楊紅玲，楊 清

達川區(qū)人民醫(yī)院1功能科，2醫(yī)學(xué)影像科，四川 達州 635000

乳腺癌嚴重威脅我國女性生命健康和生活質(zhì)量，乳腺篩查是目前公認有效的乳腺癌預(yù)防策略［1］。常規(guī)超聲是乳腺癌篩查以及臨床診治中的重要檢查方法，但由于部分早期乳腺癌缺乏典型二維圖像，血供不豐富，容易造成誤診［2］。高頻超聲可對乳腺腫塊大小、形態(tài)、邊緣以及內(nèi)部回聲等二維圖像進行清晰觀察，同時使用彩色多普勒功能對腫塊內(nèi)部以及四周血供進行評價，可初步判斷良惡性腫塊，但乳腺癌病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部分乳腺癌超聲圖像與良性病變?nèi)菀谆煜o臨床正確診斷帶來一定困難［3-4］。MRI是一種具有極高軟組織分辨率的檢查方法，可反映病灶微循環(huán)以及血流動力學(xué)特征，清晰區(qū)分正常腺體與病灶組織，增加對良惡性腫瘤的鑒別率，但該方法診斷乳腺癌具有一定的假陽性，且其檢查價格昂貴，難以普及［5］。乳腺癌常常容易發(fā)生骨、肝臟以及肺臟等遠處轉(zhuǎn)移［6］，故盡早對乳腺癌臨床分期診斷至關(guān)重要。既往有關(guān)高頻超聲聯(lián)合磁共振在乳腺癌早期診斷中的報道較多，但很少見有關(guān)高頻超聲聯(lián)合MRI在乳腺癌分期中的報道。本研究通過以病理結(jié)果作為金標準，分析高頻超聲聯(lián)合MRI在乳腺癌早期診斷及分期中的應(yīng)用價值，旨在為臨床選擇合理治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年11月因乳腺腫塊于我院就診的85例患者，病例均為女性，年齡26～72歲(51.18±7.63歲)。納入標準：患者全部接受高頻超聲和MRI檢查；術(shù)后有完整病理結(jié)果；入組前未接受相關(guān)治療；檢查于1周內(nèi)完成。排除標準：合并乳腺腫塊前方有疤痕、體表包塊等影響檢查結(jié)果者；無法配合完成檢查者。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 高頻超聲檢查 采用機器型號HITACHI HI VISION Avius，探頭頻率12～5 MHz，患者取仰臥位以及側(cè)臥位，上臂向上舉起抱頭，充分暴露雙側(cè)乳腺，發(fā)現(xiàn)腫塊或異?；芈暫?，作縱橫交錯掃描，觀察、記錄腫塊形態(tài)、大小、邊緣以及內(nèi)部回聲等特征，使用彩色多普勒功能，觀察腫塊內(nèi)部血流信號情況，選取血流信號最豐富的血管，觀察血流頻譜，采集圖像存入工作站。

1.2.2 MRI檢查 患者雙臂向上舉過頭頂，兩側(cè)乳腺自然垂于線圈內(nèi)。（1）平掃：掃描序列包括T1WI、T2WI、快速自旋回波-反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，掃描層厚4 mm，間隔1 mm，掃描層數(shù)30層，掃描范圍30 cm×30 cm；（2）動態(tài)增強掃描：3D高分辨率雙側(cè)乳腺顯像掃描注射造影劑（釓噴酸葡胺注射液，劑量0.2 mL/kg，速率2.0～2.5 mL/s），立即注入20 mL生理鹽水進行沖洗，30 s后開始9個時相連續(xù)掃描，所得圖像至ADW 4.6進行圖像后處理，得到時間-信號增強曲線（TIC）。閱片由一位有經(jīng)驗的乳腺放射科醫(yī)生進行審查。

