周倩茹

先兆流產(chǎn)是指在妊娠期出現(xiàn)腰酸腹痛、下墜伴陰道少量出血為主要癥狀的疾病，屬中醫(yī)學(xué)“妊娠腹痛”“胎漏”“胎動(dòng)不安”等范疇。目前中醫(yī)藥治療及中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療本病已經(jīng)取得了顯著的臨床療效[1-3]。何嘉琳主任醫(yī)師為著名中醫(yī)婦科學(xué)家，何氏婦科流派第四代傳人，博士生導(dǎo)師，全國(guó)第三、四、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研工作50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，與時(shí)俱進(jìn)，思維開放，中西結(jié)合，治療了大量疑難雜癥。筆者有幸成為何嘉琳教授的繼承人，跟師過程中，屢屢被其意想不到的療效震撼，尤其對(duì)于難治性妊娠病的處理，從容不迫，立竿見影，顛覆了不少多年來(lái)的固定認(rèn)知，以下為筆者收集的較為典型的病例3則，希望對(duì)婦科同道們有所裨益。

1 妊娠期劇烈腹痛

韓某某，女，31歲。初診：2019年5月31日，主訴：停經(jīng)35 d，腹痛1 d。患者月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2019年4月26日，5月24日我院查血HCG：279 U/L，E2:192.65 pg/ml，P：78.09 nmol/L，診為“早早孕”，予地屈孕酮片(10 mg，口服，每天2次)及中藥保胎治療，5月30日因腹瀉出現(xiàn)腹痛。患者收住我科病房?；橛罚?-0-2-0，2015年孕27周因陰道大量出血我院行引產(chǎn)術(shù)，2018年4月孕13周因?qū)m內(nèi)感染行引產(chǎn)術(shù)。既往史：2016年、2017年南京市婦幼保健院行宮腔鏡粘連分離手術(shù)(具體不詳)。2018年6月1日及6月29日我院2次行宮腔鏡下植入胎盤組織取出術(shù)，輔助檢查：2019年5月31日我院門診查B超示：宮腔內(nèi)小暗區(qū)(大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm),患者入院后反復(fù)小腹疼痛，偶伴少許陰道出血，腹痛以下午或凌晨加劇。精神緊張焦慮，舌淡苔薄脈細(xì)。中醫(yī)診斷：妊娠腹痛(血虛氣滯型)；西醫(yī)診斷：①先兆流產(chǎn)，②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。治則：養(yǎng)血活血，止痛安胎。中藥處方：黃芪15 g，太子參30 g，焦白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，黃芩10 g，砂仁5 g，菟絲子30 g，桑寄生15 g，苧麻根15 g，阿膠珠9 g，紫蘇梗5 g，川續(xù)斷15 g，杜仲15 g，巴戟肉10 g，甘草3 g，陳皮5 g。同時(shí)配合黃體酮治療。

患者住院期間完善相關(guān)檢查，包括血栓因素及免疫因素的排查，均未發(fā)現(xiàn)有異常。血性激素指標(biāo)正常，B超提示宮內(nèi)早孕，活胎。患者服藥期間，腹痛時(shí)作時(shí)止，6月12日起予間苯三酚注射液(80 mg， 靜脈滴注，每天1次)解痙止痛治療。6月19日—6月23日予阿洛西林針(3 g，靜脈滴注，每天2次)預(yù)防感染?；颊呷愿懈雇礋o(wú)明顯緩解，陰道仍時(shí)有出血，心情異常沉重。7月12日患者陰道出血量多似月經(jīng)，伴小腹劇痛，血常規(guī)(含PCT)+超敏C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 11.16×109/L，中性粒細(xì)胞(%) 90.6%，淋巴細(xì)胞(%) 6.8%，單核細(xì)胞(%) 2.4%；紅細(xì)胞沉降率(ESR) 9 mm/h。加予奧硝唑氯化鈉針(0.5 靜脈滴注，每天1次)預(yù)防感染(7月12日—7月17日)。何教授囑中藥上方基礎(chǔ)上加予陳阿膠5～6 g/d，烊服，野山參5 g/周，燉服。服藥2 d后陰道出血減少，下腹疼痛減輕。

