陳麗娟 劉洪芹

食管癌術(shù)后患者由于食管的部分切除，破壞食管的正常解剖結(jié)構(gòu)和喉返神經(jīng)損傷，咽喉黏膜敏感度降低，從而引起吞咽功能紊亂，咳嗽反射降低，易發(fā)生誤吸，從而誘發(fā)肺部感染［1］，甚至出現(xiàn)ARDS及感染性休克。已有證據(jù)表明，老年患者已成為誤吸的高發(fā)人群，其中食物誤吸發(fā)生率為10%～20%［2］。因此，如何減少老年食管癌術(shù)后患者食物誤吸，保障患者進(jìn)食安全，已成為護(hù)理食管癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食患者的重點(diǎn)。我科近期予食管癌術(shù)后患者經(jīng)口進(jìn)食前進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并以風(fēng)險(xiǎn)的高低，采取相應(yīng)的飲食護(hù)理，取得良好的干預(yù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年5月本院胸外科住院的食管癌術(shù)后老年患者107例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲；②神志清楚；③食管癌術(shù)后經(jīng)食管造影，無(wú)吻合口瘺，可經(jīng)口進(jìn)食患者；④生命體征正常；⑤對(duì)本項(xiàng)目知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及吞咽障礙史；②術(shù)前有認(rèn)知障礙患者及不配合者；③并發(fā)吻合口瘺及肺部感染者。隨機(jī)分為對(duì)照組53例與觀察組54例。對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理；觀察組在誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上實(shí)行飲食分級(jí)護(hù)理，兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組食管癌患者接受常規(guī)飲食的指導(dǎo)，建議患者進(jìn)食時(shí)采取半臥位，進(jìn)食后禁止立即平躺，逐漸由清淡易消化半流質(zhì)飲食向軟食緩慢過(guò)渡；同時(shí)進(jìn)行誤吸的相關(guān)宣教；觀察組食管癌患者術(shù)后應(yīng)根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取個(gè)體化飲食分級(jí)護(hù)理，根據(jù)不同患者的吞咽功能風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。（1）吞咽功能評(píng)定：使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA），對(duì)食管癌術(shù)后，食管造影結(jié)果正常，無(wú)吻合口瘺可經(jīng)口進(jìn)食患者進(jìn)行評(píng)估。評(píng)定分為三個(gè)步驟：第一步臨床檢查進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，判斷：①意識(shí)是否清楚并對(duì)言語(yǔ)刺激有反應(yīng)；②能否直立坐穩(wěn)，維持頭部位置；③有無(wú)呼吸困難；④有無(wú)流涎；⑤舌的活動(dòng)范圍是否對(duì)稱(chēng)；⑥有無(wú)夠音障礙，聲音嘶啞，濕性發(fā)音；⑦咽反射是否存在；⑧自主咳嗽能力。評(píng)分8～23分。如上述指標(biāo)均無(wú)異常，進(jìn)行第二步5ml水吞咽試驗(yàn)，要求患者直立坐位吞咽觀察：①水露出口外；②缺乏吞咽動(dòng)作；③重復(fù)吞咽；④吞咽時(shí)氣促，咳嗽；⑤吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音，聲音嘶啞等。評(píng)分5～11分，重復(fù)3次。完成2次以上者可進(jìn)行第三步60ml水吞咽試驗(yàn)?；颊咄萄?0ml水，觀察：①是否能全部飲完；②吞咽中或吞咽后有無(wú)咳嗽；③吞咽中或吞咽后有無(wú)喘息；④吞咽后有無(wú)發(fā)音異常如濕性發(fā)音，聲音嘶啞等；⑤初步判斷誤咽是否存在。評(píng)分5～12分。該量表最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，表明吞咽功能越差，發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)就越高。（2）誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用SSA量表對(duì)患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的劃分，第一步評(píng)價(jià)有異常者為誤吸風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)，第一步評(píng)價(jià)正常但第二步評(píng)價(jià)異常者為誤吸風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)，第二步評(píng)價(jià)正常但第三步評(píng)價(jià)異常者為誤吸風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)，第三步評(píng)價(jià)正常者為誤吸風(fēng)險(xiǎn)四級(jí)。不同誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者采取不同的飲食護(hù)理干預(yù)：①誤吸風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)：進(jìn)食時(shí)端坐位或者半臥位，進(jìn)食后0.5h內(nèi)避免平臥；掌握有效咳嗽咳痰的方法；少量多餐，先行少量飲水，向半流質(zhì)飲食及軟食過(guò)渡；進(jìn)食時(shí)囑患者保持輕松愉悅的心情，減少外界的干擾。②誤吸風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)：在一級(jí)飲食護(hù)理基礎(chǔ)上：選擇糖漿狀及以上稠度的食物，包括米湯，果汁，豆?jié){及蔬菜汁［3］；進(jìn)食一口量控制在<20ml，細(xì)嚼慢咽；行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，加強(qiáng)口舌基礎(chǔ)訓(xùn)練。③誤吸風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)：在二級(jí)飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上：選擇薄而小的勺子，比較易控制每口進(jìn)食量，一口量控制在<10ml；選擇布丁狀粘稠度或蛋羹狀的食物，布丁狀飲食包括：蔬菜泥，果泥，碎肉，魚(yú)片，老酸奶，蛋羹狀的食物包括：水蒸蛋，豆腐腦，碎面條，較稠的蛋白粉和芝麻糊；行吞咽功能訓(xùn)練，如咽部冷刺激，做空吞咽動(dòng)作［4］。④誤吸風(fēng)險(xiǎn)四級(jí)：在三級(jí)飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上：自行進(jìn)食，必要時(shí)輔助進(jìn)食；半流質(zhì)飲食，進(jìn)食一口量盡量控制在<5ml左右［5］；建立進(jìn)食檢測(cè)表，記錄進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食次數(shù)，量及種類(lèi)，監(jiān)測(cè)生命體征；做好急救準(zhǔn)備，備好吸引器［6］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理干預(yù)后發(fā)生誤吸的情況及并發(fā)癥的比例。觀察并記錄患者每天進(jìn)食的情況，判斷是否出現(xiàn)以下癥狀：刺激性嗆咳，進(jìn)食過(guò)程中發(fā)音異常，進(jìn)食后出現(xiàn)氣急，SpO2下降，患者面色和唇色發(fā)紺，窒息，3d內(nèi)上述任意癥狀出現(xiàn)1次，即可判斷為發(fā)生誤吸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誤吸情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組食管癌患者誤吸情況比較（n）