1.3 診斷以及分期標準

高頻超聲診斷標準：縱橫比＞1，形狀不規(guī)則；邊緣不清晰；內(nèi)部回聲不均勻，部分內(nèi)部可見細小的簇狀鈣化灶，同時具備或不能完全確定以上3種特征診斷為惡性，不能確定以上3種特征診斷為良性。MRI診斷標準：全面分析病灶形狀、邊緣、強化模式、早期強化率以及TIC類型，根據(jù)BI-RADS MR［7］評分標準將病變級別分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級，初步設(shè)定MRI診斷Ⅳ級以上為惡性，Ⅲ級以下為良性。高頻超聲或MRI任意一種診斷為惡性，即聯(lián)合診斷結(jié)果為惡性；高頻超聲和MRI兩種方法同時診斷為良性，即聯(lián)合診斷結(jié)果為良性。分期標準［8］：參考美國AJCC第8版乳腺癌分期系統(tǒng)，包括Ⅰ期：原發(fā)腫瘤＜2 cm，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；Ⅱ期：原發(fā)腫瘤＞2 cm，有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)活動；Ⅲ期：原發(fā)腫瘤＞5 cm，有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)固定；Ⅳ期：原發(fā)腫瘤任何大小，鎖骨上或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較使用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

85例乳腺腫塊患者進行病理學(xué)檢查，共發(fā)現(xiàn)病灶107個，單側(cè)63例，雙側(cè)22例，其中良性59個，以纖維腺瘤為主，占47.56%（28/59）；惡性48個，以浸潤性導(dǎo)管癌為主，占68.75%（33/48）。典型案例（圖1）。

2.2 高頻超聲和MRI檢查診斷乳腺癌結(jié)果與病理結(jié)果比較

高頻超聲檢查顯示，40個病灶診斷為乳腺癌，其中8個病灶漏診；45個病灶診斷為良性腫塊，其中14個病灶誤診；MRI檢查顯示，46個病灶診斷為乳腺癌，其中2個病灶漏診；53個病灶診斷為良性腫塊，其中6個病灶誤診；高頻超聲聯(lián)合MRI檢查顯示，47個病灶診斷為乳腺癌，其中1個病灶漏診；56個病灶診斷為良性腫塊，其中3個病灶誤診（表1）。典型案例（圖2～3）。

2.3 高頻超聲和MRI檢查診斷乳腺癌結(jié)果比較

高頻超聲聯(lián)合MRI診斷乳腺癌的準確性、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值高于高頻超聲（P＜0.05，表2），MRI診斷乳腺癌的準確性高于高頻超聲（P＜0.05），敏感度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值與MRI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 高頻超聲和MRI檢查診斷乳腺癌結(jié)果與病理結(jié)果比較Tab.1 Comparison of results of high-frequency ultrasound and MRI diagnosis of breast cancer with pathological results(n)

2.4 高頻超聲和MRI檢查診斷不同分期乳腺癌結(jié)果比較

高頻超聲聯(lián)合MRI診斷不同分期乳腺癌優(yōu)于高頻超聲和MRI，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

3 討論

乳腺癌占據(jù)我國女性腫瘤發(fā)病的首位，早期治療是提高患者五年生存率以及降低患者死亡率的關(guān)鍵［9］。乳腺癌組織大多數(shù)源于其導(dǎo)管上皮組織，少數(shù)源于其小葉終末導(dǎo)管，早期乳腺癌體積較小，缺乏特異性表現(xiàn)，臨床容易出現(xiàn)漏診［10］。此外，乳腺癌可能與影像學(xué)上面的良性病變相互混淆，特別是炎性癌［11］。高頻超聲主要利用較高頻率的超聲波對乳腺腫塊進行檢查，可以對乳腺腫塊形態(tài)學(xué)以及血流動力學(xué)進行準確分析，成為臨床篩查乳腺癌的首選方法之一［12］。高頻超聲雖提高了對病灶微小鈣化的顯示效果，但其主觀性較大，容易受診斷醫(yī)師經(jīng)驗的影響［13］。MRI檢查作為一種對軟組織具有極高分辨率的方法，其動態(tài)增強能夠反映腫塊的血管生成以及微循環(huán)狀態(tài)，對乳腺癌診斷具有重要意義［14-16］。因此，本文選擇高頻超聲聯(lián)合MRI作為乳腺癌早期診斷方法，分析聯(lián)合診斷對乳腺癌早期診斷及分期中的應(yīng)用價值。