2019年7月23日產(chǎn)科NT三維超聲篩查：頭臀徑：68 mm，胎兒頸項(xiàng)部透明層厚度(NT)：1.5 mm，鼻骨可見。胚囊前上方見一液性暗區(qū)，范圍約52 mm×27 mm×6 mm,胚囊下方見一液性暗區(qū)，范圍約37 mm×35 mm×9 mm,雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈暋：卫蠋熣J(rèn)為患者目前雖沒有同種免疫功能紊亂的證據(jù)，但患者腹痛及陰道出血始終無(wú)法治愈，建議患者行免疫球蛋白經(jīng)脈注射進(jìn)行嘗試性的免疫治療。7月24日免疫球蛋白20 g，靜脈滴注，立即。8月7日查產(chǎn)科超聲Ⅰ級(jí)：?jiǎn)位钐ブ性校粚m腔積液；目前胎盤低置狀態(tài)(宮內(nèi)可見一胎兒回聲，胎心胎動(dòng)可見；胎位：可變位；雙頂徑：3.2 cm，頭圍：11.6 cm，腹圍：9.9 cm，股骨長(zhǎng)：1.4 cm；羊水一區(qū)：3.3 cm；胎盤位于前壁，厚度：2.0 cm，分級(jí)0級(jí)，胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口；胎心率：165次/min。CDFI胎兒頸部未見彩色血流環(huán)繞。孕囊前方見“C”形液性暗區(qū)，范圍約94 mm×10 mm)；孕婦宮頸:目前宮頸內(nèi)口無(wú)開大，宮頸管無(wú)擴(kuò)張，宮頸管有效長(zhǎng)度約4.3 cm。中藥處方：黃芪15 g，太子參30 g，焦白術(shù)6 g，生白芍30 g，砂仁5 g，川續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，苧麻根15 g，甘草3 g，艾葉炭3 g，藕節(jié)炭15 g，仙鶴草30 g，龍骨15 g，生地炭15 g，焦梔子10 g，升麻10 g，黃柏6 g，酒制大黃10 g，煅牡蠣18 g，桔梗12 g，三七粉3 g，白及粉3 g。繼續(xù)服用陳年阿膠滋陰養(yǎng)血止血及野山參補(bǔ)氣升提攝血止血。如此治療后，患者腹痛逐漸消失，陰道出血逐漸消失，8月27日查血常規(guī)(含CRP)：快速CRP 8.6 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 9.90×109/L，中性粒細(xì)胞(%) 75.3%，中性粒細(xì)胞數(shù)(Neu#) 7.46×109/L。產(chǎn)科超聲Ⅰ級(jí)-生長(zhǎng)測(cè)量:單活胎中孕；宮腔積液(宮內(nèi)可見一胎兒回聲，胎心胎動(dòng)可見；胎位：自然位；雙頂徑：4.1 cm，頭圍：14.6 cm，腹圍：12.3 cm，股骨長(zhǎng)：2.7 cm；羊水一區(qū)深度：5.5 cm；胎盤位于后壁，厚度：2.1 cm，分級(jí)0級(jí)，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口約2.1 cm；胎心率：153次/min。CDFI胎兒頸部未見彩色血流環(huán)繞。孕囊前方可見液性暗區(qū)，范圍約94 mm×10 mm)。子宮動(dòng)脈超聲：左側(cè)子宮動(dòng)脈PSV：87.7 cm/s，EDV：37.6 cm/s，RI：0.57，PI：1.01，S/D：2.3；右側(cè)子宮動(dòng)脈PSV：88.6 cm/s，EDV：31.7 cm/s，RI：0.64，PI：1.10，S/D：2.8。孕婦宮頸(USZ1759870):目前宮頸內(nèi)口無(wú)開大，宮頸管無(wú)擴(kuò)張，宮頸管有效長(zhǎng)度約3.7 cm。此患者在住院期間，多次行宮頸分泌物培養(yǎng)，均未發(fā)現(xiàn)異常，不間斷行抗生素預(yù)防感染及間苯三酚針或硫酸鎂針抑制宮縮，出院時(shí)已孕18周，繼續(xù)在何教授門診中藥安胎，處方仍然以上方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，隨訪至30周，B超提示胎盤位置正常，宮內(nèi)暗區(qū)基本消失，患者未再出現(xiàn)腹痛及出血情況。

