孫杰 李洋 溫大蔚

摘要：目的? 探討關(guān)節(jié)皮膚溫度測量在類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）病情活動度評估中的應(yīng)用價值。方法? 選取2016年4月～2018年2月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的RA患者58例設(shè)為RA組，另選取同期我院體檢的健康者48例設(shè)為對照組，測量DAS28范圍的關(guān)節(jié)皮膚溫度，記錄每個關(guān)節(jié)皮膚溫度，比較兩組各關(guān)節(jié)溫度，并分析RA患者關(guān)節(jié)溫度以及CRP與DAS28、CRP的相關(guān)性。結(jié)果? RA組肩關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)皮膚溫度最高值、平均值、最高值差、平均值差均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。RA組CRP水平、DAS28評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素Logistics回歸分析顯示，RA各關(guān)節(jié)皮膚溫度與CRP是DAS28>3.2的危險因素（P<0.05），特別是腕、肘關(guān)節(jié)溫度平均值（OR>42）。ROC曲線分析各關(guān)節(jié)皮膚溫度及CRP預(yù)測DAS28>3.2的靈敏度、特異度及正確指數(shù)結(jié)果顯示，肩、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)的最高值和平均值對DAS28的敏感度和特異度均高于CRP，其中膝關(guān)節(jié)溫度最高值敏感度最高，肘關(guān)節(jié)溫度最高值特異度最高。結(jié)論? 關(guān)節(jié)皮膚溫度可以反映RA疾病活動程度，定期測量受累關(guān)節(jié)皮膚溫度對RA患者病情評估提供一定的幫助。關(guān)鍵詞：類風濕性關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)溫度;C-反應(yīng)蛋白;DAS28評分

Abstract：Objective? To explore the application value of joint skin temperature measurement in the evaluation of rheumatoid arthritis （RA） disease activity.Methods? 58 patients with RA who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from April 2016 to February 2018 were selected as the RA group， and 48 healthy patients who were examined in our hospital during the same period were selected as the control group to measure the joint skin in the DAS28 range temperature， record the skin temperature of each joint， compare the joint temperature of the two groups， and analyze the joint temperature of RA patients and the correlation between CRP and DAS28， CRP.Results? The RA group's shoulder joint， proximal interphalangeal joint， wrist joint， knee joint， metacarpophalangeal joint， elbow joint skin temperature maximum value， average value， maximum value difference， average value difference are higher than the control group， the difference is statistically significant（P<0.05）. The levels of CRP and DAS28 in RA group were higher than those in control group （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that RA joint skin temperature and CRP were risk factors for DAS28>3.2（P<0.05）， especially the average wrist and elbow joint temperature （OR>42）. ROC curve analysis of the skin temperature of each joint and the sensitivity， specificity and correct index of DAS28>3.2 predicted by CRP showed that the highest and average values of the joints of shoulder， wrist， palm， and proximal interphalangeal joints were sensitive and specific to DAS28 both are higher than CRP， among which the highest temperature of knee joint has the highest sensitivity and the highest temperature of elbow joint has the highest specificity.Conclusion? The joint skin temperature can reflect the degree of RA disease activity， and regularly measuring the skin temperature of the affected joint can provide some help for the evaluation of RA patients' condition.

