潘孝根 潘海鵬 趙凱宇 李紅 余遠曙 勞群

乳糜胸雖然不常見，且大多數(shù)可經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)［1］，但對部分難治性乳糜胸尚無有效的治療方法。近年來，國外利用經(jīng)皮穿刺胸導(dǎo)管栓塞術(shù)（TDE）治療乳糜胸的報道逐漸增多［2-4］，并認為TDE技術(shù)安全、并發(fā)癥少、成功率高，是治療乳糜漏的重要方法［5］。但目前國內(nèi)尚無關(guān)于TDE的報道，關(guān)于胸導(dǎo)管成像的報道亦不多。作者通過對正常實驗兔經(jīng)腘窩淋巴結(jié)以不同速率注射碘化油對胸導(dǎo)管成像進行初步研究，探討其正常影像表現(xiàn)及碘化油注射速率對成像的影響。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 健康實驗兔12只，來自于浙江中醫(yī)藥大學(xué)動物中心【SCXK（浙）2015-0004】，雌性4只，雄性8只，體重 2.1～2.6（2.30±0.13）kg。檢查前至少禁食4h。所有操作均符合實驗動物倫理學(xué)要求。實驗時間2018年6月至2019年4月。

1.2 儀器與試劑 采用西門子（AXIOM IconosR100）數(shù)字胃腸造影機；雙道微量注射泵（浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司，WZS-50F6）；頭皮針；試劑：陸眠寧、3%戊巴比妥鈉溶液、碘化油注射液（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司）。

1.3 實驗方法 （1）實驗兔準備：按照隨機數(shù)字表法將12只實驗兔等分為3組，每組4只；A組及B組分別以不同速率（5ml/h、2.5ml/h）經(jīng)雙側(cè)腘窩淋巴結(jié)注射碘化油，C組以2.5ml/h的速率經(jīng)單側(cè)腘窩淋巴結(jié)注射碘化油。所有實驗兔先于大腿區(qū)肌注陸眠寧（0.06mg/kg），待其無法站穩(wěn)后經(jīng)耳緣靜脈注射3%戊巴比妥鈉溶液（0.5ml/kg），充分麻醉后俯臥位固定，待檢側(cè)后肢備皮、消毒，腘窩區(qū)切皮并尋找腘窩淋巴結(jié)。直視下用左手固定淋巴結(jié)，右手用頭皮針沿淋巴結(jié)最大徑方向向頭側(cè)進針。（2）造影檢查：實驗兔俯臥于數(shù)字化胃腸造影機檢查床上，利用微量注射泵持續(xù)注射碘化油，微量注射泵開始注射后間斷透視觀察造影劑流動情況，攝X線片1次/30s，直至胸導(dǎo)管完全顯影。

1.4 觀察指標 由2名高年資放射科醫(yī)師對每只實驗兔X線照片進行獨立評估；評估者不知道每只兔組別。分別記錄腰淋巴干、乳糜池、腹段胸導(dǎo)管（乳糜池上緣至T10椎體上緣）、胸段胸導(dǎo)管（T10至T1椎體上緣）及頸段胸導(dǎo)管（T1椎體上緣以上）各段起始部開始顯影的時間；評價對比劑是否存在反流、注射部位是否有對比劑外漏。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn) 從腘窩淋巴結(jié)至胸導(dǎo)管末端均全程清晰顯示，胸導(dǎo)管各段與脊柱解剖關(guān)系顯示良好。所有實驗兔股骨段及骨盆段淋巴管均顯示有2～4支并行的淋巴管，管徑最細直經(jīng)0.2mm；腰淋巴干2～3支；4例胸導(dǎo)管局部分支；胸導(dǎo)管管徑總體較腰淋巴干細，約0.3～1.6mm，流速快。10例顯示腸干反流，腸干顯示時間15～31min，基本在乳糜池完全顯影前后，A組及C組各1例未見腸干反流現(xiàn)象。A組4例均有碘化油從注射部位外漏，1例于注射后3.5min開始雙側(cè)外漏，另3例均為單側(cè)外漏，分別于注射開始后2.5min、3min及5min；B組3例無外漏，1例于注射后10min單側(cè)淋巴結(jié)外漏；C組3例無外漏，1例于注射后14min外漏。見圖1、2。

圖1 經(jīng)雙側(cè)腘窩淋巴結(jié)淋巴管造影（INL）

圖2 經(jīng)左側(cè)腘窩淋巴結(jié)淋巴管造影（INL）

2.2 淋巴系統(tǒng)各部分顯示時間比較 C組>B組>A組，A組與B組比較，胸段胸導(dǎo)管及頸段胸導(dǎo)管開始顯影時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組與C組比較，淋巴系統(tǒng)各部分開始顯示時間，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）見表1。

