李亮杰　賈啟龍　劉志飛　譚新華　鄒科

【摘要】 目的：分析肝硬化患者普美顯（釓塞酸二鈉）增強(qiáng)掃描不同時(shí)相的膽管顯示情況與臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及臨床Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性和一致性，來拓展影像學(xué)在評(píng)估術(shù)前肝硬化肝癌患者肝功能方面的應(yīng)用。方法：收集具有臨床肝功能Child-Pugh分級(jí)的肝硬化患者71例。所有患者均行MRI平掃、注射普美顯后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及20 min肝膽期掃描、60 min排泄期掃描。根據(jù)肝膽期和排泄期的膽道評(píng)分情況，對(duì)71例患者的肝膽管顯示情況進(jìn)行MRI分級(jí)，探討不同時(shí)期肝功能MR膽管分級(jí)與臨床肝功能Child-Pugh分級(jí)的一致性及相關(guān)性;同時(shí)探討與肝功能分級(jí)密切相關(guān)的指標(biāo)血清總膽紅素、人血白蛋白、血漿凝血酶原時(shí)間對(duì)肝膽期膽管顯示的影響情況。結(jié)果：肝膽期MRI膽管分級(jí)與臨床Child-Pugh分級(jí)一致性較好（K=0.849），也具有高度正相關(guān)性（r=0.897）。排泄期MRI膽管分級(jí)與臨床Child-Pugh分級(jí)一致性尚可（K=0.458），相關(guān)性為中度正相關(guān)（r=0.569）。肝膽期膽管顯示情況與血清總膽紅素及血漿凝血酶原時(shí)間呈中度負(fù)相關(guān)（r=-0.720、-0.650），與人血白蛋白呈中度正相關(guān)（r=0.630）， 排泄期膽管顯示情況與血清總膽紅素及血漿凝血酶原時(shí)間呈中、低度負(fù)相關(guān)（r=-0.540、-0.430），與人血白蛋白無(wú)相關(guān)性（r=0.280）。結(jié)論：對(duì)肝硬化患者進(jìn)行GD-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描CE-MRC通過對(duì)各級(jí)膽管顯示情況的分析可以間接評(píng)估患者的肝功能情況，對(duì)術(shù)前肝硬化肝癌患者是否能夠耐受手術(shù)和耐受何種程度的手術(shù)具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 普美顯 CE-MRC 肝硬化 肝功能

[Abstract] Objective： To analyze the correlation and consistency between the clinical laboratory examination indexes and the clinical Child-Pugh grade in the bile duct display of different phases in the enhanced scan of GD-EOB-DTPA in patients with cirrhosis， so as to expand the application of imaging in the evaluation of liver function in patients with preoperative cirrhosis of liver cancer. Method： The total of 71 cases of cirrhosis with Child-Pugh grade of clinical liver function were collected. All patients underwent MRI plain scan， dynamic enhancement scan， 20 min hepatobiliary scan， and 60 min excretory scan after injection of GD-EOB-GTPA. According to the biliary tract score of the evaluation of hepatobiliary stage and excretion stage， the cutoff value of medical reference was obtained， and the hepatobiliary duct display of 71 patients was graded by MRI. The consistency and correlation between MR bile duct grading of liver function and Child-Pugh grading of clinical liver function in different periods were investigated. The effect of serum total bilirubin， serum albumin and plasma prothrombin time on the cholangiopancreatography were also discussed. Result： There was better consistency between the bile duct in hepatobiliary phase MRI and clinical Child-Pugh classification （K=0.849）， the correlation was high positive correlation （r=0.897）. There was good consistency between the grade of bile duct in excretory MRI and clinical Child-Pugh grade （K=0.849）， the correlation was moderate positive （r=0.569）. There was a moderate negative correlation between the display of bile duct and serum total bilirubin and plasma prothrombin time （r=-0.720， -0.650）， a moderate positive correlation with serum albumin （r=0.630）. There was a moderate negative correlation between the display of bile duct and serum total bilirubin and plasma prothrombin time （r=-0.540， 0.430）， but no correlation with serum albumin （r=0.280）. Conclusion： GD-EOB-DTPA enhanced scanning CE-MRC can indirectly evaluate the liver function of patients with liver cirrhosis by analyzing the bile duct display at all levels. It is of great significance for preoperative liver cirrhosis and liver cancer patients to tolerate surgery and to what extent of operation.

