王延召，干 濤，吳 鳳，尹淑梅

（北京大學首鋼醫(yī)院胃腸外科，北京 石景山 100144）

經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有易于維護、操作簡便、可以長時間留置、安全有效的優(yōu)點[1]。因此，在臨床上需要長期靜脈外營養(yǎng)、腫瘤化療、長期輸液時，多有留置[2]。然而由于護理不當或操作失誤及其他原因，臨床上發(fā)生PICC堵管而意外拔管事件并不少見，其中一種原因就是藥物性堵管。我科2019年1月至10月期間置入PICC 192例，其中3例PICC藥物性堵管可能與奧美拉唑泵入相關，我們對這3例病例進行回顧，并查閱文獻，分析其可能的發(fā)生機制，并期待為此類事件的預防提供參考。

1 一般資料

1.1 病例1

72歲，老年男性，PICC經過頭靜脈置入。病人診斷為距離肛門8 cm的低位直腸癌。術后1周開始出現(xiàn)十二指腸潰瘍出血，給予奧美拉唑8 mg/h泵入。期間曾經應用血管活性藥物，靜脈營養(yǎng)經過另外一個通道給予，應用微量泵4小時后，發(fā)生堵管。經過沖管、肝素沖管及碳酸氫鈉沖管等處理無效，予以拔除。

1.2 病例2

44歲，中年女性，遠端胃癌，PICC在入院后經過貴要靜脈置入。手術后合并吻合口出血。經過PICC泵入奧美拉唑，泵入1天后，夜間12點發(fā)生堵管，經過反復各種方法沖管及溶解血栓和晶體等處理，未能沖通，給予拔除。

1.3 病例3

27歲，青年男性，結腸癌術后1年，腹壁及其肝臟和結腸小腸區(qū)域多發(fā)淋巴結及腹腔內轉移，合并局部腹壁轉移病灶感染及壞死，無法進食，伴有消化道出血，外院帶入PICC（留置1月），并給予營養(yǎng)支持等積極的準備后，給予腹壁轉移病灶切除＋肝臟轉移病灶切除＋小腸及部分結腸切除＋雙側下肢帶血管蒂腱膜皮瓣轉移腹壁缺損修補手術。手術后病人應用靜脈營養(yǎng)、消腫及止血藥物，并且泵入生長抑素和奧美拉唑，在術后第10天發(fā)生PICC導管藥物性質堵塞，經過處理無效后拔除。

1.4 藥物性質堵管后導管解剖

這3例PICC堵管發(fā)生后，我們給予導管解剖及導管尖端細菌培養(yǎng)，解剖發(fā)現(xiàn)導管內可見紫色藥物結晶，導管近端合并少量血栓形成。通過結晶顏色判斷為淡紫色，考慮為奧美拉唑結晶。

圖1 奧美拉唑相關的PICC藥物性堵管解剖后照片

1.5 PICC堵管的原因分析

PICC堵管常常分為血栓性和藥物性兩種[3]。血栓性導管堵塞可能與置管技術不佳，比如：置管時反復穿刺導致機械性損傷發(fā)生、導管頭端不端正等；以及維護技術不佳，比如：沖管不正確，血液返流；還有封管液應用不當?shù)认嚓P[4]。藥物性堵管則與藥物配伍禁忌、藥物顆粒沉積或附壁堵管、藥物因配伍禁忌出現(xiàn)結晶沉積、大分子、高濃度藥物吸附管壁等相關。研究發(fā)現(xiàn)導管堵塞中27%為非血栓性堵管，而非血栓性堵管主要是藥物沉積或大分子溶質（如脂類）沉積導致的[5]。其次，則是藥物配伍禁忌、輸液速度不當、沖管及管道護理不到位[6-7]。

結合我們的這3例病人，出現(xiàn)導管堵塞均有應用奧美拉唑，這種藥物PH較大。臨床靜脈滴注的劑型為粉針劑，其中還有還原性的EDTA，若無禁忌，一般應用PH較高的0.9%的鹽水 配制，配置后多能穩(wěn)定存放4～6小時。此種藥物，建議不和其他的藥物一起輸入，配伍禁忌很多，尤其是PH偏酸性的藥物，很容易發(fā)生沉積反應。同時，長時間的暴露在光照或空氣中，往往也會發(fā)生氧化還原反應而出現(xiàn)配制液變紫色甚至結晶。因此，我們結合我們這3例病人，可以看出以下的問題，靜脈泵入藥物，時間長，流速慢，且可能期間輸入過其他的藥物，或沖管不充分后應用，這些可能都是發(fā)生PICC藥物性堵管道的原因。另外，此3例病人本身為腫瘤患者，存在血液的高凝狀態(tài)，這也是病人發(fā)生藥物性堵管后，合并局部血栓性堵管的原因所在。

2 結 論

鑒于上述分析，我們建議：PICC置入后，若應用奧美拉唑泵，應該合理安排輸液順序和速度、不同的藥物間加強生理鹽水沖管護理，必要時考慮雙通道輸液，這可能能夠有效減少此類藥物性堵管的發(fā)生。