按：此患者是臨床中較少見的妊娠腹痛患者，腹痛劇烈，同時(shí)伴隨或多或少的陰道出血，中孕期間出現(xiàn)宮內(nèi)大暗區(qū)及胎盤位置的低置，經(jīng)中藥補(bǔ)腎養(yǎng)血止血止痛安胎等治療及西醫(yī)預(yù)防感染、抑制宮縮、止血、免疫治療等聯(lián)合療法后，患者最終腹痛消失，胎盤位置上升，宮內(nèi)暗區(qū)消失。此患者的整個(gè)保胎過程不可謂不驚險(xiǎn)，腹痛反復(fù)，出血反復(fù)，宮內(nèi)大暗區(qū)，胎盤位置低，加之患者曾2次大月份流產(chǎn)史，多次宮腔鏡下粘連分離及殘留物取出史，患者及醫(yī)者均感到壓力巨大，擔(dān)心焦慮在所難免，期間采用多組不同的抗生素，不同的解痙藥，以及中藥處方的調(diào)整，其中最讓人覺得療效明顯的是何教授在患者腹痛劇烈，出血較多時(shí)加陳阿膠5～6 g/d，烊服，野山參5 g/周，燉服，何教授認(rèn)為，人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)氣攝血，阿膠滋陰養(yǎng)血，攝血養(yǎng)血，血可歸經(jīng)，重用生白芍養(yǎng)陰止痛和營(yíng)，共奏止血止痛安胎之功。

2 妊娠期大出血大暗區(qū)

胡某某，女，32歲。初診：2019年6月16日。主訴：停經(jīng)2月，陰道少許出血7d?；橛罚?-0-2-0,2016年孕2個(gè)月余難免流產(chǎn)行清宮術(shù)，2017年3月在省婦保行宮腔鏡下縱膈切除術(shù)，2018年4月孕50余天難免流產(chǎn)行清宮術(shù)。末次月經(jīng)4月15日，準(zhǔn)期，量中如常，停經(jīng)30 d自測(cè)尿妊娠陽(yáng)性，提示早孕?；颊呷ド虾Ｒ粙D嬰醫(yī)院保胎治療，檢查免疫全套后給予“低分子肝素，強(qiáng)的松及黃體酮膠囊”治療，1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道少許出血，在當(dāng)?shù)販y(cè)血HCG：15348 IU/L，E2：643.09 pg/ml，P：94.05nmol/L，當(dāng)日B超提示：子宮前位，增大，橫切面呈“Y”型，胚囊大小41 mm×48 mm×35 mm，胚芽20 mm，孕囊下方見75 mm×63 mm×27 mm的液性暗區(qū)?？滔拢簾o(wú)明顯腰酸，痤瘡較多，口干，大便偏干。舌紅苔薄，脈細(xì)略滑。診斷：中醫(yī)：胎動(dòng)不安(腎虛血熱證)；西醫(yī)：①先兆流產(chǎn)，②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。治則：清熱涼血，補(bǔ)腎安胎。處方：黃芪15 g，太子參20 g，升麻10 g，桔梗6 g，柴胡6 g，南沙參15 g，北沙參15 g，苧麻根30 g，熟地黃12 g，蒲公英30 g，生白芍30 g，黃芩10 g，白術(shù)10 g，川續(xù)斷12 g，杜仲15 g，桑寄生30 g，藕節(jié)炭15 g，仙鶴草15 g，墨旱蓮15 g。服藥1周后患者陰道出血消失。口干稍好轉(zhuǎn)，大便好轉(zhuǎn)，痤瘡減少。

