林建群 孫琦 陳仁云

將咽喉表面麻醉聯(lián)合無肌松喉罩通氣全身麻醉應(yīng)用于不適合椎管內(nèi)阻滯的老年下腹和下肢手術(shù)患者，并與常規(guī)肌松藥下氣管插管全身麻醉比較，評價兩種不同麻醉選擇與氣道管理方法在麻醉效果、圍術(shù)期血流動力學(xué)變化、蘇醒期及術(shù)后早期不良反應(yīng)等指標(biāo)方面的優(yōu)劣，為不適合椎管內(nèi)麻醉的老年下腹和下肢手術(shù)患者選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞教峁┮罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至2019年10月本院骨科和普通外科擇期行下腹或下肢手術(shù)的老年患者 120例， 年 齡 65～89歲， 體 質(zhì) 量 45～75kg。ASAⅡ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)正規(guī)降壓治療血壓仍>180/110mmHg；LMA應(yīng)用禁忌證；原有咽喉炎和咽喉痛；頸部活動及張口受限；過度肥胖。將入組患者用隨機(jī)數(shù)字表法分成二組：無肌松喉罩組（A組）、肌松氣管插管組（B組），每組各60例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前心率和平均動脈壓等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 性別男/女（n）年齡（歲） 體質(zhì)量（kg）體重指數(shù)（BMI）HR（次/min）MAP（mmHg）A（無肌松喉罩） 38/22 73.4±12.2 64.3±7.8 23.1±0.8 70.5±9.8 101.8±7.1 B（肌松氣管插管） 34/26 72.2±11.6 63.5±8.1 22.5±1.1 68.9±11.2 102.3±9.4

1.2 麻醉與監(jiān)測方法 患者入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓〔收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）〕、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測。兩組患者麻醉誘導(dǎo)前10min均經(jīng)口給予2%利多卡因5ml口內(nèi)停留5min后吐出，行咽喉表面麻醉；A組麻醉誘導(dǎo)時順序靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.02mg/kg）、丙泊酚（1.5mg/kg）、舒芬太尼（0.3μg/kg）后置入選定型號的喉罩；B組在上述三藥靜脈注射后繼用順式阿曲庫銨（0.15mg/kg）后經(jīng)喉鏡插入合適型號的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，術(shù)中兩組均吸入七氟烷（術(shù)中保持呼氣末濃度1.5%）及持續(xù)泵注丙泊酚4～8mg/（kg·h）和瑞芬太尼5～6μg/（kg·h）維持全身麻醉，兩組患者BIS目標(biāo)值均維持于40～60，并根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)麻醉藥用量。麻醉期間血壓低于基礎(chǔ)值的20%時單次應(yīng)用去氧腎上腺素40μg調(diào)整患者血壓；當(dāng)心率降至<50次/min時，靜脈注射阿托品0.3～0.5mg提高心率。兩組患者手術(shù)縫皮時停藥，術(shù)畢送入麻醉恢復(fù)室（PACU），待患者自主呼吸恢復(fù)后，拔出喉罩或氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、置入喉罩或氣管導(dǎo)管即刻（T1）、置喉罩或氣管導(dǎo)管后 5min（T2）、置喉罩或氣管導(dǎo)管后 30min（T3）、置喉罩或氣管導(dǎo)管后60min（T4）、拔出喉罩或氣管導(dǎo)管后即刻（T5）以及拔喉罩或氣管導(dǎo)管后5min（T6）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及氣道壓力（Ppeak）的變化情況；記錄患者麻醉時間、清醒時間（術(shù)畢至睜眼，呼喚應(yīng)答）、術(shù)后吞咽反射恢復(fù)時間及拔喉罩或氣管導(dǎo)管時間（術(shù)畢到拔除喉罩或氣管導(dǎo)管）、PACU停留時間；隨訪拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后30min、8h及24h后咽喉痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示；組內(nèi)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Dunnett-t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗和Fisher確切概率法；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者圍術(shù)期各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與A組比較，*P<0.05

項目 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP（mmHg） A組 60 101.8±7.1 92.3±14.8 102.7±18.2 99.7±13.2 102.7±18.2 105.5±19.8 103.8±17.1 B 組 60 102.3±9.4 113.5±8.3* 108.2±19.6 102.2±11.6 106.2±15.6 119.9±21.2* 115.3±19.4*HR（次/min） A組 60 70.5±9.8 72.8±11.8 71.5±9.8 73.5±9.8 71.5±9.8 75.4±12.7 76.4±10.5 B 組 60 68.9±11.2 85.8±14.2* 75.7±7.4 74.5±6.4 73.8±7.2 86.5±9.8* 87.6±13.8*

