孫 偉,馬 東,姜加學,王 輝,唐晨虎
南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1放射科,2影像科,江蘇 南京 210014
脊柱結(jié)核具有早期病情隱匿、中晚期致殘率高的特點,主要病機是結(jié)核桿菌感染脊椎骨導致脊椎骨損壞及塌陷[1-2]。有報道發(fā)現(xiàn),結(jié)核性膿液聚集在椎管內(nèi)累及脊髓,從而導致截癱[3]。脊椎結(jié)核常伴肺結(jié)核,病變部位以胸椎T10~T12、腰椎為多。及早發(fā)現(xiàn)脊椎結(jié)核病變、明確病變部位是提高脊椎結(jié)核預后重要途徑。CT、MRI是診斷骨關(guān)節(jié)疾病常用方法。二者各有優(yōu)缺點,在鑒別骨關(guān)節(jié)疾病類型、反映病變累及范圍上均有價值[4]。但CT、MRI診斷脊椎結(jié)核的臨床價值尚未完全明確。本研究以我院2014年1月~2019年1月收治的脊椎結(jié)核患者作為CT、MRI診斷與鑒別對象,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。
選取我院2014年1月~2019年1月收治的脊椎結(jié)核患者80例,其中男性41例,女性39例,年齡18~69歲(53.57±6.28歲),病程1~39月(21.58±1.83月)。臨床癥狀:胸背疼痛69例,腰骶部疼痛11例,活動受限68例,低熱27例,體質(zhì)量減輕38例。病位:頸椎8例,胸椎24例,胸腰段16例,腰椎32例。侵犯程度:骨質(zhì)、椎間盤破壞39例,椎旁腫塊或膿腫18例,硬膜囊外或椎管侵犯3例,韌帶下擴散13例,脊膜強化3例,鈣化4例。病理分期:滲出期14例,增殖期20例,干酪樣變性期46例。診斷標準[5]:符合第八屆全國脊柱脊髓損傷學術(shù)會議制定的脊椎結(jié)核相關(guān)診斷標準。納入標準:患者知情同意且自愿參加;接受手術(shù)治療;經(jīng)結(jié)核菌培養(yǎng)證實;年齡>18歲。排除標準:合并肺結(jié)核患者;妊娠期、哺乳期患者;糖尿病患者;凝血功能異?;颊?;截癱患者。
1.2.1 CT診斷 所有患者接受128排CT診斷儀(Philips)掃描。掃描范圍由病變椎體至上下相鄰椎體。選擇軟組織窗、骨窗重建、矢狀位重組、三維顯示。
1.2.2 MPR冠狀成像 注射對比劑進行增強掃描。參數(shù):層厚5 mm,間隔5 mm,層距3 mm。MRI診斷:使用1.5 T磁共振成像儀(Philips)進行矢狀面及橫軸面T1、T2掃描。注入對比劑濃度0.5 mmol/mL,用量15 mL,注射速率:3.0 mL/s。所有患者接受同一手術(shù)團隊治療,所得組織送病理及解剖實驗室檢查。
所有圖像經(jīng)工作站處理后由3名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)生進行評定,以符合病理及解剖結(jié)果作為陽性標準。評定內(nèi)容包括椎體及附件骨破壞、椎間盤變化、椎旁膿腫、死骨、鈣化及椎管狹窄等情況。
采用SPSS28.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示;計數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用卡方檢驗;等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
CT、MRI、CT聯(lián)合MRI診斷脊椎結(jié)核病位陽性率差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。陽性率由高到低依次是CT聯(lián)合MRI、MRI、CT。
表1 CT、MRI診斷脊椎結(jié)核病位情況比較Tab.1 Comparison of CT and MRI in the diagnosis of lesion sites of spinal tuberculosis[n(%)]
CT、MRI、CT聯(lián)合MRI診斷骨質(zhì)、椎間盤破壞、椎旁腫塊或膿腫、硬膜囊外或椎管侵犯、脊膜強化、鈣化陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2),韌帶下擴散、鈣化陽率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。骨質(zhì)、椎間盤破壞、椎旁腫塊或膿腫、韌帶下擴散陽性率由高到低依次是CT聯(lián)合MRI、MRI、CT。CT診斷硬膜囊外或椎管侵犯、脊膜強化陽性率最低,MRI、CT聯(lián)合MRI陽性率相同,鈣化陽性率最低是MRI,CT、CT聯(lián)合MRI陽性率相同。
CT、MRI、CT聯(lián)合MRI診斷滲出期、增殖期、干酪樣變性期陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)。陽性率由高到低依次是CT聯(lián)合MRI、MRI、CT。
