醫(yī)院常態(tài)下的績效管理，在新冠之疫沖擊下，出現(xiàn)“失靈”或不適應現(xiàn)象。如何因勢思變，是醫(yī)院管理者不得不面臨的績效變革之“坎”。

2020年，一場突如其來的新冠肺炎疫情，給醫(yī)院的運營、績效管理帶來了重大的沖擊和影響。一方面，囿于醫(yī)院現(xiàn)金流銳減，常規(guī)的績效核算方式失靈，使得績效分配的矛盾集中凸顯；另一方面，冒著感染風險奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)務人員，需要通過追加績效撫慰心靈。如何進行特殊時期的績效分配，既體現(xiàn)合理公平，又適應政策要求改革現(xiàn)行績效分配，已經成為醫(yī)院管理者繞不過去的“坎”。

疫情下，醫(yī)院“三降兩升”

新冠之疫期間，醫(yī)院采取一級備戰(zhàn)，控制交叉感染，使得醫(yī)院運營受到沖擊，可以說，醫(yī)院現(xiàn)金流銳減，經濟“亞歷山大”，主要表現(xiàn)為“三降兩升”。

業(yè)務量下降。防控以來，各地出臺交通管制、小區(qū)嚴控等一系列措施；同時，因避免感染，慢性病患者及可擇期手術住院患者選擇不入院或選擇性入院；另外，為了減少交叉感染，醫(yī)院關停部分科室的門診和病區(qū)。這些因素均導致醫(yī)院門診就診人次和住院人次不同程度地大幅下降。

據香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心調查顯示，今年2月份門診量同比下滑40%以上的醫(yī)院占比78.48%，下滑30%～40%的醫(yī)院為11.39%，下滑不到10%的醫(yī)院只占1.9%。今年2月份，受訪醫(yī)院的住院量同比下滑50%以上的醫(yī)院占比58.86%，下滑40%～50%的醫(yī)院占比15.82%，下滑不到20%的醫(yī)院占比僅為6.33%。手術量上，下滑60%以上的醫(yī)院占比56.33%，下滑50%～60%的醫(yī)院占比14.56%，下滑30%以下的醫(yī)院占比8.86%。

醫(yī)療收入銳減?；颊呔驮\人次的減少，帶來的直接影響就是醫(yī)療收入大幅下降。因醫(yī)院對醫(yī)療收入的依賴度較高，醫(yī)療收入的下降對醫(yī)院經濟帶來的影響顯而易見。

防控成本上升。為了防范院內交叉感染，醫(yī)院加大防控投入。如急需的防控耗材，不僅采購困難，而且價格上漲明顯，導致醫(yī)院因防控而成本支出大幅上升。

運營成本上升。疫情之下，醫(yī)務人員加班加點，無論是上下班接送、賓館住宿、工作餐，還是加大疫情補助等方面，都導致醫(yī)院運營成本大幅增加。

據香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心調查顯示，55.1%的受訪醫(yī)院2月份的支出比去年同期增加，44.9%的醫(yī)院2月份的支出出現(xiàn)同比下降。在人力成本占醫(yī)院總成本的比重上，疫情之前，53.5%的醫(yī)院的人力成本占總成本的比重在30%～40%之間，只有8.9%的醫(yī)院這一比重超過50%；在疫情之后，人力成本占比開始大幅攀升，其中人力成本占比40%～50%區(qū)間的比重由疫情前的15.9%上升到28.4%，人力成本占比50%以上區(qū)間的由疫情前的8.9%快速上升到32.3%。

表1 疫情下，醫(yī)院“三降兩升”變化情況

這說明疫情期間人力成本支出，成為了大部分醫(yī)院最主要的支出，也是對醫(yī)院現(xiàn)金流壓力最大的支出。

醫(yī)療收益下降。毋容置疑，患者就診量和收入的下降，醫(yī)院防控和運營成本的上升，結果就是醫(yī)院醫(yī)療收支結余的下降，甚至出現(xiàn)大面積虧損現(xiàn)象，無疑加速推動醫(yī)院的現(xiàn)金流緊張。

