李娜 樊鄭軍 石芊 王靜 隋艷來

由于術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C可以成功抑制角膜相關(guān)細(xì)胞的增殖，使得準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)術(shù)后角膜上皮下混濁(Haze)得到有效控制，PRK逐漸成為屈光不正治療的安全又精準(zhǔn)有效的首選術(shù)式，而絲裂霉素C亦成為手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[1-3]。但自2016年下半年以來，絲裂霉素C退出中國市場，使得新的抑制PRK術(shù)后Haze的藥物研究迫在眉睫。相似的藥物來源和藥理作用使得多柔比星成為絲裂霉素C替代藥物的最佳研究對象[4-5]。目前動物實驗證實，多柔比星在抑制翼狀胬肉術(shù)后細(xì)胞增殖方面具有與絲裂霉素C類似的效果[6]。本研究擬通過動物實驗，初步評估多柔比星抑制PRK術(shù)后Haze的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 實驗動物健康成年新西蘭白兔10只(20眼)，體質(zhì)量2.0～2.5 kg，雌雄不限，由北京科宇實驗動物養(yǎng)殖場提供。實驗前裂隙燈顯微鏡檢查雙眼無疾患。其中，兔右眼為多柔比星治療的實驗組，左眼為絲裂霉素C治療的對照組。在動物飼養(yǎng)及實驗過程中，均嚴(yán)格遵守實驗動物使用的有關(guān)規(guī)定。

1.2 屈光手術(shù)操作雙眼手術(shù)順序隨機(jī)。肌肉注射速眠新和氯胺酮混合液(速眠新1.5 mL+氯胺酮2 mL)全身麻醉(0.3 mL·kg-1)，取側(cè)臥位，手術(shù)眼朝上，開瞼器開瞼，刮除直徑8.0 mm范圍的中央角膜上皮，激光切削校正-8.00 D，直徑6.5 mm，術(shù)后將直徑8.0 mm浸有0.2 g·L-1多柔比星或0.2 g·L-1絲裂霉素C的棉片放置在角膜中央切削區(qū)2 min，其中多柔比星的使用濃度和時間參考文獻(xiàn)[6]。然后立即用大量平衡鹽水沖洗，配戴角膜接觸鏡，滴用氟米龍、左氧氟沙星、溴芬酸鈉眼液直至角膜上皮愈合后去除角膜接觸鏡。

1.3 裂隙燈觀察術(shù)后1 d、1周、2周、3周、4周，所有兔眼均行裂隙燈觀察，同時使用角膜熒光染色評價角膜上皮愈合情況，按照Fantes等級法對角膜Haze進(jìn)行分級，其中，0級:角膜完全透明;1級:僅在裂隙燈顯微鏡下仔細(xì)檢查方能發(fā)現(xiàn)的細(xì)微混濁;2級:在裂隙燈下較易發(fā)現(xiàn)的細(xì)微混濁;3級:中度混濁,通過混濁的角膜看不清虹膜細(xì)節(jié);4級:重度混濁,角膜混濁遮擋眼內(nèi)的結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 角膜上皮愈合情況兩組所有兔眼角膜上皮于術(shù)后1周觀察時均已完全愈合，角膜熒光染色示角膜上皮均光滑。

2.2 Haze情況實驗組3眼術(shù)后1 d即出現(xiàn)角膜基質(zhì)片狀炎性浸潤灶，直徑3～4 mm，按照Fantes等級法分級為3級Haze，即通過混濁的角膜看不清虹膜細(xì)節(jié)，經(jīng)加強(qiáng)頻點氟米龍眼液治療后，2眼角膜基質(zhì)炎性浸潤灶逐漸好轉(zhuǎn)，并于術(shù)后3周時消退(圖1)，但另1眼的角膜基質(zhì)炎性浸潤灶持續(xù)存在，術(shù)后4周時形成淺層斑翳(圖2)。實驗組其余的7眼及對照組所有的10眼均未見Haze發(fā)生。

圖1 實驗組術(shù)后角膜基質(zhì)炎性浸潤短期消退A：術(shù)后1 d角膜基質(zhì)片狀炎性浸潤；B:術(shù)后3周角膜基質(zhì)片狀炎性浸潤消退