表2 CT、MRI診斷脊椎結(jié)核侵犯程度比較Tab.2 Comparison of CT and MRI in the diagnosis of invasion degree of spinal tuberculosis[n(%)]
表3 CT、MRI診斷脊椎結(jié)核病理分期比較Tab.3 Comparison of CT and MRI in the diagnosis of pathological stages of spinal tuberculosis[n(%)]
2.4.1 診斷 24例患者可見低密度相鄰椎體破壞,骨皮質(zhì)破壞不規(guī)則,骨區(qū)可見“死骨”沙粒狀、沙片狀,邊緣銳利,常見骨質(zhì)硬化。椎間盤破壞征象以椎間盤消失信號為主。CT可見不同程度椎體和附件骨質(zhì)破壞和椎旁腫塊(圖1)。骨質(zhì)破壞信號以T1T2長信號為主,少部分患者出現(xiàn)混雜信號。18例患者出現(xiàn)明顯的附件破壞信號表現(xiàn)為長T1T2異常信號,增強掃描呈現(xiàn)不均勻強化。MR對椎旁軟組織病變更加敏感(圖2)。
2.4.2 鑒別 CT主要表現(xiàn)為點狀、小斑塊狀及蟲噬樣密度的減低區(qū)。邊緣可能會出現(xiàn)硬化邊緣。MRI主要表現(xiàn)為T1低信號或以信號為主的混雜信號。T2表現(xiàn)為均勻的高信號或以高信號為主的混雜信號。椎體周圍有膿腫信號形成,增強掃描可見明顯環(huán)形。MRI膿腫表現(xiàn)為T1低信號,T2高信號,且信號相對均勻,增強掃描可見強化。
脊椎結(jié)核是一種較常見的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病,其發(fā)生機制是原發(fā)病灶結(jié)核菌經(jīng)血流、淋巴管轉(zhuǎn)移至脊椎[6-7],導致脊椎損傷、甚至截癱,嚴重影響患者生活質(zhì)量及生命健康。脊椎結(jié)核病位以胸椎及上腰椎常見[8],其次是頸椎[9]。及早診斷與治療是解除脊椎神經(jīng)壓迫,改善胸腰椎功能的主要途徑。
CT及MRI在診斷結(jié)核類骨病上有價值[10-13],CT一般分為平掃及增強掃描,其密度分辨力高,能較好的顯示圖像清晰度,明確解剖關(guān)系[13-16]。但CT在反映局部組織血流、早期侵襲上的價值尚未完全確定,存在一定的假陽性、假陰性情況[11]。有研究發(fā)現(xiàn)對脊柱結(jié)核患者使用CT掃描后圖像容易出現(xiàn)偽陰性,部分圖像表現(xiàn)為結(jié)核病位不清楚[17]。也有學者對采用CT檢查患者肺部病變情況,結(jié)果顯示CT對肺水腫、肺癌的診斷價值較好,但對輕度肺部炎癥的反映不及MRI。因此認為CT對部分疾病的鑒別及診斷價值有待提高。MRI圖像清晰度不受骨頭、肌肉、血流影響,對水含量及蛋白含量變化非常敏感,能在CT診斷為陰性的情況下發(fā)現(xiàn)病灶明確病灶位置、大小及侵襲情況[18-19]。有研究發(fā)現(xiàn),CT對脊椎結(jié)核鈣化及死骨顯示較好;MRI對脊椎結(jié)核水腫、侵襲、累及情況顯示較佳[20]。本研究顯示,CT聯(lián)合MRI診斷對脊椎結(jié)核病位顯示更準確,提示CT與MRI能優(yōu)勢互補更加明確脊椎結(jié)核病位,減少漏診情況。CT、MRI、CT聯(lián)合MRI診斷骨質(zhì)、椎間盤破壞、椎旁腫塊或膿腫、硬膜囊外或椎管侵犯、脊膜強化作用不同,其中CT聯(lián)合MRI在診斷脊椎結(jié)核侵犯情況上更有價值;另有研究發(fā)現(xiàn),CT聯(lián)合MRI對胸腰椎體結(jié)核病變變化的敏感性較高,能提升結(jié)核鈣化檢出率[21]。但本研究與該結(jié)果不一致,我們發(fā)現(xiàn)是否聯(lián)合診斷均不影響結(jié)核韌帶下擴散、鈣化陽性情況,提示CT聯(lián)合MRI僅對骨質(zhì)、椎間盤破壞、椎旁腫塊或膿腫、硬膜囊外或椎管侵犯、脊膜強化有臨床價值,在提升脊椎結(jié)核韌帶下擴散、鈣化陽性上無臨床價值。既往研究認為對呼吸依賴性較高的疾病不能采用CT檢查,而骨折類、股骨頭病變等疾病推薦使用CT檢查[22-25];本研究建議對臨床普遍認為CT敏感性及特異性較高的疾病仍然使用CT檢查。對伴有硬膜外囊腫、硬膜外侵犯等伴有不同程度的炎癥性疾病可聯(lián)合MRI診斷。
聯(lián)合診斷更能體現(xiàn)脊椎結(jié)核病理分期,說明CT與MRI診斷脊椎結(jié)核能明確脊椎結(jié)核的病理分期,有利于臨床制定個性化手術(shù)方案,改善預后。分析CT、MRI脊椎結(jié)核特征發(fā)現(xiàn),二者在病灶侵犯程度上的影像學特征不同,這有利于鑒別疑似病例,提升診斷準確性,減少誤診。綜上所述,CT、MRI脊椎結(jié)核特征不同,聯(lián)合診斷能明顯提高診斷準確性,減少誤診及漏診,建議使用。