王 芳 潘 淼 朱 翔 楊澤松

(1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州 350101；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100；3.福建省立金山醫(yī)院泌尿外科，福建 福州 350028)

*通訊作者:王芳, E-mail:573906900@qq.com。

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(diabetes mellitus,DM )常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，指因高血糖引起的以腎小球血管損傷為主的病變，最終導(dǎo)致腎小球硬化及腎功能衰竭。隨著人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，DM已成為威脅公眾健康的主要疾病，DN患者的發(fā)病率也隨之逐年增加[1]。歐洲20%～40%的糖尿病患者最終發(fā)展為DN[2]，美國和日本DN占終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的38%和28%[3]，為透析治療的主要病因。最近報(bào)道顯示，歐洲ESRD透析患者5年生存率不足50%，而在美國這一數(shù)據(jù)僅為20%～30%[4]。在我國，一組數(shù)據(jù)顯示，DN占ESRD19.5%，僅次于慢性腎小球腎炎(占46.2%)，加之我國人口基數(shù)大，患病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過歐美國家[5]。DN的替代治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration,SCUF)是連續(xù)性血液凈化技術(shù)的一種類型，是指將血液引入濾器或透析器后，單純依賴增加透析膜跨膜壓力差達(dá)到清除體內(nèi)水分的目的，同時(shí)以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)[6]。本文分析近年來于福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院進(jìn)行SCUF治療的DN病人的臨床資料，評(píng)價(jià)SCUF在DN治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 患者資料

2010年10月至2014年9月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院住院，并應(yīng)用SCUF治療的DN合并水腫的55名患者為研究對(duì)象，包括男32例，女23例；年齡為65.83±7.39(49～86)歲；病程12.92±2.83(9～23)年；糖化血紅蛋白水平(HbA1c/% )10.15±2.05。41例合并充血性心力衰竭，心功能按美國紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定為III～I(xiàn)V級(jí)；49例有嚴(yán)重的浮腫及少尿；其中36例為DN IV期，19例為DN V期(按Mogensen分級(jí)法)[7]；2例存在頻速型心房顫動(dòng)，1例治療中出現(xiàn)置管處皮下血腫。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①患有臨床確診糖尿病腎病合并嚴(yán)重的浮腫、體重增加10kg 以上，或合并肺水腫、或心功能不全； ②年齡 18～90歲，性別不限； ③利尿劑治療無效或效果不佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病及凝血功能明顯異常； ②維持性血液透析患者； ③嚴(yán)重感染患者。

1.2 方法

SCUF治療前均采用利尿治療，但收效甚微，患者浮腫未見明顯改善，尿量無相應(yīng)增加。而后予行SCUF治療，均應(yīng)用珠海健帆生物科技有限公司的麗珠JF-800A健帆血液灌流機(jī)，透析器為ELISIOTM-H 150H超高通量聚丙迷砜膜透析器[膜面積 1.5m2，超濾系數(shù)67mL/(h·mmHg)]，采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺留置金寶雙腔血液透析導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路，肝素生理鹽水預(yù)沖，肝素抗凝(透析前3-5min給予首次負(fù)荷劑量2000～3000u，透析過程中以肝素泵1000～2000u/h維持，透析結(jié)束前30min停止抗凝)。血流量150～200mL/min，超濾量200～300mL/h，治療時(shí)間為16～24h/天，每日凈超濾量約3～6L。治療天數(shù)1～5天，平均2.20±1.04天。SCUF停止指標(biāo)：全身浮腫明顯消退，心衰患者肺底濕羅音消失，胸腹水明顯減少或消失，心率較前下降或達(dá)到正常，由端坐位或半臥位轉(zhuǎn)成平臥位等。

1.3 觀察指標(biāo)

SCUF效果通過以下觀察指標(biāo)的變化體現(xiàn)：①病情嚴(yán)重程度，如APACHE II評(píng)分；②腎臟病變指標(biāo)，如24小時(shí)尿蛋白定量；③水腫評(píng)價(jià)指標(biāo)，如心率、血壓、水腫評(píng)分、體重；④毒素清除效果，如血肌酐、血鉀等。

(1)患者一般情況?；颊咧委熐昂蟮捏w重、APACHE II評(píng)分。

(2)患者生命體征。①血壓：記錄患者治療前及治療后的血壓，均采用移動(dòng)式電子血壓計(jì)測(cè)量肱動(dòng)脈血壓，治療期間心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓變化；②記錄患者治療前后的心率；

(3)心功能改善情況。按NYHA標(biāo)準(zhǔn)判定，①顯效：心功能改善II級(jí)以上；②有效：心功能改善I級(jí)以上；③無效：心功能未改善或加重。

(4)浮腫情況[8]。①輕度浮腫：僅見于眼瞼、脛骨前、踝部皮下組織，記1分；②中度浮腫：全身組織均見明顯水腫，記2分；③重度浮腫：全身組織嚴(yán)重水腫，胸腔、腹腔可見積液，外陰亦可見嚴(yán)重水腫，記3分；④無浮腫或浮腫基本消退：記0分。

(5)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。治療前后的血清生化指標(biāo)(鉀、肌酐)，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定。血清心房利鈉肽(BNP)，采用放免法測(cè)定。24小時(shí)尿蛋白定量，采用雙縮脲法測(cè)定。

