楊 航，鄭明輝，瞿東濱

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州 510515

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種全身慢性傳染?。?］。隨著青霉素的發(fā)現(xiàn)，梅毒的發(fā)病率顯著降低。過(guò)去10年，隨著艾滋病大流行和抗生素濫用的蔓延，梅毒再次出現(xiàn)［2］。神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體侵犯神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致腦膜、血管、大腦或脊髓等損害的一組臨床綜合征，可發(fā)生于梅毒病程的各個(gè)階段［3］。梅毒性脊髓炎是神經(jīng)梅毒的一種，在臨床上極其罕見(jiàn)［4-5］。梅毒性脊髓炎病例極為罕見(jiàn)，且國(guó)內(nèi)外尚無(wú)經(jīng)病理確診的梅毒性脊髓炎病例報(bào)告。本研究報(bào)告2例于我院經(jīng)病理確診為梅毒性脊髓炎的病例，討論梅毒性脊髓炎的診斷和治療，以期為臨床研究提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1：女性，47歲，因“腰骶部疼痛2年余，加重1月”于2018年6月13日入院，患者于2年前出現(xiàn)腰骶部疼痛，多次于外院治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，呈進(jìn)行性加重，2018年4月查血清TPPA（+），D-RPR 1:4，TP-Ab 18.01，考慮診斷梅毒，予芐星青霉素240萬(wàn)單位治療。5月出現(xiàn)腰骶部疼痛加重，伴右側(cè)大腿疼痛、麻木，伴間歇性跛行，遂就診于我院，一般情況良好，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。既往否認(rèn)冶游史、輸血史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：全身皮膚、外陰未見(jiàn)皮疹、紅斑，跛行步態(tài)，胸12椎體棘突壓痛，無(wú)明顯叩擊痛，腰椎活動(dòng)度嚴(yán)重受限。雙下肢淺感覺(jué)正常，右側(cè)髂腰肌、股四頭肌4級(jí)，余下肢肌力5級(jí)，雙下肢肌張力增高。右側(cè)膝腱、跟腱反射亢進(jìn)。查TPPA（+），TRUST 1∶8+，TP-Ab 341.5 COI，ESR 26 mm/h，CRP 0.48 mg/L。6月12日X光、CT提示T12椎體破壞（圖1A、B）。增強(qiáng)MRI提示：矢狀面掃描示T12椎體明顯變扁，呈三角形變，T1WI信號(hào)減低，T2WI信號(hào)增高，相應(yīng)椎管內(nèi)受累，可見(jiàn)軟組織影，橫斷面可見(jiàn)該椎體右側(cè)橫突體積增大并可見(jiàn)軟組織影，增強(qiáng)掃描椎體及附件明顯強(qiáng)化，椎管繼發(fā)性變窄，脊髓及蛛網(wǎng)膜下腔受壓（圖1C～F），考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。為明確胸椎病變性質(zhì)，于6月15日在局麻下性后路經(jīng)皮穿刺，T12穿刺活檢術(shù)；6月19日行PET-CT檢查提示胸12椎體及其雙側(cè)附件見(jiàn)骨質(zhì)破壞，并于椎旁形成軟組織腫塊影，代謝明顯增高，考慮為原發(fā)性骨腫瘤，該病灶累及同層面椎管，胸12椎體病理性骨折。6月21日病理回報(bào)，炎性纖維肉芽組織增生及破碎骨皮質(zhì)，予芐星青霉素240萬(wàn)單位，1次/周，共3次。結(jié)合MRI、PET-CT，考慮胸椎原發(fā)性骨腫瘤可能性大，存在手術(shù)適應(yīng)癥，于6月27日在全麻下行后路胸12椎體病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（圖2），術(shù)中病理提示：肉芽腫性炎伴洋蔥皮樣硬化性血管炎，可見(jiàn)多個(gè)由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)，結(jié)合臨床符合梅毒樹(shù)膠腫改變（圖3）。術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查X光提示內(nèi)固定良好（圖1G～H），腰骶部疼痛癥狀較前明顯減輕，雙下肢無(wú)疼痛、麻木，雙下肢肌力5級(jí)。11月30日復(fù)查TPPA（+），TRUST 1∶2+，TP-Ab 308.9 CO，予青霉素400萬(wàn)單位，6次/d，12-4腦脊液提示TPPA（±），D-RPR（-）。