Key words：Rheumatoid arthritis;Joint temperature;C-reactive protein;DAS28 score

類風濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）作為一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病，常表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)病變。我國的RA患病率為0.34%～0.36%[1]。未經(jīng)正確治療的RA患者關(guān)節(jié)炎癥可能遷延不愈，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴重影響患者生活質(zhì)量，同時也給家庭和社會帶來巨大負擔[2]。有研究顯示[3]，皮膚溫度可在一定程度上反映機體局部血流情況、體內(nèi)器官變化。DAS28評分是評估RA患者疾病活動度的常用方法，臨床?；谀[脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）數(shù)值計算得出。本研究擬通過觀察RA患者關(guān)節(jié)表面皮膚溫度，并分析關(guān)節(jié)皮膚溫度和CRP與DAS28之間的相關(guān)性，了解RA患者關(guān)節(jié)皮膚溫度對RA疾病活動度的預(yù)測價值，為臨床工作尋找一種簡單、實用的關(guān)節(jié)炎癥估測方法，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年4月～2018年2月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院風濕免疫科住院RA患者58例作為RA組，納入標準：①符合類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準;②年齡>18歲;③既往無關(guān)節(jié)手術(shù)或外傷病史，無關(guān)節(jié)皮膚破損。排除標準：①關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染灶;②合并腫瘤、糖尿病、免疫缺陷病、血液系統(tǒng)疾病及慢性炎癥性疾病者;③住院期間發(fā)生感染、靜脈血栓栓塞疾病或其他影響患者病情恢復疾病。另選取同期我院體檢的健康者48例作為對照組。RA組中男性7例，女性51例;年齡29～79歲，平均年齡（53.76±12.63）歲。對照組中男性10例，女性38例;年齡32～75歲，平均年齡（50.98±12.40）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 兩組患者均進行關(guān)節(jié)檢查和皮膚溫度測量。關(guān)節(jié)檢查：檢測受試者28個關(guān)節(jié)（雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)）。皮膚溫度檢測：在專門的查體室中進行測量，室溫控制在23 ℃±3 ℃，空氣濕度控制在30%～70%，關(guān)閉門窗，避免空氣對流;測量前受試者關(guān)節(jié)應(yīng)處于休息位并且暴露10 min，使用MS-B手持式體溫監(jiān)測儀分別測量28個關(guān)節(jié)伸側(cè)及額部的皮膚溫度，其中大關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）分別測量關(guān)節(jié)伸側(cè)4個象限（圖1）皮膚溫度后計算平均值、最高值，每個測量值均為3次重復測量的平均值。關(guān)節(jié)皮膚溫度最高值差=最高值-額部皮膚溫度;關(guān)節(jié)皮膚溫度平均值差=平均值-額部皮膚溫度。采用BNII全自動蛋白分析儀檢測RA患者血清CRP，并計算DAS28評分，其中DAS28≤3.2為疾病緩解或低活動，DAS28>3.2為疾病中度或重度活動。

1.3統(tǒng)計學方法? 采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料若滿足正態(tài)分布，則采用（x±s）表示，若不滿足正態(tài)分布，則采用[M（P25，P75）]表示;采用多因素Logistic回歸分析關(guān)節(jié)皮膚溫度及CRP與DAS28的關(guān)系。采用MedCalc軟件繪制ROC曲線法分別分析關(guān)節(jié)皮膚溫度及CRP預(yù)測DAS28的靈敏度、特異度，運用正確指數(shù)（約登指數(shù)）計算cutoff值。健康人組與RA患者組關(guān)節(jié)皮膚溫度的比較采用兩獨立樣本t檢驗（滿足正態(tài)性和方差齊性的條件時）或t'檢驗（正態(tài)但方差不齊時）或Wilcoxon秩和檢驗（非正態(tài)時）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組關(guān)節(jié)皮膚溫度的比較? RA組肩關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)皮膚溫度最高值、平均值、最高值差、平均值差均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組CRP、DAS28評分比較? RA組CRP水平、DAS28評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3關(guān)節(jié)皮膚溫度及CRP與DAS28的關(guān)系? 多因素Logistics回歸分析顯示，RA患者肩關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)皮膚溫度與CRP是DAS28的影響因素（P<0.05），見圖2。

2.4 ROC分析RA患者各關(guān)節(jié)皮膚溫度及CRP預(yù)測DAS28的診斷效能? ROC曲線分析各關(guān)節(jié)皮膚溫度及CRP預(yù)測DAS28>3.2的靈敏度、特異度及正確指數(shù)結(jié)果顯示，肩、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)的最高值和平均值對DAS28的敏感度和特異度均高于CRP，其中膝關(guān)節(jié)溫度最高值敏感度最高，肘關(guān)節(jié)溫度最高值特異度最高，見表3、圖3。

3討論

溫度是反映人體病理生理狀態(tài)的重要參數(shù)之一。絕大多數(shù)疾病都會引起機體器官組織的熱力學功能變化，因此測定人體溫度的變化是臨床上機體病理生理狀態(tài)的診斷及鑒別的重要指標。皮膚溫度的變化與局部血流情況、體內(nèi)器官變化密切相關(guān)[4]。當人體某些生理狀況發(fā)生變化或患上某一疾病時，可引起體表相應(yīng)部位的皮膚溫度的異常，這個區(qū)域皮膚溫度異?？砷g接反映機體某些病變情況。目前，隨著檢測檢查設(shè)備的發(fā)展、操作的規(guī)范化，皮膚溫度已被廣泛用于相關(guān)疾病的診斷與檢測[5]，如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生的監(jiān)測[6，7]。類風濕關(guān)節(jié)炎患者基本的關(guān)節(jié)病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，在多普勒超聲能夠觀察到顯著的滑膜血管翳，包括新生血管和豐富的血流;急性炎癥則出現(xiàn)血管擴張、滲出增加，這些病理改變可導致RA受累關(guān)節(jié)局部皮膚溫度升高，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛。因此推測，準確的關(guān)節(jié)皮膚溫度測量可以反映關(guān)節(jié)的炎癥程度，為RA的病情評估、治療決策提供幫助。

