湯漢心　林喜容　陳錦鏡

【摘要】 目的：探討重型顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療對(duì)顱內(nèi)壓水平及神經(jīng)功能評(píng)分的影響。方法：選取2015年12月-2018年11月本院收治的重型顱腦損傷患者68例。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組34例。對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，研究組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。比較兩組顱內(nèi)壓水平、神經(jīng)功能評(píng)分、預(yù)后效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，研究組的顱內(nèi)壓水平及神經(jīng)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組總有效率為91.2%，明顯高于對(duì)照組的67.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，低于對(duì)照組的32.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，能改善顱內(nèi)壓和神經(jīng)功能，提高預(yù)后效果和減少并發(fā)癥，應(yīng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 骨瓣開(kāi)顱術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù) 顱內(nèi)壓 神經(jīng)功能 并發(fā)癥 預(yù)后效果

[Abstract] Objective： To explore the effect of standard large flap decompression on the level of intracranial pressure and the score of neurological function in patients with severe craniocerebral injury. Method： A total of 68 patients with severe craniocerebral injury admitted to our hospital from December 2015 to November 2018 were selected. They were randomly divided into control group and study group， with 34 cases in each group. The control group received conventional craniotomy， the research group received standard large bone flap decompression. Intracranial pressure level， neurological function score， prognosis and complications were compared between the two groups. Result： After treatment， the intracranial pressure level and neurological function score of the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the study group was 91.2%， significantly higher than 67.6% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 8.8%， which was lower than 32.4% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Standard large bone flap decompression for severe craniocerebral injury can improve intracranial pressure and nerve function， improve prognosis and reduce complications.

[Key words] Severe craniocerebral injury Craniotomy Standard large flap decompression Intracranial pressure Neurological function Complications Prognosis effect

First-authors address： Chaoyang District Dafeng Hospital， Shantou 515154， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.011

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，主要是由于患者的頭部受鈍器打擊，或者是車禍和高空墜落等因素引起顱腦組織受損[1]。重型顱腦損傷患者常會(huì)有顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)血腫等現(xiàn)象，因保守治療的局限性，臨床多采用手術(shù)治療，雖然開(kāi)顱減壓手術(shù)可以起到降低顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫與病灶的作用，但是骨窗的面積小和暴露的范圍比較狹窄，所以治療效果不佳[2]。隨著標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的廣泛應(yīng)用，既可以降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓、大范圍清除血腫，還能改善患者的神經(jīng)功能[3]。本研究分析重型顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療對(duì)顱內(nèi)壓水平及神經(jīng)功能評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月-2018年11月本院收治的重型顱腦損傷患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)影像學(xué)檢查診斷符合第8版《外科學(xué)》中重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）在8分以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有出血傾向;（2）患有凝血障礙和肝腎功能異常;（3）嚴(yán)重感染或患有精神疾病者;（4）休克或患有腦血管疾病者。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組34例?；颊呋蚣覍偻鈪⑴c研究且簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)止血、利尿和脫水等術(shù)前準(zhǔn)備工作，同時(shí)，兩組患者術(shù)后均進(jìn)行吸氧、降顱壓和營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)的治療，保持呼吸道的通暢，同時(shí)常規(guī)給予患者藥物治療。并在術(shù)后進(jìn)行腰椎穿刺來(lái)監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓變化情況。

1.2.2 對(duì)照組 采取常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)：患者經(jīng)全麻后，醫(yī)護(hù)人員輔助其呈平臥位，頭部朝著沒(méi)有受傷的一側(cè)偏轉(zhuǎn)45°左右，確定好患者的病變位置后，選取合適部位的馬蹄形切口來(lái)為患者進(jìn)行開(kāi)顱，骨瓣6 cm×8 cm～8 cm×10 cm，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)顱后為患者仔細(xì)清除干凈壞死腦組織和血腫，再去骨瓣減壓。