香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心調查顯示，94.1%的醫(yī)院在疫情期間出現(xiàn)了現(xiàn)金流的同比下降，其中76.6%的醫(yī)院下降幅度超過20%，15.6%的醫(yī)院下降在10%～20%之間，只有4.5%的醫(yī)院基本沒有影響。調查顯示，公立醫(yī)院中，有31%的醫(yī)院在疫情期間可以從財政上獲得補貼，27%的公立醫(yī)院有銀行貸款渠道，16%的公立醫(yī)院可以通過向供應商進行賒賬或融資，有14%的公立醫(yī)沒有短期資金來源渠道。

常規(guī)績效核算方法“失靈”

伴隨著“三降兩升”，醫(yī)院現(xiàn)行的常規(guī)績效開始“失靈”。筆者分別對現(xiàn)有主流績效模式剖析、找出“失靈”原因。

收支結余（或成本核算）提取績效模式。該模式基于成本核算以增加結余為主導，旨在實行院科兩級核算，強化科室經濟管理，按照結余提取比例，調節(jié)各科室績效額度。最大優(yōu)點是，激勵增加收入，有利于加強成本核算，對醫(yī)院經濟貢獻度高，核算方法簡單，通俗易懂。不足則在于，用提取比例系數調節(jié)，容易引發(fā)績效分配不公；不能充分體現(xiàn)各科室性質差異，不能充分體現(xiàn)勞動強度、技術難度、風險程度醫(yī)療行業(yè)特點。特別是存在“不與收入掛鉤”的政策風險。

疫情期間，由于醫(yī)療收入下降，醫(yī)療支出增加，出現(xiàn)了大面積的收不抵支“虧損”現(xiàn)象，績效為負數，核算方法“失靈”。

業(yè)務量單價（或服務人次核算）績效模式。該模式基于業(yè)務量導向的理念，旨在激勵提高增加業(yè)務量，按照業(yè)務量設定績效單價，體現(xiàn)的是“多看患者多得績效”。主要優(yōu)點是，設計績效單價，簡單明了，規(guī)避了與收入掛鉤。主要不足在于，業(yè)務量單價不能充分體現(xiàn)各科室性質差異，比較粗放，依然不能體現(xiàn)勞動強度、技術難度、風險程度醫(yī)療行業(yè)特點。

疫情期間，由于業(yè)務量大幅下降，醫(yī)療支出增加，同樣出現(xiàn)績效為負數，核算方法也“失靈”。

醫(yī)療項目（RBRVS）點數績效模式。該模式基于美國RBBVS原理，旨在體現(xiàn)醫(yī)師知識價值，體現(xiàn)的是“多做項目多得績效”。主要優(yōu)點是，規(guī)避了不與收入直接掛鉤政策風險，體現(xiàn)了醫(yī)療項目的風險價值。主要不足是，醫(yī)療項目太多點值賦值困難，美國版的RBRVS“水土不服”，與績效總量管理，以及醫(yī)保DRG付費存在矛盾，特別是受醫(yī)療項目結構變化影響和成本變動因素影響，績效核算的穩(wěn)定性不高，偏差太大，需要每月微調，帶來績效管理人員工作壓力大，溝通成本高。

疫情期間，同樣由于業(yè)務量大幅下降，開展的醫(yī)療項目數量也出現(xiàn)大幅下降，醫(yī)療項目扣減的成本沒有下降反而增加，也一樣出現(xiàn)績效為負數，核算方法也“失靈”。

效能積分績效考核模式。該模式基于平衡計分卡原理，實行效能積分績效管理模式，選擇關鍵KPI考核指標，體現(xiàn)的是多維度均衡。主要優(yōu)點是，均衡、多維度、順應政府對公立醫(yī)院的績效考核，及醫(yī)保DRG支付導向。主要不足在于，對業(yè)財融合、管理能力和信息化建設要求相對較高。