圖2 實驗組術(shù)后角膜基質(zhì)炎性浸潤留有淺層斑翳A：術(shù)后1 d角膜基質(zhì)片狀炎性浸潤；B：術(shù)后4周角膜基質(zhì)片狀炎性浸潤未見好轉(zhuǎn)，形成淺層斑翳

3 討論

絲裂霉素C是一種化學(xué)治療藥物，是由鏈霉菌培養(yǎng)液中得到的一種抗生素，其分子中含有烷化作用的活性基團(tuán)可與DNA形成交叉連接，阻礙DNA的復(fù)制，還可引起DNA單鏈斷裂，破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能,并抑制RNA的合成,尤其是對合成前期和合成期最敏感。屈光手術(shù)中使用絲裂霉素C可顯著抑制角膜細(xì)胞增殖，并相應(yīng)抑制角膜細(xì)胞產(chǎn)生可引起瘢痕形成的物質(zhì)。目前，國際上在抑制角膜細(xì)胞增殖方面研究的藥物主要有5-氟尿嘧啶、漢防己甲素和三氧化二砷。5-氟尿嘧啶同樣可抑制DNA和RNA 合成，但作用效果遠(yuǎn)低于絲裂霉素C，同時角膜毒性大[7]；漢防己甲素的作用機(jī)制是抑制腫瘤耐藥細(xì)胞表面P-糖蛋白的過度表達(dá)[8]，三氧化二砷的作用機(jī)制是誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[9]，后兩者目前僅限于細(xì)胞實驗，這些藥物都未產(chǎn)生像絲裂霉素C一樣的廣泛應(yīng)用。而多柔比星的來源和藥理作用與絲裂霉素C類似，是從一種波塞鏈霉菌表灰變種培養(yǎng)液中提取得到的蒽環(huán)類細(xì)胞毒性抗生素[5]。作為一種化療藥物，多柔比星可直接作用于DNA，解開DNA雙螺旋鏈，改變其模板性質(zhì)，抑制DNA聚合酶從而抑制DNA和RNA的合成，相似的藥物來源和藥理作用使得多柔比星成為最佳的絲裂霉素C替代藥物研究對象。目前已有文獻(xiàn)證實，多柔比星在抑制翼狀胬肉術(shù)后細(xì)胞增殖方面具有與絲裂霉素C類似的效果[6],這極大地鼓舞了我們對其替代絲裂霉素C應(yīng)用于PRK術(shù)后抑制角膜相關(guān)細(xì)胞增殖的信心。

本研究中，實驗組和對照組的所有兔眼角膜上皮于術(shù)后1周觀察時均已完全愈合，角膜熒光染色示角膜上皮光滑，證實了多柔比星對角膜上皮并無延遲愈合作用。同時實驗組7眼于術(shù)后各時間點觀察時均未見Haze，證實多柔比星具有抑制PRK術(shù)后Haze形成的作用，這是一個非常令人振奮的結(jié)果，有助于我們進(jìn)一步深入分析其作用機(jī)制和應(yīng)用前景。

但是使用多柔比星的實驗組中有3眼在術(shù)后1 d即出現(xiàn)角膜基質(zhì)片狀炎性浸潤灶，其中2眼治療后逐漸消退，但另1眼持續(xù)存在未見好轉(zhuǎn)。這種現(xiàn)象屬于無菌性炎癥反應(yīng)，不能排除與多柔比星濃度刺激相關(guān)。有研究證實，0.2 g·L-1多柔比星可以成功地抑制翼狀胬肉術(shù)后細(xì)胞增殖，防止其復(fù)發(fā)，即在鞏膜表面應(yīng)用是安全的[6]。考慮鞏膜纖維和角膜基質(zhì)纖維其細(xì)胞構(gòu)成及空間分布均有差異[10-11]，對藥物濃度的耐受性亦可能有所不同，為此，有待調(diào)整藥物濃度及擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，同時其長期效應(yīng)亦有待進(jìn)一步觀察。

綜上，多柔比星雖然可能引起角膜基質(zhì)非感染性炎癥反應(yīng)，但在抑制PRK術(shù)后細(xì)胞增殖方面或具有與絲裂霉素C類似效果。