王 琴 張庭秀 馬李杰 肖貞良

肺癌是起源于支氣管腺體或黏膜的一種惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織已宣布，在各類惡性腫瘤中，肺癌是導(dǎo)致男性死亡的首要原因，并且在女性死亡原因中也位居第二位[1-2]。目前，肺癌具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及高病死率等特點(diǎn)。因此，每位呼吸病學(xué)者應(yīng)該爭取做到早期、快速、準(zhǔn)確地診斷肺癌。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是目前臨床廣泛應(yīng)用的輔助手段，它可為臨床提供組織病理學(xué)依據(jù)，既可用于肺內(nèi)單發(fā)和多發(fā)的肺結(jié)節(jié)、腫塊、持續(xù)性浸潤及空洞病灶，也可用于胸膜病變、縱隔和肺門腫塊的診斷[2]。我院在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)方面具有豐富經(jīng)驗，為提高臨床醫(yī)生對CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的認(rèn)識，本文對114例在我院CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年 于西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院治療，完善胸部CT后均提示肺部有明確病灶，且具有經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)指征的114例患者的臨床資料，114例患者中，男性82例，女性32例，男女比例約為2.56︰1。其中男性年齡31～84歲，平均年齡(65.7±11.9)歲；身高149～180 cm，平均身高(162.8±9.2)cm；體重35.5～82 kg，平均體重(59.6±10.4)kg。女性年齡42～89歲，平均年齡(61.3±13.1)歲；身高145～173 cm，平均身高(150.8±28.4)cm；體重42～65 kg，平均體重(50.1±11.5)kg。男性患者中，吸煙者66例，平均吸煙指數(shù)793.0±558.4；女性患者中，吸煙者僅2例。整理患者的一般資料、影像學(xué)結(jié)果、穿刺過程及穿刺結(jié)果，出院診斷以病理學(xué)結(jié)果為依據(jù)。

二、儀器與方法

1.儀器與設(shè)備：使用儀器與設(shè)備包括德國西門子64層螺旋CT(型號：SENSATION 64)，日本 TSK 株式會社 18 G半自動型活檢針。

2.穿刺方法: 根據(jù)病灶位置確定穿刺體位(俯臥位或側(cè)臥位)，利用CT及定位柵定位準(zhǔn)確后，確定穿刺點(diǎn)，進(jìn)針角度及深度，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉，附件引導(dǎo)針定位，將18 G穿刺針穿刺到病灶內(nèi)，CT掃描確認(rèn)穿刺針位于病灶內(nèi)部，扣動扳機(jī)，取病灶組織1～2條，組織長度大于1 cm，組織用4%多聚甲醛固定，送病理學(xué)檢查。穿刺后再次行CT掃描，明確有無出血及氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后囑患者平臥休息24 h，避免用力，注意穿刺部位有無出血及血腫，若出現(xiàn)胸痛、咯血、發(fā)熱等立即予以對癥處理。

三、判斷與指標(biāo)[3]

1.評判標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺成功：穿刺活檢獲得的標(biāo)本為1 cm以上組織條，且標(biāo)本量足以作病理學(xué)分析；②確診：活檢結(jié)果能夠明確提示疾病病理診斷的定義為確診；③氣胸：指X線胸片或胸部CT圖像可以辨認(rèn)的穿刺側(cè)胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體；④出血：主要指穿刺結(jié)束后即刻掃描發(fā)現(xiàn)沿穿刺針道周圍新出現(xiàn)的磨玻璃影提示肺內(nèi)出血，肋膈角比穿刺前變鈍提示少量胸腔出血，痰中帶血或少量咯血；⑤發(fā)熱：體溫高于37.3 ℃。

2.觀察指標(biāo)：①患者一般資料；②穿刺成功率；③影像學(xué)表現(xiàn)；④活檢標(biāo)本病理結(jié)果；⑤不同病灶穿刺診斷率；⑥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、取材成功及并發(fā)癥結(jié)果

114例患者中，103例患者均1次取材成功，11例患者經(jīng)歷2次取材，2次取材。術(shù)后11例患者出現(xiàn)氣胸，7例患者出現(xiàn)少量咯血及痰中帶血，4例患者出現(xiàn)不同程度的胸痛，2例患者出現(xiàn)低熱癥狀；同時出現(xiàn)胸痛合并咯血者2例；以上患者經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

二、影像學(xué)檢查結(jié)果

依據(jù)胸部CT檢查結(jié)果，66例患者病灶位于右肺，40例患者病變位于左肺，8例患者病灶位于雙肺。其中病灶呈團(tuán)塊影表現(xiàn)者105例，以滲出改變?yōu)橹髡?例，4例以結(jié)節(jié)影為主要表現(xiàn)。

三、不同病灶穿刺病理結(jié)果及診斷構(gòu)成比較

114例患者均穿刺成功，并取得滿意的組織條帶，依據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，94例患者明確診斷(94/114)。其中團(tuán)塊影105例，確診89例；滲出影5例，確診1例；結(jié)節(jié)影4例，確診4例。

