袁國華 袁彥成 黃曉林

股骨粗隆間骨折為臨床常見骨折，多發(fā)于老年患者。且隨社會老齡化加速及骨質疏松發(fā)病率增高，老年粗隆間骨折發(fā)生率逐年升高。下肢牽引閉合復位小切口防旋股骨近端髓內釘(PFNA)內固定術為治療老年股骨粗隆間骨折常用術式，但術后易并發(fā)骨折愈合緩慢、深靜脈血栓(DVT)及髖關節(jié)活動受限，對患者生活質量產生嚴重影響[1]。近年來，中醫(yī)中藥在骨折臨床治療中積累了豐富經驗。中醫(yī)認為，老年股骨粗隆間骨折主要病機為營血虧虛、氣血瘀滯，補益氣血、化瘀通絡為治療關鍵[2]。本研究選取我院老年股骨粗隆間骨折患者80例，探究補陽還五湯聯合下肢牽引閉合復位小切口PFNA內固定術對術后髖關節(jié)功能的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經我院倫理委員會同意批準，選取2017年3月—2019年1月老年股骨粗隆間骨折患者80例，根據治療方案不同分組，各40例。對照組中女14例，男26例；年齡60～83歲，平均年齡(71.09±4.73)歲；受傷原因：27例交通意外傷，6例高處跌落傷，7例勞動意外傷；Evans分型：6例Ⅰ型，12例Ⅱ型，16例Ⅲ型，5例Ⅳ型，1例Ⅴ型。觀察組中女13例，男27例；年齡60～84歲，平均年齡(71.52±5.08)歲；受傷原因：25例交通意外傷，7例高處跌落傷，8例勞動意外傷；Evans分型：5例Ⅰ型，13例Ⅱ型，15例Ⅲ型，5例Ⅳ型，2例Ⅴ型。2組基線資料(性別、年齡、Evans分型、受傷原因)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合X線、CT等檢查確診；②均行下肢牽引閉合復位小切口PFNA內固定術；③均為新鮮閉合性骨折；④患者及家屬知情并簽署承諾書。

1.2.2 排除標準①嚴重內分泌系統及造血系統疾??；②合并其他部位骨折；③髖部病理性骨折或先天性髖關節(jié)畸形；④6個月內服用過抗骨質疏松藥物。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予下肢牽引閉合復位小切口PFNA內固定術治療。全麻或硬膜外麻醉，仰臥于牽引床，閉合復位骨折(C型臂X線機)，矯正股骨頸干角、前傾角。股骨大粗隆近端上方10 cm左右作切口，股骨大粗隆尖外側3～5 mm進針并擴髓，將合適PFNA主釘置入。置入導針(關節(jié)面下5 mm)，擴孔后將合適螺旋刀片置入并鎖定，隨后置入遠端螺釘，鎖緊主釘尾帽。復位及內固定滿意后沖洗術區(qū)，常規(guī)置引流管，縫合切口。術后合理應用抗菌藥物、低分子肝素。定期復查X線片，了解骨折愈合情況。

1.3.2 觀察組于對照組基礎上加用補陽還五湯。方藥組成：黃芪50 g，桃仁10 g，川芎15 g，地龍12 g，當歸15 g，紅花10 g，赤芍15 g，血竭10 g，骨碎補15 g，三七5 g，補骨脂15 g，續(xù)斷10 g，杜仲10 g，牛膝10 g。術后3 d開始服用，1劑/d，水煎，早晚分服，持續(xù)1個月。

1.3.3 檢測方法空腹抽取靜脈血10 ml，分為2份，1份抗凝，離心(3000 r/min，10 min，離心半徑為10 cm)，分離血漿，活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(D-D)以C3280型全自動血凝分析儀(北京普利生公司)測定；1份離心，分離取血清，骨源性堿性磷酸酶(BALP)以瓊脂糖凝膠電泳法測定，Ⅰ型膠原羧基末端肽β特殊序列(β-CTX)、骨鈣素(OC)以電化學發(fā)光法測定。

1.4 觀察指標①術后1 d、術后1個月Harris評分，包括3個方面：活動范圍(5分)、功能(51分)、疼痛(44分)，評分越高，髖關節(jié)功能越好。②2組術后1 d、術后1個月凝血功能指標(APTT、PT、D-D)。③下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率。④2組術后1 d、術后1個月骨代謝指標(BALP、β-CTX、OC)。

2 結果

2.1 Harris評分術后1個月，觀察組Harris評分較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者Harris評分對比 (例，

2.2 凝血功能指標術后1個月，觀察組APTT、PT較對照組長，血漿D-D水平較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者凝血功能指標對比 (例，