疫情期間，同樣由于業(yè)務量大幅下降，成本上升，也同樣出現(xiàn)績效大幅下降的情況，核算方法也“失靈”。

臨時自救績效該如何設計

疫情的沖擊，使得醫(yī)院現(xiàn)行的績效制度、核算模式積累的矛盾處于高發(fā)時點，績效分配如果不合理，政策把握不好，容易引發(fā)群體事件，進而影響醫(yī)院的穩(wěn)定和諧。那么，自救績效該如何設計呢？根據40年從事醫(yī)院工作的積累，以及對醫(yī)改政策、醫(yī)院績效管理、醫(yī)院成本核算與管理、醫(yī)保DRG等的研究，筆者提出以下建議。

首先，讀懂國家層面對疫情期間如何發(fā)放補助、待遇及績效的定調。

國發(fā)明電〔2020〕10號《國務院應對新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制關于聚焦一線貫徹落實保護關心愛護醫(yī)務人員措施的通知》明確，一線醫(yī)務人員不受編制、身份等限制，均可得到臨時性工作補助、一次性慰問補助、衛(wèi)生防疫津貼等，強調要向一線醫(yī)務人員特別是救治重癥患者的醫(yī)務人員傾斜，不得按行政級別確定發(fā)放標準，但并非屬于業(yè)務專家的領導干部不允許發(fā)放工作補助，重點是以實際參加現(xiàn)場調查處置、患者救治等工作情況為準。

而且明確，對在重癥危重癥患者病區(qū)工作的一線醫(yī)務人員，按實際工作天數的1.5倍計算應發(fā)工作天數。要求，一線醫(yī)務人員在輪休、隔離期間，工資福利待遇按出勤對待，原正常發(fā)放的基本工資、崗位津貼（含衛(wèi)生防疫津貼）、績效工資繼續(xù)執(zhí)行。不得將一線醫(yī)務人員輪休、隔離天數計入本人帶薪年休假假期，不得向輪休的一線醫(yī)務人員安排工作任務。

同時，按照《國家衛(wèi)生健康委關于貫徹落實改善一線醫(yī)務人員工作條件切實關心醫(yī)務人員身心健康若干措施的通知》（國衛(wèi)人函〔2020〕61號）規(guī)定，醫(yī)院可以申請追加一次性績效預算，向當地政府爭取財政補貼與支持，結合醫(yī)院的經濟狀況，規(guī)劃疫情期間的績效總量；并指出重點向加班加點特別是作出突出貢獻的一線人員傾斜，并及時發(fā)放到位。

政策已給出有力支持，允許醫(yī)院發(fā)放疫情績效。接下來的關鍵便是，如何制定合理的內部績效工資分配辦法，既考慮疫情期間保底基礎績效，還要考慮堅持診療服務的常規(guī)績效。筆者認為，需要多方均衡考慮。

一方面，要規(guī)劃好疫情專項績效。非常時期，醫(yī)院的常規(guī)績效核算出現(xiàn)難題，績效大幅下降成為現(xiàn)實，此時需要醫(yī)院臨時進行專項績效設計，拿出一筆預算，對戰(zhàn)斗在一線的醫(yī)務人員，不分編內和編外，一視同仁，做到疫情專項績效同崗同酬同待遇。

另一方面，要考慮常規(guī)績效如何設計。筆者認為，雖然傳統(tǒng)的績效方案失靈，但是抗疫期間高風險、高勞動強度、高壓力、擔當重的醫(yī)療行業(yè)特點應當充分得到體現(xiàn)，建議結合各醫(yī)院現(xiàn)有常規(guī)績效核算方法，原則靈活設計。