[Key words] GD-EOB-GTPA CE-MRC Liver cirrhosis Liver function

First-authors address： Kashgar First Peoples Hospital， Kashgar 844000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.006

肝炎后肝硬化造成了與其密切相關(guān)的肝癌發(fā)病率居高不下，現(xiàn)階段手術(shù)仍然是治療原發(fā)性肝癌最有效的手段[1]。肝臟疾病患者術(shù)后圍手術(shù)期死亡的重要因素之一是肝臟功能不全[2]，所以術(shù)前患者的肝臟儲(chǔ)備功能情況決定了患者是否能夠耐受手術(shù)，能夠耐受何種程度的手術(shù)[3]。普美顯作為一種肝臟特異性對(duì)比劑，已經(jīng)廣泛用肝臟結(jié)節(jié)性病變的診斷和鑒別診斷，許多合并肝癌、DN的肝硬化患者都存在不同程度的肝功能障礙[4]。臨床在治療肝占位的同時(shí)，對(duì)肝功能變化的監(jiān)測(cè)及術(shù)前肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估可以提升腫瘤內(nèi)科治療的療效及術(shù)后的恢復(fù)和預(yù)后[5-6]。過去，無(wú)法通過有效的影像學(xué)檢查手段對(duì)肝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)在，由于肝臟特異性對(duì)比劑普美顯具有可以被正常肝細(xì)胞選擇性吸收并經(jīng)膽道排泄的特點(diǎn)，有望能夠?qū)崿F(xiàn)影像學(xué)從形態(tài)學(xué)分析向功能學(xué)的轉(zhuǎn)變，并對(duì)肝功能進(jìn)行客觀的評(píng)估，從而為患者治療方案的制定提供更多的影像學(xué)信息[7-9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-2020年就診本院的肝硬化患者71例作為觀察對(duì)象。女16例，男55例;年齡23～82歲，平均（57.86±12.82）歲。所有患者檢查前后3 d內(nèi)行肝臟功能檢查，并根據(jù)肝功能實(shí)驗(yàn)室相關(guān)生化指標(biāo)（血清總膽紅素、人血白蛋白、血漿凝血酶原時(shí)間）、有無(wú)腹水及肝性腦病等臨床表現(xiàn)，進(jìn)行臨床Child-Pugh功能分級(jí)（A、B、C三個(gè)級(jí)別），其中A級(jí)30例，B級(jí)25例，C級(jí)17例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化伴有甲胎蛋白（AFP）進(jìn)行性升高，而其他影像學(xué)檢查（超聲、增強(qiáng)CT或Gd+2-DTPA增強(qiáng)MRI）陰性患者;②超聲、增強(qiáng)CT或Gd+2-DTPA增強(qiáng)MRI的不典型肝細(xì)胞癌，尤其小肝癌患者;③肝結(jié)節(jié)癌前病變（HGDN）、肝細(xì)胞癌患者，均經(jīng)過手術(shù)病理證實(shí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者檢查前后功能實(shí)驗(yàn)室相關(guān)生化指標(biāo)、腹水及肝性腦病有無(wú)等資料不完整;②因膽囊及肝葉切除，影響膽管評(píng)分。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有的患者均進(jìn)行普美顯增強(qiáng)MRI檢查，患者檢查均空腹8 h以上并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，囑患者仰臥，采用SiemensArea 1.5T磁共振儀，六通道體部相控陣線圈為接受線圈，采用呼吸門控技術(shù)，依次對(duì)患者進(jìn)行肝臟常規(guī)MRI平掃、普美顯增強(qiáng)MRI掃描。常規(guī)平掃包括軸位T1加權(quán)像（MDIXON），軸位T2加權(quán)像（T2WI）、冠狀位T2加權(quán)壓脂像。普美顯增強(qiáng)MRI掃描注射對(duì)比劑前先行橫斷面T1vibe-FS掃描，之后注射普美顯，劑量按體重計(jì)算（0.025 mmol/kg），注射速率2 mL/s，隨后生理鹽水沖洗導(dǎo)管，劑量20 mL，注射速率2 mL/s。并于對(duì)比劑注射后15 s，30 s，50 s，3 min，20 min和60 min進(jìn)行掃描動(dòng)脈早期，動(dòng)脈晚期，門靜脈期，延遲期和肝膽管期、排泄期圖像。

