何瑾 楊關(guān)根 王東 魯明良

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，約占結(jié)直腸癌>50%［1］。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率及病死率在我國位居第四位，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］。我國直腸癌發(fā)病率明顯高于國外，且呈現(xiàn)年輕化。當前直腸癌的主要治療方法是以手術(shù)切除為主的綜合治療。因此，術(shù)前精準的TNM分期評估已成為直腸癌多手段綜合及個體化治療成功實施的重要前提［3］。近年來，三維肛管直腸腔內(nèi)彩色多普勒（3D-ERUS）檢查逐步應(yīng)用于臨床，其三維立體重建圖像可清晰顯示盆腔組織結(jié)構(gòu)，多切面顯示腫瘤與周圍組織之間的關(guān)系，包括大小、形態(tài)、距離、侵犯程度、與周圍組織關(guān)系及周圍淋巴結(jié)情況等。本文探討3D-ERUS檢查對肛管直腸癌術(shù)前診斷及TN分期的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年8月至2018年7月本院直腸癌患者78例，男46例，女32例；年齡34～84歲平均年齡（59.5±5.04）歲。所有患者均行電子腸鏡檢查并活檢病理結(jié)果顯示直腸腺癌，擬實施直腸癌根治術(shù)。排除局部復(fù)發(fā)或合并其他惡性腫瘤病史，伴有潰瘍性直腸炎、克羅恩病、結(jié)核等特異性炎癥等疾病。

1.2 方法 （1）儀器：應(yīng)用丹麥B-K醫(yī)學公司生產(chǎn)的三維肛管直腸腔內(nèi)彩色多普勒診斷儀（2022型），其配有2050型直腸腔內(nèi)探頭，配置結(jié)直腸回撤移動器，內(nèi)旋轉(zhuǎn)式360°、5～12MHz變頻探頭、前端覆有乳膠氣囊、探頭刻度顯示進深、裝置穿刺架介入治療、內(nèi)置圖像凍結(jié)按鈕。（2）檢查方法：①檢查前準備：操作前向擬行檢查的患者詳細解釋操作過程及不適反應(yīng)，緩解其心理壓力，并簽署知情同意書。檢查前排空大小便，必要時可使用開塞露刺激排便。所有病例檢查前均行肛腸?？茩z查，擴肛并初步了解腫瘤大體位置及大小。②3D-ERUS操作方法及圖像處理：檢查時患者取左側(cè)臥位或截石位，雙手抱雙膝屈曲；檢查前先行肛門指檢并一指輕柔擴肛。用注射器向水囊內(nèi)注入蒸餾水50ml，將換能器頂端朝下，再抽出注入的蒸餾水，清除囊內(nèi)氣泡；在避孕套內(nèi)擠入少許耦合劑，并覆蓋于乳膠水囊表面，將探頭輕緩插入肛管直腸腔內(nèi)，先行平掃采集并儲存肛管及直腸圖像，然后經(jīng)水囊注入口注入30～50ml蒸餾水，最后采集并儲存圖像。③盆腔MRI檢查方法：所有患者術(shù)前2周內(nèi)行盆腔平掃+增強MRI檢查，由同一名放射科醫(yī)師進行掃描并分析。④所有患者于手術(shù)前2周內(nèi)行3D-ERUS、盆腔MRI檢查，對腫瘤浸潤深度（T分期）和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）進行分期判斷，并以直腸癌根治術(shù)后的病理檢查結(jié)果作為金標準，對2種方法進行評估。

1.3 診斷標準 Hildebrandt和Feifel提出的直腸癌彩色多普勒分期與TNM分期一致，因直腸各解剖層次通過影像學均可觀察到。前綴U用來代表彩色多普勒分期，Ut0：絨毛狀腺瘤；Ut1：腫瘤局限于黏膜下層，伴有完整明亮的中間強回聲層；Ut2：腫瘤侵犯固有肌層，第三強回聲層不間斷；Ut3：腫瘤穿透固有肌層，累及直腸周圍脂肪組織，腫瘤邊緣通常不規(guī)則，呈鋸齒狀突起，破壞第三強回聲層；Ut4：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)；Un0：未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Un+：出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對肛管癌分期采用Boman彩色多普勒分期：Ut1：腫瘤局限于上皮下或黏膜下；Ut2：腫瘤局限于括約肌內(nèi)；Ut3：腫瘤穿透外括約肌；Ut4：腫瘤侵及鄰近組織。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-ERUS、盆腔MRI對直腸癌的術(shù)前診斷符合率 78例患者中，3D-ERUS術(shù)前診斷直腸癌78例，符合率100%，而盆腔MRI術(shù)前診斷直腸癌77例，符合率98.72%。

2.2 3D-ERUS、盆腔MRI對直腸癌T分期的診斷價值 與術(shù)后病理結(jié)果比較，3D-ERUS診斷肛管直腸癌術(shù)前T分期總準確率為87.18%，盆腔MRI總準確率為73.08%。3D-ERUS高于盆腔MRI，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.871，P<0.05）。見表1、2。

