李江恒 蔣武 言京禮 黃永全 周利鍇

南寧市婦幼保健院婦幼健康和計劃生育服務(wù)部（南寧530022）

α-地中海貧血（α-地貧）是由于α珠蛋白基因發(fā)生缺失或突變而引起的以α珠蛋白鏈合成障礙為特征的常染色體隱性遺傳?。?］。α-地貧在臨床上分為靜止型、輕型、中間型和重型四種類型，其中靜止型α-地貧患者血紅蛋白（Hb）可正常，一般無臨床癥狀；輕型α-地貧患者會出現(xiàn)輕微的小細(xì)胞低色素性貧血，可有疲勞或頭暈癥狀；中間型α-地貧患者將出現(xiàn)輕到中度的小細(xì)胞低色素性貧血或血紅蛋白H ?。℉bH ?。恢匦挺?地貧將導(dǎo)致Bart′s 水腫胎兒，胎兒容易出現(xiàn)嚴(yán)重宮內(nèi)缺氧或?qū)m內(nèi)死亡［2］。α-地貧在我國南方高發(fā)，其中以廣西和廣東發(fā)病率最高，α-地貧基因攜帶率分別高達(dá)14.13%和9.46%［3］，是我國南方地區(qū)的重大公共衛(wèi)生問題。目前，大部分研究顯示父母一方或雙方攜帶地貧基因可增加早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險［4-8］，而對于胎兒是否攜帶地貧基因?qū)Σ涣既焉锝Y(jié)局影響的研究卻較少。本研究將探討胎兒α-地貧基因型分布及其對母親妊娠結(jié)局的影響，為減少不良妊娠結(jié)局、提高人口出生質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象2016年1月至2018年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院、南寧市婦幼保健院和南寧市第二人民醫(yī)院等產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前地貧基因檢測的胎兒，共1 133 例。從中選取經(jīng)過產(chǎn)前診斷為正常和靜止型α-地貧的胎兒作為對照組，輕型α-地貧胎兒作為輕型地貧組，重型、中間型α-地貧胎兒作為中重型地貧組。胎兒α-地貧產(chǎn)前基因型資料以及胎兒母親臨床特征和妊娠結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)主要來源于廣西人口健康信息業(yè)務(wù)應(yīng)用平臺中的桂婦兒健康服務(wù)信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒母親罹患輕型α-地貧，胎兒父親為α-地貧基因攜帶者；（2）胎兒母親有明確的妊娠結(jié)局資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒父母一方或雙方為α復(fù)合β地貧基因攜帶者；（2）胎兒母親年齡、民族、孕次、產(chǎn)次等臨床資料記錄不完整、內(nèi)容缺失；（3）雙胎或多胎妊娠分娩；（4）胎兒母親孕前患有其他疾病，如糖尿病、心臟病、慢性高血壓等。本研究通過南寧市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患者知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)包括：（1）胎兒α-地貧產(chǎn)前基因型資料；（2）胎兒母親人口學(xué)指標(biāo)：年齡、民族、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血紅蛋白、產(chǎn)前診斷孕周、取樣方法等；（3）妊娠結(jié)局資料：終止妊娠、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)（28周≤孕周＜37周）以及新生兒出生身長、出生體質(zhì)量、低出生體重兒（體質(zhì)量＜2 500 g）、巨大兒（體質(zhì)量≥4 000 g）、Apgar評分及圍產(chǎn)期死亡（妊娠20孕周后宮內(nèi)死胎或出生7 d內(nèi)死亡）等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)（Student-Newman-Keuls 法）；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，組間兩兩比較采用χ2分割法；多因素分析采用二分類反應(yīng)變量的非條件Logistic 回歸。所有分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，取a=0.05，a′=a/3=0.05/3 ≈0.02，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒產(chǎn)前α-地貧基因型分布在1 133 例樣本中，胎兒產(chǎn)前診斷為正常的230 例（20.30%），靜止型α-地貧110 例（9.71%），輕型α-地貧388 例（34.25%），中間型α-地貧135 例（11.91%），重型α-地貧270 例（23.83%）。19 種基因類型以--SEA/αα為主，占33.89%。檢出罕見基因型--SEA/--THAI5 例（0.44%）、--THAI/αα 2 例（0.18%）和--THAI/αCSα 1 例（0.09%）。見表1。

2.2 胎兒母親的終止妊娠情況經(jīng)知情同意后，270 例重型α-地貧胎兒母親中有265 例選擇終止妊娠，終止妊娠率98.15%；135 例中間型α-地貧胎兒母親中有66例選擇終止妊娠，終止妊娠率48.89%，其中74 例罹患非缺失型HbH ?。?-SEA/ αCSα、--SEA/αQSα等）胎兒母親中有48 例選擇終止妊娠，終止妊娠率64.86%，61 例罹患缺失型HbH ?。?-SEA/-α3.7和--SEA/-α4.2）胎兒母親中有18 例選擇終止妊娠，終止妊娠率29.51%，顯著低于非缺失型HbH 病（P＜0.05）。輕型、靜止型α-地貧和正常胎兒母親中分別有3 例、1 例和2 例選擇終止妊娠，終止妊娠率分別為0.77%、0.91%和0.87%。