疫情期間臨時績效可如下設計：疫情臨時績效=（崗位基礎績效+常規(guī)核算績效）×績效考核得分。

其中，崗位基礎績效主要是對疫情期間在崗人員的績效激勵，按照在崗天數，每天設置定額績效，屬于疫情一線人員按照平均崗位績效的2倍計算。而常規(guī)核算績效主要是對疫情期間堅持診療服務科室的激勵，采取減免成本，或者傾斜業(yè)務量，或按照核算盈虧采取綜合指數法，進行常規(guī)績效激勵。績效考核績效主要是對疫情期間科室及員工工作態(tài)度及質量的考核激勵，按照績效考核辦法執(zhí)行。

同時，要關注績效敏感點和焦點。疫情期間，許多醫(yī)務人員放棄了節(jié)假日休息時間，堅守在一線，面對疫情期間醫(yī)院現(xiàn)金流銳減，管理者應教育引導員工“共患難”，盡可能在疫情結束后通過增加假期調整；對于不能安排調休的崗位，對節(jié)假日及休息日的績效，可以參照《勞動法》，對疫情期間節(jié)假日及休息日的工作量績效按照三倍或兩倍發(fā)放，不是按照基本的三倍或兩倍。

筆者建議，疫情期間，防控一線激勵為先，對防控一線的科室及個人，實行專項績效激勵，實行基礎績效補貼。參照國家政策對ICU疫情臨時補貼政策，提高50%績效重點激勵。疫情期間隔離休息績效，按照政策要求，參照崗位績效基礎績效。

另外，筆者提醒，醫(yī)院績效變革須與醫(yī)保改革的方向一致。醫(yī)改新時代，隨著醫(yī)保DRG付費制度改革，多做項目、多收入，醫(yī)保不買單成為醫(yī)院的成本，考核不合格不讓發(fā)績效，對目前的績效核算方式提出更大的挑戰(zhàn)。與此同時，醫(yī)院績效必然受到醫(yī)改政策影響。疫情過后，醫(yī)改走向會更加強調“以人民健康為中心”，對“以治療為中心”的收入驅動醫(yī)院管理模式提出更大挑戰(zhàn)。因此，破除趨利性回歸公益性，績效遵循醫(yī)療自然屬性，走精益化內涵效益質量型績效管理之路，實現(xiàn)與社會和諧互動的可持續(xù)發(fā)展才是績效變革光明之路。

同時，筆者認為，疫情過后，醫(yī)務人員對風險、認可、地位、尊重等重新再認識，對薪酬待遇期望值都會提高，對醫(yī)院績效帶來重大的影響。毫無疑問，這會加速醫(yī)改的推進，甚至可能成為公立醫(yī)院改革的重要轉折點，醫(yī)院績效模式也必然伴隨著新醫(yī)改更新迭代。因此，醫(yī)院不妨借疫情科室績效下降的窗口期，深化醫(yī)院薪酬制度改革，打破與收入掛鉤的績效管理模式，規(guī)避政策風險，探索符合醫(yī)療行業(yè)特點的績效制度，實現(xiàn)績效變革突圍。

其一，可借疫情科室績效下降的最佳時期，打破與收入掛鉤的績效模式；其二，結合醫(yī)改新時代，順應公立醫(yī)院績效考核應對醫(yī)保DRG支付變革，適應醫(yī)院薪酬績效總額管理，可探索效能積分績效管理模式，多維度、多層面體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點，激勵走內涵質量效益提升之路；其三，醫(yī)院需要應對疫情的影響和沖擊，加大“增量、提質、降本、增效”梯度激勵，精準激勵符合醫(yī)院功能定位的患者數量提升，加大對醫(yī)療服務能力提升激勵，加強精細化成本管控運營，推動醫(yī)院走內涵質量效益型發(fā)展之路。

總之，醫(yī)改新時代，醫(yī)院現(xiàn)行的績效模式遇到政策倒逼和內部分配不公的風險壓力，特別是疫情的影響和沖擊，績效分配矛盾進入高發(fā)期，倒逼醫(yī)院績效“更新迭代”變革，必然提到醫(yī)院高度議事日程。