本研究觀察了RA患者及健康對照者關(guān)節(jié)皮膚溫度的變化，并探討了RA患者受累關(guān)節(jié)皮膚溫度與DAS28的相關(guān)性，其意義在于通過受累關(guān)節(jié)皮溫測量間接地判斷RA疾病活動的程度。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，RA組肩關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)皮膚溫度最高值、平均值、最高值差、平均值差均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;多因素Logistics回歸分析顯示，RA各關(guān)節(jié)皮膚溫度與CRP是DAS28的影響因素（P<0.05），并能夠很好地預(yù)測DAS28評分結(jié)果，與Greenwald M等[8]研究結(jié)果類似。目前RA病情活動程度評估方法有DAS28、CDAI、SDAI等，其有賴于血液學檢測與患者主觀感覺[9]。血液學檢測手段相對較為準確，但通常需要反復抽取患者血液，患者依從性差?；颊咧饔^感覺則缺乏相應(yīng)量化指標，易受個人耐受等多種因素的影響。因此，這些評分方法在普通門診診療過程中常規(guī)推廣有一定困難，造成不能及時準確地跟蹤觀察RA疾病活動性的具體變化。皮膚溫度的測量主要是通過數(shù)字皮溫測量儀或紅外皮溫測量儀，本實驗采用的MS-B手持式體溫監(jiān)測儀為一種，操作簡單，采集數(shù)據(jù)快速、準確，重復性好，且設(shè)備價格低廉，適合在風濕科診間常規(guī)配置和使用。本研究不足之處為樣本量較小，需擴大樣本對結(jié)果進行驗證。同時，研究沒有考慮病程、類風濕因子、抗CCP抗體以及關(guān)節(jié)血流狀況等情況對于關(guān)節(jié)表面皮膚溫度可能的影響，亦未進行校正，因此實驗結(jié)果可能存在一定的偏差。另外，這是一個橫斷面研究，沒有對病例進行前瞻性地追蹤，進一步觀察關(guān)節(jié)皮膚溫度與治療反應(yīng)以及治療結(jié)局的相關(guān)性。

綜上所述，關(guān)節(jié)表面皮膚溫度可以反映RA疾病活動程度，特別是近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)皮溫最高值。定期測量受累關(guān)節(jié)表面皮膚溫度這一簡單實用的方法，可為基層醫(yī)生評估RA患者病情提供一定的幫助。

參考文獻：

[1]類風濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，4（14）：256-270.

[2]Husberg M，Bernfort L，Hallert E.Costs and disease activity in early rheumatoid arthritis in 1996-2000 and 2006-2011， improved outcome and shift in distribution of costs： a two-year follow-up[J].Scand J Rheumatol，2018，47（5）：378-383.

[3]薛燕，王翠萍.皮溫測量的影響因素分析及皮溫測量規(guī)范測量的制定[J].臨床醫(yī)學實踐，2004（3）：216-218.

[4]李曉會，張忠恒，魏臻.人體表面溫度分布與內(nèi)部病灶特征的研究[J].生命科學儀器，2007，5（12）：32-34.

[5]李洪霞，曾光宇.用紅外熱像儀分析人體的溫度分布和病灶[J].紅外，2010，31（1）：44-48.

[6]Honsawek S，Deepaisarnsakul B，Tanavalee A.Relationship of serum IL-6，C-reactive protein，erythrocyte sedimentationrate，and knee skin temperature after total knee arthroplasty：a prospective study[J].Int Orthop，2011，35（1）：31-35.

[7]葉奕，龐清江，張建光.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮溫測定意義[J].臨床骨科雜志，2012，15（5）：514-516.

[8]Greenwald M，Ball J，Guerrettaz K，et al.Using Dermal Temperature to Identify Rheumatoid Arthritis Patients With Radiologic Progressive Disease in Less Than One Minute[J].Arthritis Care Res （Hoboken），2016，68（8）：1201-1205.

[9]Smolen JS，Breedveldn FC，Schiff MH.A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice[J].Rheumatology（Oxford），2003，42（2）：244-257.

收稿日期：2020-04-21;修回日期：2020-04-29

編輯/杜帆