表2 高頻超聲和MRI檢查診斷乳腺癌結(jié)果比較Tab.2 Comparison of results of high-frequency ultrasound and MRI in the diagnosis of breast cancer(%)

表3 高頻超聲和MRI檢查診斷不同分期乳腺癌結(jié)果比較Tab.3 Comparison of results of high-frequency ultrasound and MRI in the diagnosis of breast cancer in different stages(n)

本研究85例乳腺腫塊患者病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，良性病灶59個，47.56%為纖維腺瘤，惡性病灶48個，68.75%為浸潤性導(dǎo)管癌；高頻超聲檢查中有8個病灶漏診，14個病灶誤診。考慮原因，腫塊體積尚小還未突破基底膜形成“毛刺狀”，圖像接近乳腺膿腫圖像，故而出現(xiàn)漏診；誤診14個病灶全部為纖維腺瘤，其腫塊生長過程中包膜未完全形成前，邊緣與腺體存在部分重疊使得腫塊形態(tài)呈現(xiàn)不規(guī)則形狀。MRI檢查中有2個病灶漏診，6個病灶誤診，其原因可能與造影劑短時間內(nèi)滲出以及體積較大的良性腫塊伴液化壞死，使增強掃描時呈現(xiàn)不均勻強化有關(guān)。高頻超聲聯(lián)合MRI檢查中僅有1個病灶漏診，3個病灶誤診，降低了單純高頻超聲或MRI檢查的漏診率和誤診率。本研究結(jié)果顯示，高頻超聲聯(lián)合MRI診斷乳腺癌的準確性、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值高于高頻超聲，而二者單獨檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值比較無明顯差異，這與研究報道的高頻超聲聯(lián)合MRI診斷乳腺癌的敏感度高于單獨診斷符合［17］。超聲能夠清晰顯示微小鈣化灶，相比于超聲而言，MRI具有更高的軟組織分辨能力，能夠清晰顯示乳腺腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及強化情況，可從多個平面顯示病灶大小以及形態(tài)，是一種無創(chuàng)的檢查手段，但MRI檢查費用昂貴，并不適用于作為首先影像學(xué)檢查方法，因此對于無法確診的患者，加以補充高頻超聲或者MRI，有利于臨床早期診斷以及為治療治療參考。

對乳腺癌患者手術(shù)前進行準確的臨床分期診斷，有助于臨床指導(dǎo)手術(shù)方法選擇以及腫瘤切除范圍的預(yù)計等［18］，因此尋找理想的乳腺癌分期診斷方法至關(guān)重要。本研究顯示，高頻超聲聯(lián)合MRI診斷不同分期乳腺癌優(yōu)于高頻超聲和MRI，故聯(lián)合診斷具有更高的臨床應(yīng)用價值，雖聯(lián)合診斷與高頻超聲、MRI單獨診斷乳腺癌分期無顯著差異，但高頻超聲聯(lián)合MRI診斷在乳腺癌診斷中具有更高的敏感度以及特異度，能夠有效減少漏診、誤診可能性，尤其是針對微小病灶時，在一定程度上可避免不必要的活檢，一方面，高頻超聲可增強對乳腺囊性或?qū)嵸|(zhì)性腫塊的鑒別；另一方面，MRI可有效發(fā)現(xiàn)微小病灶，提高對良惡性腫瘤的鑒別，二者聯(lián)合診斷起到互補作用，從而提高檢出效果［19-21］。文獻報道顯示超聲聯(lián)合MRI能夠降低對乳腺癌的漏診、誤診率，提高診斷的準確性［22-23］。本研究除了分析高頻超聲聯(lián)合MRI可提高對乳腺癌的診斷價值，還表明二者聯(lián)合對乳腺癌病理分期評估具有重要參考意義，兩種檢查方法進行互補，可為乳腺癌病理分期判斷提供根據(jù)。

綜上所述，高頻超聲經(jīng)濟便捷，MRI能夠更加真實地反映乳腺癌病理分期，但檢查費用昂貴，高頻超聲和MRI診斷乳腺癌各有優(yōu)勢，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高對乳腺癌早期診斷及分期的診斷價值，有助于臨床制定更加準確的治療方案，從而為臨床治療提供有效幫助。