2.3 胎兒罹患α-地貧對分娩母親妊娠結(jié)局的影響

2.3.1 胎兒母親的一般情況選擇分娩的胎兒母親796 例，其中壯族377 例（47.36%），漢族399 例（50.13%）；年齡16～45歲，平均（29.42±5.24）歲；產(chǎn)前診斷孕周9～36周，平均（16.57±4.73）周；初孕和經(jīng)孕分別占26.26%、73.74%，初產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn)分別占48.37%、51.63%；絨毛取樣332 例（41.71%），羊膜腔穿刺433 例（54.40%），臍帶穿刺31 例（3.89%）。根據(jù)基因型和臨床分型，對照組337 例，輕型地貧組385 例，中重型地貧組74 例。3 組間的年齡、民族、BMI、血紅蛋白、孕次及產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而產(chǎn)前診斷孕周及取樣方法差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 1 133 例胎兒產(chǎn)前α-地貧基因型分布情況Tab.1 Prenatal genotype distribution of alpha-thalassemia in 1 133 fetuses

2.3.2 胎兒母親的妊娠結(jié)局中重型地貧組的新生兒出生體重顯著低于對照組（P＜0.05），同時低出生體重兒發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.02）。早產(chǎn)率在輕型地貧組、中重型地貧組分別為8.57%、10.81%，均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.02）。新生兒出生1 min Apgar ≤7、圍產(chǎn)期死亡在中重型地貧組所占的比例分別為8.11%、4.05%，顯著高于對照組及輕型地貧組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.02）。出生身長、剖宮產(chǎn)及巨大兒在3 組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3.3 胎兒母親妊娠結(jié)局的非條件logistic 回歸分析用二分類反應(yīng)變量的非條件logistic 回歸調(diào)整胎兒母親年齡、民族、孕次、產(chǎn)次、BMI、血紅蛋白、產(chǎn)前診斷孕周、取樣方法等因素后，結(jié)果顯示，輕型地貧組（OR=2.59，95%CI：1.31～5.11，P=0.006）、中重型地貧組（OR=3.39，95%CI：1.33～8.65，P=0.011）是新生兒發(fā)生早產(chǎn)的危險因素；中重型地貧組是新生兒出現(xiàn)低出生體重（OR=3.75，95%CI：1.52～9.26，P=0.004）、1 min Apgar ≤7（OR=9.82，95%CI：2.40～40.25，P=0.001）和圍產(chǎn)期死亡（OR=17.19，95%CI：1.68～176.22，P=0.017）的危險因素。見表4。

表2 796 例胎兒母親的基本特征Tab.2 Basic characteristics of 796 fetal mothers 例（%）

表3 各地貧亞組胎兒母親的妊娠結(jié)局比較Tab.3 Comparison of maternal pregnancy outcomes among three groups 例（%）

表4 胎兒罹患α-地貧與妊娠結(jié)局的非條件logistic 回歸分析Tab.4 Unconditional logistic regression analysis of fetal alpha-thalassemia and maternal pregnancy outcomes

3 討論

罹患重型α-地貧的胎兒容易發(fā)生嚴(yán)重的溶血性貧血，可在孕中期或晚期出現(xiàn)肝脾腫大、全身水腫等，極易宮內(nèi)死胎或產(chǎn)后死亡，同時也會損害母親健康。目前，α-地貧尚缺乏有效的根治方法，預(yù)防重型α-地貧胎兒的出生非常重要［9］。開展地貧產(chǎn)前篩查、基因診斷、遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷可有效降低地貧患者的出生率，其中產(chǎn)前診斷是阻止重型地貧患兒出生的首選預(yù)防措施［10］。本研究對1 133 例輕型α-地貧孕婦所懷胎兒的產(chǎn)前診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)基因類型以東南亞缺失型（--SEA/αα）為主（33.89%），--SEA/--SEA次之（23.39%），與趙芳等［11］和WU等［12］的研究結(jié)果一致。胎兒重型α-地貧檢出率23.83%，略高于廣東地區(qū)ZHAO等［13］的研究報道（19.43%），與LAI 等［14］報道的廣西地區(qū)2002-2016年的研究數(shù)據(jù)相近（24.91%）。值得注意的是，本研究檢出了5 例泰國型缺失合并東南亞缺失雜合子（--SEA/--THAI）的重型α-地貧胎兒（0.44%），提示對血象指標(biāo)異常而常規(guī)基因型正常的夫婦，應(yīng)在排除其他血液和代謝異常疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行罕見類型地貧基因檢測［15-17］，以避免攜帶罕見基因型夫婦產(chǎn)前診斷時漏檢而導(dǎo)致的重型α-地貧患兒出生。