2.3 下肢DVT發(fā)生率觀察組1例發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率2.50%(1/40)；對照組8例發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率20.00%(8/40)。觀察組下肢DVT發(fā)生率較對照組低(χ2=4.507，P=0.034)。

2.4 骨代謝指標術后1個月觀察組血清BALP、OC水平較對照組高，血清β-CTX水平較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者骨代謝指標對比 (例，

3 討論

老年人骨組織微結構退變，骨密度降低，為股骨粗隆間骨折多發(fā)群體。PFNA微創(chuàng)手術為治療老年股骨粗隆間骨折常用術式，但術后易發(fā)生多種并發(fā)癥。術后采用抗凝、抗炎、抗栓塞等西醫(yī)療法雖可一定程度減輕臨床癥狀，但毒副作用較強。而中醫(yī)藥在骨質疏松及骨折治療中均存在一定優(yōu)勢。

中醫(yī)認為，人體生命活動為臟腑功能的反映，而氣血津液為臟臟功能的物質基礎。故骨骼與氣血充養(yǎng)密切相關。氣血調和，經脈暢通，骨骼充養(yǎng)，而筋骨勁強。老年股骨粗隆間骨折發(fā)生與臟腑經絡、氣血筋骨等密切相關，而營血虧虛為主要病機。骨折可致氣血瘀阻、經絡阻塞，加之老年患者脾胃虛弱，氣血乏源，致營血虧虛。而氣血不和，斷端難以滋養(yǎng)，致無法愈合。故骨折治療時，既要補益氣血，促進斷骨接續(xù)，又要化瘀通絡，方可復原。補陽還五湯重用黃芪，大補脾胃之氣，使氣旺血行，瘀去絡通；當歸為血中之圣藥，活血化瘀而不傷血；赤芍、川芎、紅花、桃仁助當歸活血祛瘀；血竭能定痛、活血、生??；地龍通經活絡；三七止血活血、祛瘀生新；續(xù)斷、杜仲補腎接骨、續(xù)筋療傷；骨碎補、補骨脂補腎強骨、活血續(xù)傷；牛膝補腎強骨，并引藥下行。本方補氣養(yǎng)血、活血化瘀、強筋壯骨，標本兼治，諸癥向愈?，F代藥理研究表明，黃芪可調節(jié)機體免疫，促進骨髓造血，并可抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環(huán)；當歸具有補血作用，并可抑制血小板聚集，改善血液流變學；血竭可抑制血小板聚集，抗血栓形成，且具有抑菌、抗炎等作用，促進骨折修復；三七可調節(jié)免疫，改善微循環(huán)[3-5]。本研究結果顯示，術后1個月，對照組Harris評分較對照組高(P<0.05)。表明補陽還五湯可促進老年股骨粗隆間骨折患者髖關節(jié)功能改善。

研究證實，骨折及手術創(chuàng)傷均可使機體纖溶活性降低，使凝血系統處于高凝狀態(tài)，使血液黏稠度增高，血流緩慢，易發(fā)生DVT[6]。鄭俊雄[7]研究表明，老年股骨粗隆間骨折患者內固定術后存在凝血功能異常，血漿D-D水平升高，表現為APTT、PT縮短，形成高凝狀態(tài)。骨折愈合為復雜生理過程，與成骨細胞、破骨細胞等多細胞及因子密切相關。本研究結果顯示，術后1個月，觀察組APTT、PT較對照組長，血漿D-D水平較對照組低，觀察組下肢DVT發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。表明補陽還五湯治療老年股骨粗隆間骨折患者，可改善凝血功能，降低下肢DVT發(fā)生率。

骨折愈合為復雜生理過程，與成骨細胞、破骨細胞等多細胞及因子相關。BALP為成骨細胞成熟的標志，可促進骨鹽形成，進而促進成骨；OC為骨組織非膠原蛋白主要成分，參與成骨細胞分化，與骨形成速率直接相關；β-CTX為膠原降解標志物，可反映破骨細胞吸收活性。本研究結果顯示，術后1個月觀察組血清BALP、OC水平較對照組高，血清β-CTX水平較對照組低(P<0.05)。表明補陽還五湯治療老年股骨粗隆間骨折患者，可調節(jié)骨代謝指標。究其原因，黃芪具有促進各類血細胞生成、發(fā)育，改善骨細胞代謝的作用；骨碎補可影響骨代謝相關指標，增加骨密度，促進骨折愈合；川芎中川芎嗪可促進骨髓造血細胞的增殖，加速骨髓造血重建[8]。

綜上可知，補陽還五湯聯合下肢牽引閉合復位小切口PFNA內固定術治療老年股骨粗隆間骨折患者，可調節(jié)凝血功能指標、骨代謝指標，降低下肢DVT發(fā)生率，改善髖關節(jié)功能。