表1 各組注射碘化油后淋巴系統(tǒng)各部分開始顯示時間（）

表1 各組注射碘化油后淋巴系統(tǒng)各部分開始顯示時間（）

注：與A組比較，*P<0.05

腹段胸導(dǎo)管(min)組別 n 腰干(min)乳糜池(min)胸段胸導(dǎo)管(min)頸段胸導(dǎo)管(min)A(雙側(cè)，5ml) 4 10.25±2.84 14.38±4.05 16.13±4.91 17.5±5.07 18.25±5.24 B(雙側(cè)，2.5ml) 4 12.75±1.55 19.38±2.87 22.25±1.55 27.38±3.50* 28.25±3.40*C(單側(cè)，2.5ml) 4 15.00±2.61* 23.50±4.71* 26.13±6.22* 30.25±8.86* 30.88±8.77*

3 討論

TDE需通過淋巴管造影顯示腰淋巴干及乳糜池后，經(jīng)皮穿刺腰淋巴干或乳糜池并置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管找到胸導(dǎo)管漏出點后予以栓塞［5］；由于胸導(dǎo)管及乳糜池的變異較多［6］，并可影響TDE的操作［7］，因此，淋巴管造影對于TDE非常重要［2，8］。

直接淋巴管造影曾是淋巴管系統(tǒng)成像的金標準，其需在顯微外科的幫助下找到足背皮下染色的淋巴管并直接插入30號淋巴管造影針，以4～10ml/h的速度注入碘化油，攝片1次/10～15min，以顯示碘化油在淋巴管內(nèi)的上升過程［9］；但該方法耗時、置管難度大，阻礙TDE的推廣應(yīng)用［8］。近年來，隨著經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影術(shù)（INL）的發(fā)展使TDE的廣泛應(yīng)用成為可能［10-11］。經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影需在超聲引導(dǎo)下用25～26號腰穿針穿刺腹股溝淋巴結(jié)，以8.6～12ml/h的速度注射碘化油進行淋巴管成像［10-12］。與直接淋巴管造影相比，經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影可縮短手術(shù)時間，降低技術(shù)難度，并降低傷口感染的風(fēng)險［13］。但目前對于INL碘化油注射速度尚無統(tǒng)一標準，Kariya等［14］對4例食管癌術(shù)后乳糜漏患者行INL注射速度達20ml/h；Rajebi等［10］對5例乳糜漏兒童行INL注射速度為0.3～4.5ml/h。

本實驗A組及B組分別以5ml/h、2.5ml/h的速率經(jīng)雙側(cè)腘窩淋巴結(jié)注射碘化油，C組以2.5ml/h的速率經(jīng)單側(cè)腘窩淋巴結(jié)注射碘化油，實驗兔從腘窩淋巴結(jié)至胸導(dǎo)管末端全程均清晰顯示，甚至可清晰顯示各段細小的分支，管徑最細僅0.2mm；在淋巴管系統(tǒng)成像效果上，各組間無明顯差別。A組與B組比較，腰淋巴干、乳糜池及腹段胸導(dǎo)管的開始顯示時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但胸段胸導(dǎo)管及頸段胸導(dǎo)管的開始顯示時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；總體而言，A組各段平均顯示時間均較B組短，這可能與淋巴液流速在腹段胸導(dǎo)管以下部分較慢，而在其以上部分流速較快有關(guān)。由于A組注射速率相當(dāng)于C組的4倍，因此可以較好解釋兩者各組數(shù)據(jù)均存在差異；B組注射速率與C組相同，但碘化油注射量約為C組的2倍，但兩者各組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；這可能代表碘化油注射速率是影響INL的關(guān)鍵因素。注射速度為5ml/h時，注射部位淋巴結(jié)對比劑外漏發(fā)生率高、且快速外漏；而2.5ml/h時，外漏情況較少；本組實驗兔腘窩淋巴結(jié)最大徑約2～5mm，因此作者推斷，經(jīng)淋巴結(jié)注射碘化油速度不應(yīng)>5ml/h。

淋巴管系統(tǒng)內(nèi)有豐富的瓣膜，這是保證淋巴液向心性流動的先決條件［15］，因此正常情況下淋巴液表現(xiàn)為單向流動，但本實驗中10例顯示碘化油從乳糜池進入腸淋巴干，這可能與本實驗采用的體位為俯臥位有關(guān)，腸淋巴干多與乳糜池前壁相連通，俯臥位狀態(tài)在重力作用下乳糜池內(nèi)的碘化油可能較易通過瓣膜進入腸淋巴干。因此，通過淋巴管造影解讀淋巴反流時除判斷有無病理性改變外，還需考慮到體位及重力因素的影響。

綜上，經(jīng)腘窩淋巴結(jié)淋巴管造影可較好顯示實驗兔胸導(dǎo)管，其碘化油注射的較好策略應(yīng)為單側(cè)淋巴結(jié)注射，且注射速度不應(yīng)>5ml/h；俯臥位檢查時腸淋巴干容易顯影，這種表現(xiàn)可能為正?，F(xiàn)象。