表1 3D-ERUS、盆腔MRI檢查對判斷肛管直腸癌T分期各期診斷結(jié)果

表2 3D-ERUS、盆腔MRI檢查對判斷肛管直腸癌T分期總體診斷結(jié)果（n）

2.3 3D-ERUS、盆腔MRI對判斷直腸癌N分期的診斷價值 與術(shù)后病理結(jié)果比較，3D-ERUS判斷肛管直腸癌N分期診斷的總準確率為80.77%，盆腔MRI總準確率為78.21%。兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.157，P>0.05）。見表3、表4。

表3 3D-ERUS、盆腔MRI檢查對肛管直腸癌N分期各期診斷結(jié)果

表4 3D-ERUS、盆腔MRI檢查對肛管直腸癌N分期總體診斷結(jié)果（n）

3 討論

我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增高，而結(jié)直腸癌中>50%為肛管直腸癌，早中期肛管直腸癌均有治愈可能，而肛管直腸癌的術(shù)前分期直接影響臨床醫(yī)師對手術(shù)方案的選擇及患者預(yù)后的評估。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南2018版建議［1］，對無高危因素的T1期直腸癌可行局部切除，而對>T3期直腸癌患者應(yīng)給予新輔助治療，即術(shù)前行局部放療和全身化療，從而提高手術(shù)切除率和保肛率，減少局部復(fù)發(fā)，提高療效。

本資料結(jié)果顯示，3D-ERUS直腸癌術(shù)前診斷符合率高。其判斷肛管直腸癌術(shù)前T分期診斷總準確率為87.18%，盆腔MRI為73.08%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.871，P<0.05），與國內(nèi)外報道相符合。此外，3D-ERUS判斷腫瘤 T3（96.23%）、T4（100%）期診斷率優(yōu)勢明顯，而對T1期容易過高分期。有研究表明［4］，ERUS評估直腸壁浸潤深度的準確率隨腫瘤分期而改變，對腫瘤浸潤深度的過高分期主要與炎癥性浸潤相關(guān)。根據(jù)Cote等［5］研究，T2期癌瘤大多數(shù)易于高估（uT3期），因而敏感性較差，大約不足1/2的T2期癌腫分期準確。而本研究顯示，T1分期診斷準確率為60%，T2分期診斷準確率為66.67%，診斷率高于50%，與上述研究略有出入，當然本研究例數(shù)較少是原因之一。

本資料結(jié)果顯示，3D-ERUS診斷肛管直腸癌N分期的總準確率為80.77%，盆腔MRI為78.21%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與MRI相比，3D-ERUS掃查范圍局限于盆底組織，對于腸系膜根部等位置較高的淋巴結(jié)難以掃查到。De Jong等研究認為［6］，ERUS對組織浸潤深度和淋巴結(jié)受累程度的診斷比CT、MRI更準確。3D-ERUS對于直腸周圍較小的淋巴結(jié)診斷率高于盆腔MRI，提供早期發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢，但無法掃查至腸系膜根部，判斷不夠全面。而MRI雖能全面掃查，但判斷直腸周圍較小的淋巴結(jié)分辨率欠佳。

在肛管直腸癌的分期評估方面，相比于MRI，ERUS具有易接受、操作便捷、時間短、成本低等優(yōu)點，且3D-ERUS應(yīng)用三維立體成像，任意角度、任意切面顯示，同時render模式、4-UP、6-UP模式等多種顯像模式觀察病灶，提高分辨率，其重建立體圖像對腸壁分層顯示更加清晰，有利于判斷腫瘤對腸壁的浸潤深度，亦清晰顯示腫瘤對鄰近組織或器官的浸潤情況。而MRI在評估盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)、盆腔壁的浸潤和肛提肌受累時具有優(yōu)勢。

在前期影像學發(fā)展中，2D-ERUS的應(yīng)用較為廣泛。Kim等［7］證實2D ERUS對T2的準確率84.8%，對T3的準確率75.8%，而3D-ERUS分別是90.9%，84.8%，有明顯提高。多數(shù)學者對3D-ERUS、CT、MRI等進行比較，3D-ERUS均明顯占優(yōu)勢［8］。但3D-ERUS依然存在缺陷，如上述T1期分期過高等情況。鑒于此，為減少在直腸腫瘤切除術(shù)前分期中的誤差，對ERUS分期系統(tǒng)進行改良，即uTw：uT0/早期T1（適合局部切除）；uTx：深部T1/早期T2；uTy：深部T2/早期T3（適合根治性切除）；uTz：深部T3/早期T4（新輔助治療+根治性切除）；uN+：可能或肯定（新輔助治療+根治性切除）；不確定（基于分期和病理特征的基礎(chǔ)治療）。改良之后能更有效地提供臨床醫(yī)師選擇治療方案的方向，降低復(fù)發(fā)或漏診率，也能降低過度手術(shù)發(fā)生率，減少相關(guān)并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟負擔。

總之，3D-ERUS在判斷肛管直腸癌浸潤深度方面，與盆腔MRI相比具有優(yōu)勢，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面與MRI同樣高效。但3D-ERUS仍存在一些缺陷，臨床上有效結(jié)合3D-ERUS 和MRI對腫瘤的探查，可以更準確地判斷肛管直腸癌的術(shù)前T、N分期情況，從而為直腸癌以手術(shù)為主的綜合治療提供豐富而準確的臨床資料，最終提高肛管直腸癌的治療效果。