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

3 討論

老年食管癌術(shù)后患者由于食管解剖位置的改變，吞咽咳嗽能力降低，且食管癌術(shù)后患者在經(jīng)口進(jìn)食之前，長(zhǎng)期的鼻飼管或是胃管刺激，使患者咽喉部環(huán)狀括約肌受到不同程度損傷，當(dāng)患者可經(jīng)口進(jìn)食時(shí)易引起誤吸。因此，老年食管癌術(shù)后患者已成為誤吸的高危人群［7］。雖然臨床上食管癌術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食患者發(fā)生的誤吸率不高，但一旦發(fā)生，將帶來(lái)嚴(yán)重后果，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)吸入性肺炎甚至死亡［8］。因此，對(duì)食管癌術(shù)后可經(jīng)口進(jìn)食患者進(jìn)食前進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的等級(jí)進(jìn)行分級(jí)飲食護(hù)理指導(dǎo)，十分必要。

臨床可采用預(yù)防誤吸風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，目前比較主流的是洼田飲水試驗(yàn)（WST）和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA），已有多篇文獻(xiàn)表明［9］，SSA在老年患者吞咽功能評(píng)定中具有較高的敏感度和特異度，有較高的誤吸預(yù)測(cè)性，可作為老年患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查的評(píng)估工具［10］。SSA應(yīng)用于老年食管癌術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食患者的吞咽障礙評(píng)估，對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)不同等級(jí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)采取個(gè)性化、針對(duì)性的飲食干預(yù)，能夠減少誤吸及并發(fā)癥的發(fā)生，保障老年食管癌術(shù)后患者的飲食安全，同時(shí)也規(guī)范護(hù)理人員的行為，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)誤吸的認(rèn)識(shí)，提高患者滿意度，值得臨床推廣。

SSA在老年食管癌術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食患者中的效果顯著，是否適用用于食管癌術(shù)前及出院回家的誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查，還有待進(jìn)一步的研究。