二診2019年7月1日：患者出血已消失，當(dāng)日B超提示：胚芽43 mm，胚囊上方見范圍約106 mm×68 mm×34 mm液性暗區(qū)，向后下方延續(xù)至宮頸內(nèi)口。宮內(nèi)出血增多，何教授考慮患者并無(wú)明顯易栓癥，囑停肝素針，處方：黃芪15 g，太子參20 g，升麻10 g，桔梗6 g，柴胡6 g，南沙參15 g，北沙參15 g，苧麻根60 g，熟地黃12 g，蒲公英30 g，生白芍30 g，黃芩10 g，白術(shù)10 g，川續(xù)斷12 g，杜仲15 g，桑寄生30 g，藕節(jié)炭15 g，仙鶴草15 g，墨旱蓮15 g，石斛12 g，白及粉6 g，三七粉3 g。此方加減治療半月后復(fù)查B超：宮腔偏左側(cè)宮角見已液性暗區(qū)，范圍約105 mm×36 mm×24 mm，繼續(xù)如前治療?；颊?月4日無(wú)明顯誘因下大出血，血量多于月經(jīng)量數(shù)倍，省婦保急癥B超顯示胎盤輕微剝離，省婦保予硫酸鎂及青霉素治療后出血基本消失，8月8日宮頸分泌物培養(yǎng)提示大腸埃希菌，患者因過敏無(wú)法使用敏感的抗生素，患者囑其丈夫急至何教授處就診，處方如下：黃芪15 g，太子參30 g，南沙參15 g，北沙參15 g，苧麻根60 g，生地黃15 g麥冬15 g，玄參10 g蒲公英30 g，生白芍30 g，黃芩10 g，白術(shù)10 g，川續(xù)斷12 g，杜仲15 g，桑寄生30 g，藕節(jié)炭15 g，仙鶴草15 g，墨旱蓮15 g，石斛12 g，白毛藤30 g，酒制大黃10 g，別直參(另燉)6 g，白及粉6 g，三七粉6 g，何教授囑患者絕對(duì)臥床，忌食辛辣刺激之品，情緒保持穩(wěn)定，大便保持通暢，如此治療3個(gè)月，復(fù)查B超提示胎兒發(fā)育正常，宮內(nèi)暗區(qū)已縮小至56 mm×24 mm×15 mm，胎盤位置正常，宮頸管長(zhǎng)度正常，患者現(xiàn)已孕30周，仍然服中藥治療。

按：此患者是臨床中少見孕早期出現(xiàn)的直至中孕仍然為宮內(nèi)大暗區(qū)的患者，更為少見的是患者的胎盤已經(jīng)輕微剝離，宮頸分泌物培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，宮內(nèi)感染，胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)非常大，患者在沒有有效抗生素可選擇的情況下，純粹靠中藥順利保胎，避免了中孕期的破水、宮內(nèi)感染或早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。何教授在患者大出血時(shí)果斷停止肝素針的治療，認(rèn)為在大出血或大暗區(qū)的情況下，血栓因素應(yīng)該放在次要位置，急則治其標(biāo)，緩則治其本，在保胎過程中，大出血大暗區(qū)是妊娠急癥，保胎的首要任務(wù)便是止血安胎。何教授在涼血止血安胎的同時(shí)，喜歡重用三七粉，認(rèn)為三七粉化瘀止血，止血不留瘀，瘀去則新血生，在止血的同時(shí)也可促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)子宮內(nèi)膜的容受性，何教授首次運(yùn)用三七粉保胎，大膽挑戰(zhàn)傳統(tǒng)思想，為中藥治療難治性頑固性大出血大暗區(qū)先兆流產(chǎn)提供了新的思路。

3 妊娠早期低指標(biāo)

柴某某，女，36歲。初診：2018年10月12日。主訴：流產(chǎn)3次，停經(jīng)42 d，腰酸4 d?，F(xiàn)病史：患者2013年生化妊娠1次，2014年孕2月余胎停行清宮術(shù)，2016年孕5月因胎膜早破行引產(chǎn)術(shù)。末次月經(jīng)2018年8月31日，量色同前。10月2日因月經(jīng)未至，在家自測(cè)尿HCG(+)，2018年10月2日杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心查血HCG 102 IU/L，診斷為“早早孕”。10月9日患者無(wú)明顯誘因下感腰酸、惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)陰道出血。月經(jīng)史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，(3～5)/33d，量偏少，無(wú)痛經(jīng)。生育史：0-0-3-0?；颊咭颉袄^發(fā)不孕”行“體外受精-胚胎移植”術(shù)，2018年6月取卵5枚，配成3枚。手術(shù)史：2017年6月行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜粘連分離術(shù)。治則：補(bǔ)腎健脾安胎。處方：生黃芪15 g，太子參20 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍15 g，砂仁5 g，覆盆子12 g，川續(xù)斷15 g，菟絲子30 g，生甘草3 g，當(dāng)歸身10 g，黃芩10 g，熟地黃12 g，苧麻根15 g，巴戟天10 g，阿膠珠9 g，紫蘇梗5 g，桑寄生15 g，枸杞子12 g，陳皮5 g，杜仲12 g，枳殼10 g。同時(shí)配合“黃體酮針、地屈孕酮片、補(bǔ)佳樂片、人胎盤片”等保胎，考慮患者既往有宮腔粘連手術(shù)史，考慮內(nèi)膜血供差，予“法安明針5000u皮下注射，每天1次、阿司匹林腸溶片25 mg，口服，每天2次”改善血供，患者多次復(fù)查血激素上升緩慢，考慮其三次不良妊娠史，予“瑞白針1支1次、強(qiáng)的松 5 mg口服，每天1次”調(diào)節(jié)免疫功能。