94例明確診斷患者中，84例患者證實(shí)為惡性腫瘤，原發(fā)性惡性腫瘤占81例,其中腺癌47例，鱗癌28例，小細(xì)胞癌4例，梭形細(xì)胞瘤2例(81/84)，轉(zhuǎn)移癌3例(肝癌肺轉(zhuǎn)移1例，鼻咽癌肺轉(zhuǎn)移1例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移1例)。10例患者根據(jù)病理結(jié)果診斷為良性病變，其中炎性假瘤4例，肺結(jié)核2例，塵肺、霉菌感染、囊性病變及肺炎性病變各1例，見表1。

討 論

隨著低劑量CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺部結(jié)節(jié)得以檢測，其中直徑低于20 mm的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)直徑的大小也作為惡性腫瘤的獨(dú)立危險因素。研究表明，約67.5%～78%的肺部小結(jié)節(jié)最終診斷為惡性腫瘤，因此，精確的病理診斷是肺部惡性腫瘤診斷的關(guān)鍵[4]。

自從Lazguet等[5]在1972年首次報道經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已被確立為用于肺部病變診斷的一種常用手段，與纖維支氣管鏡檢查相比，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)因定位精確、創(chuàng)傷小及安全性等特點(diǎn)，更有利于肺外周病變的診斷。而CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在CT影像重建技術(shù)的幫助下，不僅能夠獲得不同病變部位的病理組織，而且能獲得高質(zhì)量的組織樣本用以免疫組織化學(xué)分析，使疾病整體診斷率高于90.0%。但位于肋骨、肩胛骨或靠近鎖骨下血管等部位的病灶卻在不同程度上增加了穿刺的難度，對疾病的確診率及術(shù)后并發(fā)癥也有一定影響[5-6]。本文結(jié)果中，114例患者在CT引導(dǎo)下均穿刺成功，經(jīng)歷1～2次取材后，取材成功率高達(dá)100.0%。依據(jù)穿刺組織病理學(xué)結(jié)果，94例患者明確診斷，診斷率約為82.5%，稍低于Wang等[6]文中報道的90.0%，但對以結(jié)節(jié)影為主要表現(xiàn)的病灶確診率達(dá)100.0%，高于相關(guān)文獻(xiàn)的報道，提示不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間病灶確診率具有一定差異。但本文結(jié)果中，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對原發(fā)性肺癌的診斷率高達(dá)96.4%，這一數(shù)據(jù)與王斌等[7]文獻(xiàn)報道中的99.2%接近，均表明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對原發(fā)性肺癌的確診具有重要價值。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在明確肺部病變性質(zhì)中起著重要作用，已被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者所接受，但與其相關(guān)的并發(fā)癥在一定程度上限制了其應(yīng)用。相關(guān)研究表明，出血和氣胸是經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥，但各文獻(xiàn)對其發(fā)生率的報道不盡相同，報道表明，氣胸發(fā)生率平均為20.0%左右，出血發(fā)生率為7%～30%[8-9]。目前，多種因素均可導(dǎo)致經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)文獻(xiàn)表明，出血的主要原因與肺部損傷有關(guān)，而肺部損傷的發(fā)生與病灶大小、病灶深度、穿刺持續(xù)時間及病灶周圍炎癥等有關(guān)[8]。氣胸是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)術(shù)后另一常見的并發(fā)癥，它的發(fā)生與穿刺針大小、穿刺次數(shù)、穿刺持續(xù)時間、病灶距離胸膜的距離、穿刺角度及有無肺氣腫等有關(guān)[10]。本研究中，114例患者行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)術(shù)后出血的發(fā)生率約為6.1%，氣胸發(fā)生率約為9.6%，均低于Ohno等[11]文獻(xiàn)中報道的發(fā)生率。總結(jié)分析本文中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于相關(guān)文獻(xiàn)的的原因可能與以下因素有關(guān)：首先，本文結(jié)果中，103例患者均穿刺1次即穿刺成功，僅11例患者經(jīng)歷2次取材，減少穿刺次數(shù)降低了肺部損傷，可能與出血及氣胸發(fā)生率的降低有關(guān)；其次，本文結(jié)果中105例患者影像學(xué)特征以團(tuán)塊影為主要表現(xiàn)，便于精確定位，減少了肺實(shí)質(zhì)的損傷；再次，相關(guān)文獻(xiàn)報道[12]，經(jīng)驗豐富的操作者穿刺并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，我院經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)由特定技術(shù)人員操作，經(jīng)驗豐富，可能與并發(fā)癥發(fā)生率的降低有關(guān)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有定位準(zhǔn)確、可操作性強(qiáng)、確診率高等特點(diǎn)，在肺部疾病特別是肺部原發(fā)性惡性腫瘤的診斷與鑒別診斷中具有重要價值[13-14]。而穿刺成功的關(guān)鍵在于：穿刺前嚴(yán)格把握穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥，進(jìn)行精確定位；嚴(yán)格掌握穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間；穿刺后密切監(jiān)測患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。