張 鏗，梁錦萍，鐘祥柱

1南海經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院小塘院區(qū)內(nèi)科，廣東 佛山 528222；2佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山528000

高流量鼻氧（HFNO）治療是近些年發(fā)展起來(lái)的新型氧療方法，該方法可減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞［1-2］。研究指出，HFNO對(duì)慢性阻塞性肺疾病（COPD）及COPD伴呼吸衰竭［3-4］、間質(zhì)性肺疾病伴呼吸衰竭［5］、急性呼吸衰竭［6］等呼吸系統(tǒng)疾病均有明顯的臨床效益。盡管大量研究證實(shí)了HFNO的顯著臨床作用，但我們發(fā)現(xiàn)，HFNO氧療對(duì)部分COPD急性加重期患者的酸中毒療效欠佳或起效較慢，且目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)此現(xiàn)象的產(chǎn)生進(jìn)行解釋。本研究在臨床中發(fā)現(xiàn)，COPD患者的CT影像學(xué)下的病變部位類型及Goddard評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)下的病情嚴(yán)重程度是影響HFNO治療效果的重要因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年12月收治的100例COPD急性加重期患者作為研究對(duì)象?；颊咴贑T影像學(xué)下肺氣腫類型、肺氣腫嚴(yán)重程度Goddard評(píng)分分組標(biāo)準(zhǔn)下各組間年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；已知COPD體檢時(shí)呼吸頻率或副呼吸肌活動(dòng)情況；COPD中度加重的定義為pH 7.25～7.35，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）大于或等于45 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于18歲；合并妊娠的女性患者；睡眠呼吸暫停綜合征患者；有HFNO療法的禁忌癥。100例COPD患者中，男性62例，女性38例，年齡42～75歲（52.48±6.30歲）。本研究得到相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核并批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 干預(yù)及分組比較方法

所有納入研究的患者采用HFNO治療（氧濃度為21%～100%，流速50 L/min，氣溫31～37℃）。記錄患者治療前和治療后第1時(shí)的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，然后根據(jù)肺氣腫類型及肺氣腫嚴(yán)重程度Goddard評(píng)分下對(duì)患者的療效進(jìn)行比較（具體分組標(biāo)準(zhǔn)及情況詳見(jiàn)研究指標(biāo)及結(jié)果中敘述）?；颊呓?jīng)過(guò)1 h HFNO治療未見(jiàn)起效的主治醫(yī)師根據(jù)病情情況更改治療方案，以確?；颊叩陌踩?/p>

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 CT影像學(xué)下肺氣腫類型 所有患者CT影像學(xué)檢測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，注意區(qū)分每個(gè)患者肺部CT的特征表現(xiàn)，包括小葉中心性肺氣腫、全小葉性肺氣腫、間隔旁肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫。

1.3.2 肺氣腫嚴(yán)重程度Goddard評(píng)分 Doddard評(píng)分根據(jù)肺部CT下患者病變程度進(jìn)行劃分，分為0～4分5個(gè)等級(jí)。0分：無(wú)異常；1分：異常不超過(guò)25%；2分：異常為25%～50%；3分：異常為50%～75%；4分：肺野的全部區(qū)域幾乎看不到正常肺組織。

1.3.3 療效評(píng)定 在治療前和經(jīng)治療后第1時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)，若動(dòng)脈pH值、PaO2/FiO2比、PaCO2、動(dòng)脈血氧飽和度均有明顯改善則為有效，反之則為療效不顯著或無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分類標(biāo)準(zhǔn)下的患者資料

根據(jù)肺氣腫類型分類：小葉中心性肺氣腫32例、全小葉性肺氣腫21例、間隔旁肺氣腫20例、間質(zhì)性肺氣腫27例；根據(jù)肺氣腫嚴(yán)重程度Goddard評(píng)分：0分0例；1分23例；2分32例；3分33例，4分12例。

2.2 肺氣腫類型影像學(xué)特點(diǎn)及其與療效的關(guān)系

4類COPD患者的肺氣腫類型依次為小葉中心性肺氣腫、全小葉性肺氣腫、間隔旁肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫（圖1）。小葉中心性肺氣腫可見(jiàn)肺小葉中心的點(diǎn)狀或者線狀的高密度影，代表肺小葉內(nèi)的動(dòng)脈，充氣擴(kuò)張的遠(yuǎn)端氣道在它周圍，以胸膜下1 cm范圍內(nèi)最為明顯；全小葉性肺氣腫肺實(shí)質(zhì)密度廣泛性減低，病變肺血管直徑減小，嚴(yán)重時(shí)可與小葉中心性肺氣腫并存并融合；間隔旁肺氣腫可見(jiàn)胸膜下和支氣管血管旁的低密度區(qū)，被小葉間隔分隔，可伴有肺大泡；間質(zhì)性肺氣腫氣體位于肺間質(zhì)內(nèi)，可見(jiàn)血管周圍透亮影或者低密度暈征和小囊腫。

HFNO治療在各種肺氣腫類型患者中的有效例數(shù)/總例數(shù)分別為：小葉中心性肺氣腫24例、全小葉性肺氣腫14例、間隔旁肺氣腫17例、間質(zhì)性肺氣腫7例，有效率分別為75.00%、66.67%、85.00%、25.93%，組間有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.894，P＜0.001），小葉中心性肺氣腫、全小葉性肺氣腫、間隔旁肺氣腫患者間有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.857，P=0.395）。