1.2.3 研究組 行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：患者經(jīng)全麻后，醫(yī)護(hù)人員輔助患者呈仰臥位，頭偏向?qū)?cè)位45°左右，確定好患者的病變位置，然后在患者的手術(shù)側(cè)肩膀之下墊高20°左右。在患者顴弓上耳屏前的1 cm處做一個(gè)切口，由耳廓上方朝向后上方延伸至頂骨的正中線部位，然后再沿著正中線向前直到前額部發(fā)際下。根據(jù)需要鉆5～7個(gè)孔。采用游離的骨瓣或者是帶著顳肌的骨瓣，將骨瓣翻向顳側(cè)骨窗12.0 cm×15.0 cm左右，沿顳骨和蝶骨嵴外側(cè)邊緣部位用咬骨鉗將顱骨咬除，并將患者的骨瓣去除，然后切開(kāi)硬腦膜，將腦組織充分暴露，并將顱內(nèi)血腫和壞死的腦組織進(jìn)行徹底清除。最后進(jìn)行徹底止血，用人工腦膜減張縫合修補(bǔ)硬腦膜，然后將切口進(jìn)行逐層縫合，并在皮下或者是硬膜下常規(guī)放置引流管，引流袋和頭部的高度平齊。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后顱內(nèi)壓水平及神經(jīng)功能評(píng)分，術(shù)后3 d應(yīng)用神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分表比較神經(jīng)功能評(píng)分，NIHSS評(píng)分分級(jí)：神經(jīng)功能基本正常（0～1分），輕度神經(jīng)功能缺損（2～4分），中度缺損（5～15分），中-重度缺損（16～20分），重度缺損（21～42分），評(píng)分越低其神經(jīng)功能越好[4]。（2）比較兩組預(yù)后效果，應(yīng)用GOS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組預(yù)后效果，分為死亡、植物狀態(tài)（患者僅能睜眼、吸吮和打哈欠等局部運(yùn)動(dòng)）、重度殘疾（患者無(wú)法生活自理，甚至帶有部分認(rèn)知和軀體障礙）、中殘（患者能夠有部分的生活自理能力，有輕度的功能障礙）和恢復(fù)良好（患者雖然有小的殘疾，但能正常工作生活），總有效=中度殘疾+恢復(fù)良好[5]。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性腦膨出、腦積水、遲發(fā)性血腫和切口疝等并發(fā)癥情況[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男21例，女13例;年齡22～73歲，平均（47.4±2.6）歲;其中16例交通事故，10例高空墜落，8例重物打擊。研究組男20例，女14例;年齡23～72歲，平均（47.3±2.7）歲;其中15例交通事故、12例高空墜落、7例重物打擊。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后顱內(nèi)壓水平及神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療前，兩組顱內(nèi)壓水平及神經(jīng)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組的顱內(nèi)壓水平及神經(jīng)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組預(yù)后效果比較 研究組總有效率為91.2%，明顯高于對(duì)照組的67.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.757，P=0.016），見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，低于對(duì)照組的32.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.757，P=0.016），見(jiàn)表3。

3 討論

重度顱腦損傷患者表現(xiàn)為頭痛和惡心嘔吐，甚至?xí)霈F(xiàn)感覺(jué)、意識(shí)和肢體等功能障礙，首先患者會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)12 h及以上的昏迷，隨著患者的意識(shí)障礙加重，導(dǎo)致嚴(yán)重影響其神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，或者患者出現(xiàn)再次昏迷的現(xiàn)象，導(dǎo)致治療的難度不斷加大[7-10]。重度顱腦損傷不但病情比較危急，還有較高的致殘和死亡率，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全和生活質(zhì)量。重型顱腦損傷死亡率和致殘率高是因?yàn)榛颊叽蠖嗍请y治性的顱內(nèi)高壓，所以保守治療的效果并不明顯，只能通過(guò)手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療，常用的手術(shù)有大骨瓣減壓術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)等，能夠有效降低患者的顱內(nèi)高壓和清除血腫[11-13]。