病例2：男性，35歲，因“腰背部疼痛伴右下肢跛行2月，加重1周”于2017年1月14日入院，患者于2月前出現(xiàn)腰背部痛、彎腰活動(dòng)受限，伴有右下肢無(wú)力、跛行，無(wú)麻木感，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮診斷“腰椎結(jié)核”，予抗結(jié)核、對(duì)癥支持治療。1周前癥狀加重腰背部疼痛癥狀加重，出現(xiàn)右小腿外側(cè)、足背麻木，左下肢無(wú)力，無(wú)麻木，遂就診于我院。一般情況良好，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。1年前曾于外院診斷“三期梅毒”，否認(rèn)冶游史、輸血史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，查體：全身皮膚、外陰未見(jiàn)皮疹、紅斑，跛行步態(tài)，腰4/5、腰5/骶1棘突旁肌肉緊張，壓痛、叩擊痛明顯，腰椎活動(dòng)明顯受限，右下肢淺感覺(jué)減退，左下肢淺感覺(jué)無(wú)異常。右側(cè)脛前肌、踇長(zhǎng)伸肌和小腿三頭肌肌力4級(jí)，余下肢肌力5級(jí)。查TPPA（+），D-RPR 1∶1+，ESR 56 mm/h，CRP 11.0 mg/L，T-SPOT（-）。X線、CT提示L4、L5、S1椎體骨質(zhì)破壞（圖4A～C），1月16日查MRI示L4、L5、S1椎體變扁，椎體邊緣呈“蟲蝕狀”骨質(zhì)破壞，T2WI呈高低混雜信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，并累及椎管，L4-S1椎旁軟組織腫脹，雙側(cè)豎脊肌腫脹，其內(nèi)可見(jiàn)類圓形異常信號(hào)影（圖4D～F）。予芐星青霉素240萬(wàn)單位，1次/周，共3次。于1月18日在局麻下行后路經(jīng)皮穿刺、腰5椎體感染病灶活檢術(shù)。病理提示：散在慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)肉芽腫及干酪樣壞死（圖5）。考慮診斷梅毒性脊柱炎，予芐星青霉素抗梅毒、抗結(jié)核治療。出院后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)左下肢無(wú)力，右下肢無(wú)力加重，查體：右下肢膝蓋以下淺感覺(jué)減退。雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、小腿三頭肌肌力5級(jí)，左側(cè)脛前肌4級(jí)，右側(cè)脛前肌1級(jí)，雙側(cè)踇長(zhǎng)伸肌1級(jí)。雙下肢肌張力降低?；颊哂?月15日在全麻下行“后路腰椎管減壓、病灶清除、椎間盤切除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后可下地行走，雙下肢無(wú)力較前緩解，雙膝關(guān)節(jié)以下淺感覺(jué)減退，右側(cè)明顯。左側(cè)脛前肌肌力4級(jí)，右側(cè)脛前肌1級(jí)，左側(cè)踇長(zhǎng)伸肌4級(jí)，右側(cè)踇長(zhǎng)伸肌2級(jí)。9月21日復(fù)查雙下肢無(wú)力、感覺(jué)減退較前緩解，MRI、CT提示病灶較前縮小。

2 討論與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

梅毒性脊髓炎是三期梅毒的梅毒螺旋體侵犯骨膜和骨骼的疾?。?］。梅毒累及脊柱并破壞骨質(zhì)的發(fā)生率非常罕見(jiàn)［2,7］。梅毒性脊髓炎在診斷上較為困難，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)上與脊柱感染性疾病、脊柱腫瘤、脊柱退行性變相似。目前臨床上梅毒通過(guò)準(zhǔn)確、特定的血清學(xué)檢驗(yàn)來(lái)診斷，包括梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)、腦脊液檢查等。梅毒性脊髓炎僅通過(guò)X光片和組織學(xué)檢查很難建立正確的診斷［8］。X光片上的異常表現(xiàn)包括骨贅，軟骨下硬化，半脫位和軟組織腫脹。Tashiro等［9］首次描述了梅毒性脊髓炎的MRI特征；隨后有研究描述了梅毒性脊髓炎的MRI表現(xiàn)［1,10］：脊髓病變通常累及多個(gè)胸段脊髓節(jié)段，T2加權(quán)像上表現(xiàn)為彌漫性高信號(hào)病灶，增強(qiáng)像上還可以見(jiàn)到脊髓表淺部位的局灶型強(qiáng)化，也稱之為“燭光征”。梅毒性脊髓炎MRI影像學(xué)上長(zhǎng)節(jié)段脊髓高信號(hào)病變以及“燭光樣”強(qiáng)化征雖有一定的特征性，但仍不具備特異性［11-12］。有研究認(rèn)為MRI上的表現(xiàn)是可逆的，即經(jīng)過(guò)治療后高信號(hào)病變可消失［13］。組織病理學(xué)改變是血管內(nèi)膜炎和血管周圍炎，三期梅毒主要為肉芽腫性損害，中央壞死，周圍大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有較多上皮樣細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤(rùn)［14-15］。梅毒性脊柱炎的影像學(xué)表現(xiàn)和臨床特征與脊柱結(jié)核或脊柱腫瘤高度相似，需與之相鑒別。本文中2例血清學(xué)檢查均提示梅毒陽(yáng)性，第1例患者影像學(xué)表現(xiàn)為椎體“蟲蝕狀”骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹，雙側(cè)豎脊肌腫脹，其內(nèi)可見(jiàn)類圓形異常信號(hào)影，X線、CT、MRI、PET-CT均考慮脊柱腫瘤，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均與脊柱腫瘤相似，病理提示肉芽腫性炎伴洋蔥皮樣硬化性血管炎，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，符合梅毒樹(shù)膠腫樣改變。第2例患者兩年前確診三期梅毒，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)與脊柱結(jié)核相類似，行規(guī)范抗結(jié)核治療2月癥狀加重，查T-spot（-），術(shù)中病理提示表現(xiàn)為肉芽組織伴炎性改變，可診斷梅毒性脊柱炎。