二診：2018年10月16日。10月15日患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)少量陰道褐色分泌物，感腰酸，無(wú)肛門墜脹感，無(wú)頭暈頭痛。處方：上方去巴戟天、紫蘇梗、陳皮、炒枳殼、枸杞子、熟地黃，加生地炭12 g，艾葉炭3 g，藕節(jié)炭15 g，懷山藥15 g，白及粉(吞)3 g。 且停阿司匹林腸溶片，加用HCG針、芬嗎通白片、免疫球蛋白20 g，靜脈滴注1次，改善免疫功能。三診：2018年11月12日?；颊哧幍莱鲅阎拱雮€(gè)月，近日自訴口干，大便難，腰酸不顯，惡心嘔吐不明顯?；颊叻戏郊訙p服用近1個(gè)月，期間先后3次靜滴免疫球蛋白8 g(10月16日、10月29日、11月9日)。處方：上方去炒白術(shù)、覆盆子、生地炭、艾葉炭、藕節(jié)炭、懷山藥，加麥冬10 g，三七粉(吞)3 g、白及粉(吞)6 g。此患者現(xiàn)已成功生育一健康男嬰。

表1 該患者的整個(gè)保胎過程中的性激素指標(biāo)及B超情況

按： 此患者的HCG指標(biāo)上升非常緩慢，此類胎兒絕大部分最終會(huì)被淘汰，存活率非常低，何教授運(yùn)用中西結(jié)合手段保胎，取得了非常好的療效。從中醫(yī)角度，何教授認(rèn)為“養(yǎng)胎全在脾腎”，腎主先天，脾主后天，腎虛則根怯，脾虛則本薄，扶中益脾養(yǎng)肝腎為安胎之本。此患者既往3次不良妊娠史，年齡大，沖任脈衰，腎氣本虛，且妊娠前接受過IVF-ET術(shù)促排取卵，腎精耗損過度，腎虛更甚，先天之精耗損日久，損傷后天脾胃之氣，故此類患者，大多辨為脾腎兩虛證，治擬補(bǔ)腎健脾，以壽胎丸加味，以黃芪、太子參、炒白術(shù)健脾益氣升提止血，菟絲子、桑寄生、川續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎安胎，巴戟天溫煦腎氣、鼓舞腎陽(yáng)，苧麻根、生地炭、黃芩、焦梔子清熱止血安胎，阿膠珠血肉有情栽培體內(nèi)精血。若氣虛明顯、出血量大者，可重用黃芪、太子參益氣止血，或可加用紅參、西洋參以加強(qiáng)益氣攝血功效；漏紅者可加藕節(jié)炭、狗脊炭；便爛者去阿膠珠加懷山藥健脾補(bǔ)腎。此患者的整個(gè)治療過程中，最有爭(zhēng)議的當(dāng)屬免疫球蛋白的應(yīng)用，本病案中患者雖無(wú)明確的免疫性流產(chǎn)指標(biāo)異常，但既往3次不明原因不良妊娠，本次妊娠早期激素上升極緩慢，排除常見的遺傳因素、子宮解剖異常、感染因素等流產(chǎn)原因，通過常規(guī)補(bǔ)充雌孕激素、抗凝治療改善微循環(huán)等治療手段，仍未見明顯好轉(zhuǎn)，何教授認(rèn)為此類患者可以嘗試使用大劑量免疫球蛋白靜脈注射，能夠調(diào)節(jié)母體免疫系統(tǒng)，運(yùn)用免疫球蛋白后，此患者性激素水平果然明顯升高，提示治療有效。為此類激素上升緩慢的難治性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病人的診治提供了新的思路。

4 結(jié)語(yǔ)

通過上述3個(gè)病案的學(xué)習(xí)，我們可以看出何嘉琳教授不僅在中醫(yī)方面大膽創(chuàng)新，用藥?kù)`活，同時(shí)還與時(shí)俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)新的西醫(yī)理論知識(shí)，能很好地將中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，治療難治性先兆流產(chǎn)有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，值得廣大婦科工作者學(xué)習(xí)和借鑒。