研究證明，早期降顱內(nèi)壓不但可以控制患者的病情和減少對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷，還能提高治療效果。臨床中外科手術(shù)降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓效果比較顯著，但是常規(guī)的骨瓣開(kāi)顱術(shù)因骨瓣的限制導(dǎo)致只能進(jìn)行局部減壓，所以骨瓣開(kāi)顱術(shù)的減壓效果有限，無(wú)法滿足治療的需求。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)比，前者的骨窗位置范圍更大，而且位置比較低，能夠從患者的顳葉底面直接減壓[14-16]。同時(shí)，咬除蝶骨嵴之后，能夠使患者的外側(cè)裂靜脈進(jìn)行充分減壓，達(dá)到促進(jìn)患者的腦疝還納和腦脊液通暢引流目的，所以具有預(yù)防患者出現(xiàn)急性腦膨出的作用。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)還能夠充分暴露患者顱腦組織，從而可以徹底清除患者腦內(nèi)和硬膜下血腫，還可以徹底清除挫傷區(qū)域的壞死腦組織，通過(guò)去除顱骨和進(jìn)行硬膜減張縫合從而達(dá)到降低顱壓的理想效果[17-18]。另外，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可以充分暴露術(shù)野，所以施術(shù)者能直接根據(jù)患者的出血來(lái)源進(jìn)行針對(duì)性的止血處理，將壞死腦組織徹底的清除，徹底沖洗患者的硬膜下腔，改善患者的腦灌注和腦組織缺氧情況，提高患者的神經(jīng)功能，更有效緩解患者的顱內(nèi)高壓[19]。研究結(jié)果表明，治療后研究組的顱內(nèi)壓水平及神經(jīng)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示重度顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，因清理顱內(nèi)的壞死組織和血腫比較徹底，所以在降低患者的顱內(nèi)壓方面比常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)效果更好，且研究組患者的神經(jīng)功能也優(yōu)于對(duì)照組。

臨床采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)來(lái)為重度顱腦損傷患者治療，雖然能夠清除一定程度的顱內(nèi)血腫和病灶，可以增加患者的顱內(nèi)空間和恢復(fù)患者的腦血流灌注，但由于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)的骨窗面積比較小，無(wú)法充分暴露顱腦組織，所以無(wú)法探及腦水腫和腦挫裂傷灶，同時(shí)也無(wú)法探及急性硬膜下的血腫。因此，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)的減壓不充分且止血效果不佳，所以再次出血的風(fēng)險(xiǎn)比較大，還容易致使患者已經(jīng)膨出的腦組織形成切口疝，從而引發(fā)患者的腦組織出現(xiàn)缺血性的壞死。患者還極易出現(xiàn)腦積水、急性腦膨出等并發(fā)癥，不但會(huì)嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)，還會(huì)使患者的顱內(nèi)壓波動(dòng)，嚴(yán)重影響了預(yù)后效果[20-23]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)通過(guò)采用人工硬膜來(lái)進(jìn)行硬膜腔的減張縫合，從而重建患者顱腔硬腦膜的生理屏障，從而達(dá)到了避免形成切口疝的目的，還可以防止術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔被硬膜外滲血侵入，減少患者的大腦皮層和皮下組織粘連情況，從而減少腦積水等并發(fā)癥和腦移位[24-25]。表2、3研究表明，研究組總有效率為91.2%，明顯高于對(duì)照組的67.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，低于對(duì)照組的32.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示研究組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有提高預(yù)后效果和降低并發(fā)癥的作用，進(jìn)一步證實(shí)臨床重型顱腦損傷采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是更有效的治療方法。

綜上所述，采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，能改善顱內(nèi)壓和神經(jīng)功能，提高預(yù)后效果和減少并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-20） （本文編輯：姬思雨）