(6)患者的不良反應(yīng)。如頭痛、心律失常、胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛等，包括管道凝血堵塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05(雙側(cè))為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較情況如表1所示，41例充血性心力衰竭患者治療后顯效17例，有效23例。所有病人治療過程中未見明顯不良反應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)提示血壓波動(dòng)平穩(wěn)并逐漸下降，未出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，未見明顯及心前區(qū)痛、胸悶等心肌缺血表現(xiàn)，有3例患者出現(xiàn)管路及透析器凝血后經(jīng)更換管路透析器、增加肝素量等處理后不影響繼續(xù)治療。

表1 患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比

3 討論

浮腫是糖尿病腎病最常見的臨床表現(xiàn)之一，主要原因?yàn)椋孩艧o論是1型糖尿病患者注射胰島素，還是2型糖尿病患者本身的高胰島素血癥，胰島素均可直接增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，加重水鈉潴留[9]；⑵長(zhǎng)期高血糖血液粘稠，血液粘度增加使部分血液灌注在血管內(nèi)壁，使內(nèi)皮細(xì)胞壓力增加，通透性增加，血管內(nèi)水分滲向組織間隙[10]；⑶糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良，白蛋白合成不足，而糖尿病多造成腎小球結(jié)節(jié)狀硬化[7]，使得白蛋白大量丟失，且對(duì)糖皮質(zhì)激素等藥物不敏感，嚴(yán)重的低蛋白血癥致膠體滲透壓降低，導(dǎo)致浮腫。因此，糖尿病腎病患者的浮腫均較其他類型腎病更易出現(xiàn)且多較嚴(yán)重，重度的浮腫不僅讓患者極為痛苦，過重的水負(fù)荷還限制進(jìn)一步治療，同時(shí)由于機(jī)體交感腎上腺素能系統(tǒng)過度激活，腎素-血管緊張素系統(tǒng)持續(xù)活化，心房利鈉肽(BNP)分泌水平升高，常使患者并發(fā)充血性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[7],而高血容量帶來了心源性水腫、心肌細(xì)胞損傷，最終有可能帶來惡性心室快速性心率失常[11]，這些都可能導(dǎo)致患者死亡。所以，有效糾正患者水、鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常是治療的關(guān)鍵[12]。但治療此類患者較為棘手，硬化的腎小球?qū)騽┓磻?yīng)不佳，補(bǔ)充白蛋白又很快從尿中漏出，水鈉潴留造成的電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡造成強(qiáng)心藥及擴(kuò)張血管藥失效，故藥物治療收效甚微。常規(guī)的血液透析往往因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有效血容量減少而易發(fā)生低血壓、心動(dòng)過速，甚至心臟驟停，成為患者的又一個(gè)死亡原因。有報(bào)道顯示，血液透析中低血壓的發(fā)生率>20%，DN患者較非DN患者發(fā)生透析低血壓的頻率更高[13]。

SCUF是等張性脫水，它以適當(dāng)?shù)乃俣染徛愣ǖ厍宄苤械乃?，與此同時(shí)，水分又從發(fā)生水腫的間質(zhì)內(nèi)不斷地轉(zhuǎn)移回血管內(nèi)，因此SCUF并不影響神經(jīng)激素的活性，也不加重有效血容量的下降，極少引起低血壓的發(fā)生，故而可以安全有效地控制水鈉潴留，改善心力衰竭。本組資料中，55例患者經(jīng)SCUF治療后，體重、APACHE II評(píng)分、心率、血壓均明顯下降，49例浮腫患者的浮腫評(píng)分較前減低，41例合并充血性心力衰竭的患者BNP亦顯著降低，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明SCUF對(duì)糖尿病腎病合并嚴(yán)重浮腫及充血性心力衰竭患者可以取得較好的療效，改善患者的預(yù)后。

血壓變異過大是血液透析及糖尿病患者的不良預(yù)后危險(xiǎn)因素之一[14,15]，而糖尿病患者和非糖尿病患者相比，無論是透析前還是透析中，都更容易出現(xiàn)血壓變異[15]，這主要是因?yàn)樘悄虿』颊咴谕肝鲋械挠行а萘孔兓Q于透析時(shí)的超濾速度以及患者自身血管內(nèi)血漿再充盈，而糖尿病患者往往由于合并微血管病變和植物神經(jīng)病變而導(dǎo)致血漿再充盈速度降低，故容易發(fā)生血壓變異及低血壓。一般來說，控制超濾速度在≤10mL/(kg·min)時(shí)，可以減少低血壓的發(fā)生[16]，提高透析耐受性，而SCUF超濾速度遠(yuǎn)低于這個(gè)數(shù)值，加之對(duì)神經(jīng)激素的活性無影響，故不容易引起血壓波動(dòng)，在本組患者中，我們觀察到患者的血壓平穩(wěn)下降，未出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，證實(shí)SCUF對(duì)血壓影響小。

雖然SCUF在治療糖尿病腎病中有較多的優(yōu)勢(shì)，且相對(duì)簡(jiǎn)單易行，但從本組患者治療前后的對(duì)比可以看到，它無法有效降低血肌酐及血鉀，因此對(duì)于糖尿病腎病末期合并有高鉀血癥及血肌酐顯著增高的患者，宜同時(shí)聯(lián)用其他血液透析方式。

綜上所述，我們認(rèn)為SCUF在糖尿病腎病合并嚴(yán)重水鈉潴留患者的治療中有較高的優(yōu)越性。