沈國秀 顧崇懷 孫愛嬌 喬銳 徐健

1安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科（合肥230001）；2安慶市立醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院心血管內(nèi)科（安徽安慶246000）

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）是目前發(fā)現(xiàn)的第7 個可以感染人的冠狀病毒屬成員［1-2］。已經(jīng)有相當多的研究表明SARS-COV-2可能潛在存在心肌損傷，而新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的患者中也有相當部分合并有心血管系統(tǒng)疾?。?-5］。研究［6］表明，合并心血管系統(tǒng)疾病可能是造成SARS-CoV-2 感染預后不良的危險因素。然而現(xiàn)有研究對象多為重癥或危重癥COVID-19 患者，至于輕型和普通型COVID-19 患者是否會合并心肌損傷，以及其損傷程度尚未可知。同時，作為一種常見心血管疾病，高血壓病患者合并COVID-19 是否會加重這種心肌損傷程度目前還不得而知，雖然ERNESTO 等［7］認為高血壓或許與COVID-19 預后并無明顯相關性，但迄今研究尚不充分。本研究旨在通過分析COVID-19 合并高血壓病患者電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）心肌影像學資料［包括心肌CT 值和心外膜脂肪組織（epicardial adipose tissue，EAT）體積］，探究輕型/普通型COVID-19 合并高血壓病患者心肌損傷相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象分析安慶市立醫(yī)院北院區(qū)（安慶市傳染病醫(yī)院）2020年1月22日至3月4日收治的經(jīng)核酸檢測確診為新型冠狀病毒肺炎患者共83 例，其中輕型7 例、普通型75 例、重型1 例。男49 例，女34 例，年齡最大75 歲，患者平均年齡（42.59±12.23）歲。

1.2 一般資料及實驗室資料收集方法患者入院立即監(jiān)測并錄入心率、血壓基線數(shù)據(jù)，以后每日上午10 時監(jiān)測的心率、血壓取平均值為治療后數(shù)據(jù)同時記錄其極值。除血氣及感染相關指標（包括血常規(guī)、C-反應蛋白，降鈣素原等）為入院即刻緊抽血送檢外，其余所有實驗室化驗指標治療前均為入院后第1日清晨6：00 空腹抽血送檢實驗室檢查結(jié)果，必要時做連續(xù)監(jiān)測。

1.3 CT檢查、心肌CT值及EAT體積檢測方法我院北院區(qū)為飛利浦32 排多層螺旋CT。（1）CT 掃描方案：多層螺旋CT 門控（一般舒張末期），參考參數(shù)：層厚1 ～3 mm，電壓：120 ～140 kV，電流300 ～320 mA，F(xiàn)OV 250 mm，矩陣512×512；（2）掃描方式：屏氣模式（吸氣末或呼氣末）；掃描范圍：自主動脈弓下至心臟膈面；（3）EAT 體積：CT 后處理工作站可做容積測量的后處理模塊（軟件），逐層手動或自動跟蹤心包，并提取心臟，計算-200 ～-30 Hu CT 值范圍的容積。選擇心外脂肪間隙最大層面，層面面積×層厚，即為EAT 體積（圖1）；（4）心肌CT 值測量：選取四腔心切面，層面1（四腔心正中層面上方4 ～10 mm），層面2（四腔心正中層面），層面3（四腔心正中層面下方4 ～10 mm）；并選取室間隔中部心肌為感興趣區(qū)域；測量徑線3 ～5 mm，圓形或橢圓形；記錄平均CT 值。見圖1。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組之間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組之間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，兩組之間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料一般資料分析比較結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、性別構成比以及糖尿病、高脂血癥、卒中、冠心病、慢性肝臟、腎臟病等疾病病史上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對兩組患者入院時所主訴的臨床癥狀進行分析，其在咳嗽、胸悶等臨床裝癥狀學表現(xiàn)上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者其他入院基線實驗室檢查指標兩組差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入院基線超敏肌鈣蛋白T（hypersensitive troponin，hs-TNT）水平差異無統(tǒng)計學意義（P=0.219），但高血壓組患者住院期間hs-TNT 峰值較非高血壓組患者明顯升高［9.50（6.95，10.45）vs.4.00（3.00，6.00），P=0.003］。同時比較患者在院期間包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）等在內(nèi)的其他心肌損傷標志物變化趨勢差異亦均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 心臟CT 影像學資料分析對兩組入院及出院兩份胸部CT 檢查影像學資料進行分析?；颊呷朐篊T 檢查時其左室前壁平均CT 值差異無統(tǒng)計學意義［（46.63±5.90）vs.（46.14±5.59），P=0.842］，高血壓組患者基礎EAT 體積略高于非高血壓組患者，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義［（120.20 ± 19.75）vs.（100.64±39.85），P=0.176］。分析兩組出院前左室前壁平均CT 值差異無統(tǒng)計學意義［（45.75 ±4.59）vs.（47.60±6.59），P=0.444］。見表2。

表1 兩組患者一般資料及實驗室檢查資料Tab.1 General and laboratory data of the two groups of patients M（P25，P75）

比較出院前EAT體積發(fā)現(xiàn)，高血壓組患者EAT體積明顯大于非高血壓組患者［（180.09 ± 33.13）vs.（114.63 ± 42.30），P＜0.001］，同時對比組出-入院EAT體積差值結(jié)果顯示：高血壓組患者EAT體積較非高血壓組患者增加更為明顯［（59.89 ± 24.62）vs.（13.43±21.18），P=0.004］。見表2及圖2-4。