目前，青霉素和潑尼松龍的組合是治療梅毒性脊髓炎的首選方法，潑尼松龍可減少脊髓水腫或缺血，并防止Jarisch-Herxheimer反應(yīng)［16］。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，頭孢曲松鈉和四環(huán)素類是可接受的替代品。對(duì)于神經(jīng)梅毒，選用1200～2400萬(wàn)單位/d的水劑青霉素G靜脈注射或240萬(wàn)單位/d的普魯卡因青霉素G靜脈注射，同時(shí)連續(xù)口服丙磺舒（2.0 g/d，分4次）500 mg，連續(xù)10～14 d，對(duì)于晚期梅毒，建議治療過(guò)程為21～28 d，繼以芐星青霉素240萬(wàn)單位肌肉注射，1次/周，連續(xù)3次，即可在腦脊液中達(dá)到殺死梅毒螺旋體的水平。有關(guān)梅毒性脊柱病變的手術(shù)治療的數(shù)據(jù)有限，伴有骨破壞、樹(shù)膠腫樣改變可為其手術(shù)適應(yīng)征，臨床表現(xiàn)包括截癱，感覺(jué)障礙和背痛。有研究回顧了1960～2015年在PubMed和Embase檢索中發(fā)表的文獻(xiàn)［17］，并確定了8例（包括1例自身）脊柱梅毒性樹(shù)膠腫樣改變患者，年齡25～65歲，8名患者中有6名接受了病灶切除術(shù)。有學(xué)者描述了1位患有梅毒病史20年的患者，他患有馬尾神經(jīng)受壓，行L4～5椎板切除術(shù)，雖然在硬膜外組織中未發(fā)現(xiàn)腫塊，但在第5腰椎椎體的位置檢測(cè)到一個(gè)腔［18］。有研究報(bào)告1例61歲男性患者，行后路腰4/5椎管減壓術(shù)，在后縱韌帶下發(fā)現(xiàn)腫塊，呈橡皮狀，與腫瘤塊相似，并牢固地附著于鄰近組織［19］。本研究中2例患者血清學(xué)均提示梅毒，予芐星青霉素抗梅毒治療，術(shù)前均行經(jīng)皮病灶穿刺活檢術(shù)，患者癥狀明顯、經(jīng)保守治療癥狀無(wú)明顯改善，患者及家屬有手術(shù)意愿，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌癥，1例患者T12椎體破壞，后方椎管變窄，行后路胸12椎體切除、椎管減壓、鈦網(wǎng)植入、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，1例患者行后路腰5/骶1病灶清除、椎間盤摘除、椎管減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，2例患者術(shù)后繼續(xù)予青霉素抗梅毒治療，術(shù)后6月復(fù)查影像學(xué)病灶較前縮小，癥狀較前有較大的改善。

梅毒性脊髓炎在臨床上是一種十分罕見(jiàn)的疾病，可結(jié)合梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)、腦脊液檢查、影像學(xué)檢查和組織病理來(lái)明確診斷，需與脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等進(jìn)行鑒別診斷，以避免錯(cuò)誤的診斷和治療。全身性抗梅毒治療是最重要的，手術(shù)清除病灶可以幫助減輕急性脊髓壓迫、緩解癥狀。梅毒性脊柱炎經(jīng)過(guò)正確的規(guī)范治療，有較好的預(yù)后及療效。