1.3 圖像分析 根據(jù)20、60 min肝膽期及排泄期膽道顯示情況進(jìn)行肝功能分級(jí)：檢查后圖像在后處理工作站由兩名中級(jí)醫(yī)師對(duì)膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的顯示情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分采用Liker 5級(jí)法評(píng)分（圖1），0分代表膽管結(jié)構(gòu)未顯示，1分代表膽管結(jié)構(gòu)顯示模糊，無(wú)法診斷，2分代表膽管結(jié)構(gòu)顯示介于1～3分，3分代表膽管結(jié)構(gòu)顯示欠佳，但仍可診斷，4分代表膽管結(jié)構(gòu)顯示清晰。再根據(jù)臨床肝功能分級(jí)的患者膽管顯示情況，進(jìn)行醫(yī)學(xué)參考值的計(jì)算，再根據(jù)這些參考值對(duì)患者總體評(píng)分，進(jìn)行MRI肝功能分級(jí)。同時(shí)探討肝功能指標(biāo)即血清總膽紅素、人血白蛋白、血漿凝血酶原時(shí)間對(duì)肝膽期膽管顯示的影響情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)性分布采用（x±s）表示，非正態(tài)性分布采用M（P25，P75）表示，采用臨床試驗(yàn)一致性Kappa檢驗(yàn)及Pearson或Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 71例患者膽管顯示情況及肝功能指標(biāo)情況 20 min膽管評(píng)分0～28分，平均15.08（13.00，19.00）分;60 min膽管評(píng)分1～32分，平均19.13（16.00，23.00）分。血清總膽紅素5.60～393.20 μmol/L，平均42.56（12.60，35.60）μmol/L;人血白蛋白18.40～47.10 g/L，平均（33.69±6.59）g/L;血漿凝血酶原時(shí)間8.80～24.00 s，平均13.43（12.00，14.15）s。對(duì)20 min和60 min的膽管評(píng)分與血清總膽紅素、血漿凝血酶原時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，肝膽期膽管顯示情況與血清總膽紅素及血漿凝血酶原時(shí)間呈中度負(fù)相關(guān)（r=-0.720、-0.650），與人血白蛋白呈中度正相關(guān)（r=0.630）;排泄期膽管顯示情況與血清總膽紅素及血漿凝血酶原時(shí)間呈中低度負(fù)相關(guān)（r=-0.540，-0.430），與人血白蛋白無(wú)相關(guān)性（r=0.280）。

2.2 普美顯增強(qiáng)后20 min肝功能MRI分級(jí)及肝功能Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 普美顯增強(qiáng)后20 min肝功能MRI膽管分級(jí)與臨床Child-Pugh分級(jí)一致性較好（K=0.849，P<0.001），Child-Pugh分級(jí)與MRI膽管分級(jí)有高度正相關(guān)（r=0.897，P<0.001）。見表1。

2.3 普美顯增強(qiáng)后60 min肝功能MRI分級(jí)及肝功能Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 普美顯增強(qiáng)后20 min肝功能MRI膽管分級(jí)與臨床Child-Pugh分級(jí)一致性尚可（K=0.458，P<0.001），Child-Pugh分級(jí)與MRI膽管分級(jí)有中度正相關(guān)（r=0.569，P<0.000）。見表2。

3 討論

肝硬化患者多合并肝實(shí)質(zhì)不同程度損害，導(dǎo)致肝臟儲(chǔ)備功能降低，肝硬化肝癌患者肝切除術(shù)后肝臟功能不全為患者圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。因此，術(shù)前對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估越來越重要。評(píng)估肝臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是肝臟組織活檢，但是肝臟組織活檢嚴(yán)重的并發(fā)癥限制了其應(yīng)用。