表2 兩組患者CT 資料Tab.2 CT data of two groups of patients ±s

表2 兩組患者CT 資料Tab.2 CT data of two groups of patients ±s

項目左室前壁平均CT 值-入院心外膜脂肪體積（mm3）-入院左室前壁平均CT 值-出院心外膜脂肪體積（mm3）-出院出-入院左室前壁CT 差值出-入院心外膜脂肪體積差值（mm3）高血壓組（n=8）46.63±5.90 120.20±19.75 45.75±4.59 180.09±33.13-0.87±5.77 59.89±24.62非高血壓組（n=75）46.14±5.59 100.64±39.85 47.60±6.59 114.63±42.30 1.4±9.12 13.43±21.18 P 值0.842 0.176 0.444＜0.001 0.493 0.004

圖2 兩組患者入院EAT 體積比較Fig.2 Comparison of admission EAT volume between the two groups

圖3 兩組患者出院EAT 體積比較Fig.3 Comparison of EAT volume between two groups of patients discharged from hospital

3 討論

目前已知SARS-CoV-2對于肺臟損傷尤其明顯，亦有報導稱重癥病例或可能造成包括心臟在內(nèi)的多臟器功能的損傷，但對于該病毒感染引起心肌損傷的可能性及其確切機制尚不完全清楚［4-6，8］。一項納入了138 例COVID-19 確診患者的單中心回顧性研究結(jié)果顯示有7.2%患者被診斷為急性心肌損傷，其中2 例為輕癥患者，占輕癥患者總數(shù)的2%，與輕癥患者相比重癥患者的CK-MB、LDH 和hs-cTnI 更高，提示該病毒存在潛在的心肌毒性并且心肌受損程度與該病的病情進展相關［8］。但是對于非重癥（包括輕型和普通型在內(nèi)）患者該病毒是否會造成心肌損傷尚不明確。

圖4 兩組患者出-入院EAT 體積差值比較Fig.4 Comparison of EAT volume difference between two groups of patients from discharge to admission

高血壓作為一種常見病在我國其患病人群基數(shù)甚廣。在眾多COVID-19 相關流行病學相關研究中已經(jīng)證實，其中很大一部分患者合并心血管系統(tǒng)疾病，其中合并高血壓病的患者尤其常見。研究表明合并高血壓、冠心病、慢性心力衰竭的COVID-19 患者預后較無合并癥者更差［4-6］。

然而針對輕型及普通型COVID-19 患者，合并高血壓是否也會造成心肌損傷甚至延緩其自然病程，目前尚缺乏證據(jù)。本研究回顧性分析安慶地區(qū)疫情期間收治的所有確診COVID-19 患者（除1 例為重癥外其余均為輕型或普通型），將其分為高血壓組及非高血壓組，對其住院期間實驗室指標及相關影像學指標進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并高血壓患者hs-TNT 峰值較未合并高血壓的患者顯著升高，雖然其中峰值超過檢驗界值的患者僅有7例（最高值49.7 ng/mL），且并未出現(xiàn)包括CK、CKMB 在內(nèi)的其他心肌損傷標志物的升高，尚不能夠從檢驗層面定義心肌損傷，但這一結(jié)果提示高血壓可能是潛在的構成COVID-19 心肌損傷的危險因素。

EAT 主要由脂肪細胞構成，其間伴隨有部分間質(zhì)血管細胞、炎癥、免疫細胞、神經(jīng)節(jié)等［9］。炎癥因子如腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、單核細胞趨化因子-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和白介素-6（interleukin-6，IL-6）的表達增加會通過自分泌/旁分泌途徑影響EAT 結(jié)構/功能的改變［9-10］。

既往已經(jīng)研究證實EAT 與潛在或確定存在的心肌損傷具有密切的相關性［11-13］。但多數(shù)局限于高血壓病、冠心病、心律失常等心血管常見病，針對病毒感染所致的心肌損傷與EAT 相關的研究目前尚未見可供參考的證據(jù)。

在分析兩組心肌影像學資料時本研究發(fā)現(xiàn)：合并高血壓的COVID-19 患者出院前復查CT 顯示的EAT 體積明顯大于未合并高血壓的COVID-19 患者出-入院EAT 體積差值同樣提示合并高血壓的患者EAT 體積增加明顯。高血壓病作為一種獨立的EAT 增加的危險因素也被證實。然而本研究的兩組患者基線EAT 體積差異無統(tǒng)計學意義，但在后續(xù)住院期間EAT 增量及出院前EAT 體積值比較過程中發(fā)現(xiàn)合并高血壓的COVID-19 感染者明顯大于沒有合并高血壓病的患者。提示SARS-CoV-2病毒在高血壓患者中反映出潛在的心肌損傷可能性更大。

綜上，本研究通過對安慶地區(qū)2020年SARSCoV-2 感染的輕/普通型患者進行研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓的患者其hs-TNT 峰值及院內(nèi)CT 顯示的EAT 體積較未合并高血壓病患者均顯著升高，提示可能該病毒對于高血壓病患者存在潛在心肌損傷的可能。

當然本研究還存在很多不足，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，其中合并高血壓的患者更是僅有8例。此外，本院收治COVID-19患者多為輕/普通型患者，僅有極小部分患者在院期間完成了心臟超聲多普勒檢查明確心臟結(jié)構及活動情況，同時鑒于患者大多病情較輕并未持續(xù)進行心肌損傷標志物監(jiān)測。此外，由于收治SARS-CoV-2感染的患者為本院北院區(qū)，該院區(qū)CT 為32 排CT機器，其檢測的影像學準確性也有待商榷。筆者希望本研究的發(fā)現(xiàn)能為治療SARS-CoV-2 感染合并心肌損傷提供新的依據(jù)，并期待后續(xù)更精準的大樣本、多中心研究對本研究結(jié)論進行驗證。