2.3 肺氣腫嚴(yán)重程度Goddard評(píng)分與療效的關(guān)系

Goddard評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)下患者肺部CT影像顯示，隨著評(píng)分的增加，患者肺部病變的程度加重，可見(jiàn)正常肺組織減少（圖2）。HFNO治療在不同肺氣腫嚴(yán)重程度Goddard評(píng)分患者中的有效例數(shù)/總例數(shù)分別為：1分22例；2分29例；3分10例，4分1例，有效率分別為95.65%、90.63%、30.30%、8.33%，組間有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=50.927，P＜0.001）。Goddard評(píng)分1分、2分患者的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.501，P=0.632），Goddard評(píng)分3分和4分患者間有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.620，P=0.141）。

3 討論

我國(guó)人口老年化加劇，COPD患者的發(fā)病率和病死率正逐年升高［7］，COPD已成為全球最主要死亡病因之一［8］。急性加重期COPD患者的傳統(tǒng)氧療方式包括持續(xù)經(jīng)鼻低流量吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣，和有創(chuàng)正壓通氣。這3種氧療方法均有一定的弊端，低流量吸氧氣壓小不可避免肺部解剖死腔CO2的儲(chǔ)留，正壓通氣則易引起呼吸肌疲勞［9］。HFNO是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型氧療方式，較傳統(tǒng)的氧療方式優(yōu)勢(shì)明顯，包括外源性呼吸末正壓效應(yīng)（PEEP）［1,10］、沖刷肺部解剖學(xué)死腔內(nèi)CO2［11］、減少肺泡殘留氣體量［12］，以及對(duì)氣體的持續(xù)性加溫、加濕作用，有效避免了傳統(tǒng)氧療方式的弊端，并可有效患者呼吸肌和呼吸中樞的疲勞。

有研究指出HFNO治療1 h可以顯著改善患者的PaO2和SpO2水平，PaCO2水平顯著降低［3］；有文獻(xiàn)指出HFNO治療在有效改善患者的PaO2、SpO2、PaCO2水平基礎(chǔ)上，無(wú)不良事件的發(fā)生［6］。有研究發(fā)現(xiàn)HFNO治療對(duì)伴有老年癡呆及精神障礙等COPD患者時(shí)，具有提高患者耐受性和依從性的效果［13］；另有研究報(bào)道HFNO治療還能夠改善患者的排痰情況，治療期間的溫、濕化效果較好［14］。HFNO對(duì)于COPD患者合并呼吸衰竭（伴有輕度二氧化碳儲(chǔ)留）患者有良好的治療效果，表現(xiàn)為減慢患者的呼吸頻率、降低PaCO2、改善患者癥狀，以及減少住院時(shí)間［15］，HFNO治療在COPD患者中安全性良好，有利于疾病的控制［16］。盡管大量研究證實(shí)了HFNO的臨床作用，但HFNO氧療對(duì)部分COPD急性加重期患者的酸中毒療效欠佳或起效較慢。

本研究基于理想的氧療療效需要適宜的氣體交換條件，對(duì)COPD患者肺病變影像學(xué)特征與HFNO療效間的關(guān)系展開(kāi)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，COPD患者的肺病變差異對(duì)HFNO療效有較大的影響。在COPD不同類型肺氣腫分組下，HFNO治療對(duì)小葉中心性肺氣腫、全小葉性肺氣腫、間隔旁肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫患者的有效率分別為：75.00%、66.67%、85.00%、25.93%，在小葉中心性肺氣腫、全小葉性肺氣腫、間隔旁肺氣腫患者中的療效差異不大，但均顯著高于間質(zhì)性肺氣腫。我們認(rèn)為，雖然HFNO可以產(chǎn)生呼氣末正壓效應(yīng)，但是相對(duì)于正壓通氣PEEP壓力較小，而間質(zhì)性肺氣腫型COPD患者出現(xiàn)肺間質(zhì)內(nèi)氣體夾層，臨近肺組織出現(xiàn)壓迫性肺不張，出現(xiàn)肺內(nèi)分流和肺復(fù)張能力差，影響了患者的氣體氧合效果；對(duì)小葉中心性肺氣腫、全小葉性肺氣腫患者，HFNO的PEEP效應(yīng)和肺部解剖學(xué)死腔內(nèi)CO2可有效促進(jìn)氣體的交換和氧合；間隔旁肺氣腫應(yīng)病變以病變較為局限，仍有大量健康肺組織，因此氣體交換和氧合過(guò)程均較為理想。本研究還發(fā)現(xiàn)，HFNO治療在不同肺氣腫嚴(yán)重程度Goddard評(píng)分患者中的有效效率有顯著差異。Goddard評(píng)分1分、2分患者的有效率顯著高于3分、4分組患者，而Goddard評(píng)分1分和2分患者間，3分和4分組患者見(jiàn)有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，Goddard評(píng)分直接反映了患者病變程度，尤其是在評(píng)分3分以上患者，患者肺組織病變達(dá)到50%～75%，因此極大減少了可正常氧合作用的肺組織。

綜上所述，本研究為HFNO在COPD患者中適應(yīng)征提供了臨床線索，有助于呼吸科醫(yī)師更加合理地在COPD患者的氧療方式選擇中做出決策，科學(xué)合理制定個(gè)體化的治療方案。但研究仍存在樣本量不足等局限性，仍需在今后的研究中進(jìn)一步增加病例數(shù)量，對(duì)患者進(jìn)行HFNO治療的長(zhǎng)期追蹤隨訪，從而跟全面評(píng)估HFNO為患者帶來(lái)遠(yuǎn)期效益。