對胎兒產(chǎn)前診斷為重型地貧的母親進(jìn)行選擇性終止妊娠是防止重型地貧患兒出生最有效的干預(yù)手段之一。在本研究中，重型α-地貧胎兒母親終止妊娠率高達(dá)98.15%，說明南寧市有效阻止了重型α-地貧患兒的出生，提高了出生人口質(zhì)量。中間型地貧患兒的癥狀一般比較輕微，但是臨床和血液學(xué)的嚴(yán)重程度可能有很大差異［18］。PORNPRASERT［19］和LAOSOMBAT 等［20］發(fā)現(xiàn)HbH 病的基因型和患者的血液學(xué)和臨床特征有關(guān)，與缺失型HbH 病患兒相比，非缺失型HbH 病患兒平均紅細(xì)胞體積（MCV）、紅細(xì)胞分布寬度（RDH）、Hb Bart′s比例等指標(biāo)較高，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）較低，貧血、生長缺陷、面部畸形、肝脾腫大等臨床癥狀更嚴(yán)重，需輸入更多的血液治療。防止中間型地貧胎兒的出生是一個有爭議的公共衛(wèi)生問題，遺傳咨詢門診醫(yī)師應(yīng)在考慮患者家庭、經(jīng)濟(jì)等社會因素的基礎(chǔ)上，根據(jù)基因型預(yù)測的風(fēng)險進(jìn)行優(yōu)生指導(dǎo)。本研究非缺失型HbH 病胎兒母親終止妊娠率顯著高于缺失型HbH 病，有效預(yù)防了高危的中間型地貧胎兒出生，減輕了社會負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同產(chǎn)前診斷孕周及取樣方法的胎兒α-地貧基因型分布情況不同，這可能與中重型地貧組分娩母親對定期檢查的主觀依從性較低［21］，較晚才接受產(chǎn)前檢查服務(wù)有關(guān)。根據(jù)孟德爾定律，如果父母雙方均罹患同型地貧則有較大的風(fēng)險懷上重型地貧胎兒。黃曉春等［8］發(fā)現(xiàn)父母雙方罹患地貧發(fā)生早產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險相對父母單方罹患地貧更高。他們推測可能與同型地貧父母所懷胎兒有較大風(fēng)險罹患重型地貧有關(guān)，但是并沒有從正面證明胎兒罹患地貧在妊娠結(jié)局中的作用。本文直接從胎兒罹患地貧的角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胎兒罹患輕型和中重型α-地貧可分別使新生兒發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險增加1.59 倍和2.39 倍，胎兒罹患中重型α-地貧可使新生兒出現(xiàn)低出生體重、1 min Apgar ≤7 和圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險分別增加2.75、8.82 和16.19 倍。這表明胎兒罹患輕型或中重型α-地貧是新生兒發(fā)生早產(chǎn)、低出生體重、1 min Apgar ≤7 和圍產(chǎn)期死亡的獨(dú)立危險因素。與β-地貧在胎兒期血象表現(xiàn)隱匿不同，α-地貧胎兒血液學(xué)指征變化明顯［11，22］。相對于對照組，Hb濃度、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）、MCHC 等血液學(xué)指標(biāo)容易在罹患輕型、中間型及重型α-地貧胎兒體內(nèi)出現(xiàn)明顯的下降［11，23］，引發(fā)胎兒貧血、缺氧，從而導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生；中間型α-地貧，特別是重型α-地貧胎兒，Hb 下降更為顯著，同時會伴有紅細(xì)胞（RBC）的明顯下降［24］，容易誘發(fā)溶血而導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重貧血、缺氧，甚至窒息的發(fā)生，Apgar 評分亦會受到影響而偏低；長期處于Hb 或RBC 的低下狀態(tài)，中重型α-地貧胎兒容易出現(xiàn)慢性貧血、缺氧以及鋅、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，可進(jìn)一步影響肝臟、骨骼等器官功能［25］，從而導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育遲緩，增加低出生體重的風(fēng)險；重型α-地貧胎兒體內(nèi)不能合成α鏈，容易產(chǎn)生Hb Bart′s，從而導(dǎo)致無效紅細(xì)胞產(chǎn)生，造成胎兒嚴(yán)重缺氧，胎兒易出現(xiàn)心力衰竭，嚴(yán)重的身體水腫，并最終死亡［26］。

本研究在分子水平上揭示了廣西南寧市胎兒α-地貧的基因型分布特點(diǎn)，可為南寧市進(jìn)一步優(yōu)化地貧基因檢測流程、預(yù)防罕見基因型Bart′s 水腫胎兒出生提供科學(xué)依據(jù)。胎兒罹患α-地貧可增加新生兒發(fā)生早產(chǎn)、低出生體重、窒息和圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險，需引起重視。應(yīng)加強(qiáng)妊娠合并α-地貧孕婦的產(chǎn)前診斷和圍產(chǎn)期保健工作，并根據(jù)胎兒罹患α-地貧類型提供針對性的臨床護(hù)理、相關(guān)治療和選擇性終止妊娠，預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，提高出生人口質(zhì)量。