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［min，（）］

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［min，（）］

注：與A組比較，*P<0.05

術(shù)后肺部并發(fā)癥（n）A 組 5.4±1.5 10.3±1.8 13.1±1.8 19.5±2.2 12 3 B 組 10.4±2.6* 20.5±8.1* 23.1±4.1* 35.9±5.3* 25* 9*組別 咽喉反射恢復(fù)時間術(shù)后蘇醒時間拔喉罩或氣管導(dǎo)管時間PACU停留時間咽喉痛（n）

3 討論

隨著我國人口老齡化逐年加劇，高齡患者下肢（股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等）、下腹部（腹股溝斜疝、大隱靜脈曲張等）手術(shù)不斷增加。椎管內(nèi)麻醉操作簡便，對老年患者呼吸循環(huán)影響小，費(fèi)用低廉，是老年下肢和下腹部手術(shù)常用的麻醉方法；但因老年患者心、肺、腦、腎等合并癥多，且脊柱畸形、有嚴(yán)重腰背痛病史、抗血小板和抗凝藥物使用普遍，影響椎管內(nèi)麻醉的實施，此時全身麻醉成為此類手術(shù)的首選；因老年人心腦等重要臟器功能減退，因而要求麻醉用藥簡單效果確切、麻醉操作與藥物不良反應(yīng)少、麻醉復(fù)蘇迅速完全［1］。

喉罩是一種聲門上通氣裝置，其通氣形式介于麻醉面罩與氣管插管之間，喉罩操作簡單方便，置入、留置期間及拔除時對機(jī)體刺激性小，氣道損傷小，患者易于接受，且喉罩置入時對肌肉松弛度的要求低［2］，如復(fù)合咽喉部表面麻醉能更有效阻斷咽喉部機(jī)械刺激所致的氣道神經(jīng)反射，從而有效控制老年患者圍術(shù)期心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。

肌松藥可提供良好的喉罩置入（或氣管插管）和手術(shù)條件，但老年人肝、腎功能減退使麻醉藥物的代謝和清除速率降低，因而麻醉結(jié)束后肌松藥殘留效應(yīng)常不能避免，肌張力未完全恢復(fù)是造成高齡老年患者手術(shù)后蘇醒延遲、低氧血癥、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和意外的重要原因［3］。而喉罩僅置入聲門不插入氣管內(nèi)，對氣管及喉頭的機(jī)械刺激遠(yuǎn)小于氣管插管，與氣管內(nèi)插管比較，喉罩置入對肌松要求較低，有研究［4］表明在不使用肌松藥的情況下也能安全成功插入喉罩，使用丙泊酚誘導(dǎo)也有助于喉罩的插入［5］；且無肌松藥下置入喉罩的患者因咽喉腔相對小，咽喉部肌肉有一定的張力，術(shù)中喉罩周圍漏氣和誤吸的發(fā)生率遠(yuǎn)低于用肌松藥組［6］。老年患者下肢與下腹部手術(shù)對肌松要求不高，且術(shù)中維持吸入具有一定的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用的七氟烷，無肌松喉罩完全能夠滿足此類手術(shù)的要求。

全身麻醉在不使用肌松藥情況下，咽喉部組織肌肉松弛常不完全，在喉罩置入時，刺激患者咽喉部感受器，釋放內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)，這對合并冠心病、高血壓及動脈粥樣硬化等內(nèi)科疾病的老年患者可能誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。有臨床研究發(fā)現(xiàn)［7］，利多卡因用于咽喉表面與氣管內(nèi)黏膜表面麻醉，在5min內(nèi)起效，8min內(nèi)達(dá)到峰值，麻醉時效可維持60～90min，咽喉表面麻醉阻斷喉罩置入和拔出時傷害性刺激的產(chǎn)生及傳導(dǎo)，有利于麻醉誘導(dǎo)和拔管時血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后不良反應(yīng)率。有研究證實［8-9］，利多卡因咽喉表面麻醉有助于提高氣道對刺激反應(yīng)的閾值，使患者對異物的耐受性增強(qiáng)。本資料結(jié)果顯示，與常規(guī)用肌松藥氣管插管全身麻醉相比，利多卡因咽喉表面麻醉聯(lián)合無肌松喉罩通氣全身麻醉用于不適宜椎管內(nèi)麻醉的老年下肢和下腹部手術(shù)患者，具有麻醉效果確切、誘導(dǎo)插管與拔管期心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)畢蘇醒快、術(shù)后咽喉痛和肺部并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在缺少有效肌松殘余效應(yīng)監(jiān)測的基層醫(yī)院推廣。