上的糖尿病患者，生活質(zhì)量較差，通過MTM 藥學(xué)門診干預(yù)，患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)中的心理狀態(tài)維度與治療維度得到明顯改善，這可能與MTM 藥學(xué)門診服務(wù)包含的藥物及疾病宣教、用藥方案調(diào)整等干預(yù)手段有關(guān)。

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病患者疾病自我管理的重要環(huán)節(jié)，其結(jié)果有助于評(píng)價(jià)糖尿病患者的降糖療效，為評(píng)估降糖方案提供重要參考，可指導(dǎo)用藥。HbA1C為臨床評(píng)估血糖長(zhǎng)期控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，對(duì)于多數(shù)非妊娠成年2 型糖尿病患者，合理的HbA1C控制目標(biāo)為＜7%，對(duì)于一些高齡、患病年限久遠(yuǎn)、預(yù)期壽命不長(zhǎng)、有顯著并發(fā)癥的患者可適當(dāng)放寬至＜8.0%。對(duì)于大多數(shù)老年2 型糖尿病患者，F(xiàn)BG 可控制在7.0 mmol/L 以內(nèi)，對(duì)于個(gè)別年齡大、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥的患者可適當(dāng)放寬要求；2 hPG 建議控制在10 mmol/L 以內(nèi)[15]。

MTM 藥學(xué)門診針對(duì)發(fā)現(xiàn)的MRPs，結(jié)合患者實(shí)際情況，制訂綜合治療目標(biāo)，通過治療方案調(diào)整、用藥教育等干預(yù)手段使大多數(shù)患者基本消除了藥物劑量不恰當(dāng)、藥物種類不恰當(dāng)、藥品不良反應(yīng)等MRPs，使其血糖水平接近或達(dá)到相應(yīng)要求；同時(shí)，患者的用藥依從性與生活質(zhì)量均有明顯改善。

綜上所述，基于MTM 模式的創(chuàng)新藥學(xué)門診服務(wù)，有助于提高2 型糖尿病患者的用藥依從性，改善生活質(zhì)量，并促進(jìn)其血糖水平的有效管理。