肝功能的正常運(yùn)行通常由肝細(xì)胞總數(shù)、血-肝交換量及肝細(xì)胞的微粒體功能三方面因素決定[10-11]。對(duì)患者肝功能的測(cè)定，目前臨床主要方法有五種方法，每一種方法都有自己的優(yōu)、缺點(diǎn);Child-Pugh分級(jí)法，可系統(tǒng)性對(duì)與肝功能相關(guān)的主要臨床及生化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]，但腹腔積液、肝性腦病臨床指標(biāo)的主觀性較大，存在不足之處[13]。吲哚氰綠（ICG）排泄試驗(yàn)，通過測(cè)定血液中不同時(shí)間ICG清除率作為評(píng)估肝細(xì)胞功能的定量指標(biāo)，但操作復(fù)雜受干擾多[14]。肝臟體積測(cè)量及終末期肝病模型（MELD）評(píng)分系統(tǒng)，可能會(huì)受非肝病因素的影響，且未考慮門靜脈高壓及其并發(fā)癥，從而影響真實(shí)肝臟功能的判斷[15]。而99Tcm標(biāo)記的SPECT掃描，能區(qū)域性地評(píng)估肝臟功能[16]，分辨力低，且具有放射性。相比之下，采用普美顯增強(qiáng)MRI評(píng)估肝功能可在顯示肝臟解剖形態(tài)的同時(shí)，根據(jù)影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)肝臟功能，具有以上各種方法不可替代的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)普美顯增強(qiáng)MR成像對(duì)肝細(xì)胞肝癌（HCC）的診斷，特別是小肝癌（<2 cm）的檢出和評(píng)估具有較高的敏感性[17-18]。

肝硬化患者由于肝細(xì)胞變性、壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生及纖維隔形成導(dǎo)致肝細(xì)胞功能受損，從而影響了肝細(xì)胞膜OATP1的表達(dá)[19]，對(duì)釓塞酸二鈉的吸收也減少，藥物通過膽管排泄的時(shí)間越長(zhǎng)膽管的顯示情況就差，這就說明了肝功能越差，排泄進(jìn)膽管的藥物越少，相應(yīng)的膽管評(píng)分就會(huì)越低，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，膽管的顯示也受增強(qiáng)掃描的時(shí)間的影響。Tschirch等[20]通過對(duì)20例正常成人的研究發(fā)現(xiàn)注射普美顯20 min后，便足以對(duì)膽管進(jìn)行評(píng)價(jià)。肝硬化患者在注射普美顯后30 min，僅40%的患者顯示膽道結(jié)構(gòu)，較正常人群顯影延遲，據(jù)此認(rèn)為肝硬化影響膽管的信號(hào)強(qiáng)度。

因此，如何選擇合適的時(shí)間段進(jìn)行CE-MRC的評(píng)估至關(guān)重要。本研究通過對(duì)常用20 min和60 min不同時(shí)段普美顯對(duì)比增強(qiáng)MRI膽管顯示情況進(jìn)行肝功能MRI膽管分級(jí)，與臨床肝功能Child-Pugh分級(jí)進(jìn)行臨床一致性和相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，20 min肝膽期膽管顯示情況兩者的吻合程度較高，與臨床肝功能分級(jí)呈明顯的正相關(guān)性;60 min肝膽排泄期的兩者吻合情況及相關(guān)性略差，可能的原因是肝功能較差患者，因?yàn)榕判箷r(shí)間延長(zhǎng)，造成膽管顯示清晰，而此時(shí)肝功能較好的患者，膽管內(nèi)造影劑已排除。

本研究進(jìn)一步對(duì)臨床常用的肝功能指標(biāo)（血清總膽紅素、人血白蛋白、血漿凝血酶原時(shí)間）對(duì)肝細(xì)胞對(duì)普美顯的吸收影響情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血清總膽紅素及血漿凝血酶原時(shí)間與膽管顯示呈中度負(fù)相關(guān)，而人血白蛋白對(duì)膽管顯示情況呈中度正相關(guān)，即當(dāng)血清總膽紅素及血漿凝血酶原時(shí)間增大時(shí)，血清蛋白減低時(shí)，肝細(xì)胞對(duì)普美顯的分泌減弱，膽管顯示就差。這與朱望舒等[21]研究一致。血清總膽紅素的高敏感性與肝硬化時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)ATP濃度下降時(shí)肝臟合成以及肝細(xì)胞攝取普美顯受到影響有關(guān);普美顯與膽紅素在肝細(xì)胞中具有相同的分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，肝硬化時(shí)，肝臟排泄能力下降，膽紅素潴留，肝細(xì)胞排泄釓塞酸二鈉的能力下降，膽管顯示就模糊。

綜上所述，對(duì)肝硬化患者進(jìn)行普美顯增強(qiáng)掃描CE-MRC通過對(duì)各級(jí)膽管顯示情況的分析可以間接評(píng)估患者的肝功能情況，對(duì)于術(shù)前肝硬化肝癌患者是否能夠耐受手術(shù)和耐受何種程度的手術(shù)具有重要意義，同時(shí)拓展了影像學(xué)檢查的使用范圍，為臨床提供了評(píng)估肝功能的客觀指標(biāo)。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：周亞杰）