傅喆暾 姚 紋 * 向 敏 孫如意 陳 慎 石濟(jì)順 張劍敏

（1上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090；2上海市定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090；3上海市大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090；4上海市長(zhǎng)白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090）

我國(guó)醫(yī)改中提出的分級(jí)診療，重點(diǎn)是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。建立分級(jí)診療制度，有利于形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局，有利于提高醫(yī)療資源的配置效率，有利于有效緩解看病難、看病貴的問題[1]。

1 開展分級(jí)診療的意義

1.1 有利于資源合理配置：目前我國(guó)衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療資源主要集中在城市，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源則比較匱乏，資源浪費(fèi)與資源短缺現(xiàn)象長(zhǎng)期存在。一方面，擁有大部分優(yōu)質(zhì)資源的大醫(yī)院卻承擔(dān)著大量一般性門診任務(wù)，造成資源浪費(fèi)；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)質(zhì)資源不足，影響其功能發(fā)揮。建立分級(jí)診療體系，引導(dǎo)患者有序分流，大部分常見、多發(fā)病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到解決，可緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，使大醫(yī)院可以集中醫(yī)療資源去解決疑難重癥并開展科研教學(xué)工作。同時(shí)也有助于提高基層醫(yī)療資源的利用效率，減少資源閑置，從而促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展提供有利條件[2]。

1.2 有利于緩解當(dāng)下醫(yī)患矛盾：“看病難，看病貴”已成為當(dāng)下醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的源頭，建立健全完善的分級(jí)診療制度有利于減輕三級(jí)醫(yī)院對(duì)普通疾病的門診量，降低患者就醫(yī)排隊(duì)等候時(shí)間，緩解患者反映的排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短、醫(yī)患溝通不便等一些列“看病難”問題；三級(jí)醫(yī)院診療費(fèi)用遠(yuǎn)高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立分級(jí)診療制度，可在社區(qū)解決大部分的醫(yī)療需求，有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，解決“看病貴”的難題[3]。

1.3 有利于醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展：三級(jí)醫(yī)院承接疑難雜癥和危重患者的救治工作，有利于提高三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)攻堅(jiān)克難的醫(yī)療技術(shù)水平，三級(jí)醫(yī)院集中優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源更能夠攻克疑難病癥。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也能夠提高對(duì)常見病疑難病的診治水平，分級(jí)診療“急慢分治”可以為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、良好就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定性和持續(xù)性能夠得到保障和提升。

2 分級(jí)診療的現(xiàn)狀

全國(guó)各地紛紛進(jìn)行分級(jí)診療或雙向轉(zhuǎn)診的探索和嘗試，積累一定的經(jīng)驗(yàn)，為深化醫(yī)改進(jìn)程中分級(jí)診療體系的完善奠定基礎(chǔ)[4]。

2.1 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院分級(jí)診療現(xiàn)狀：2016年10月楊浦區(qū)衛(wèi)計(jì)委關(guān)于下發(fā)楊衛(wèi)計(jì)委〔2016〕142號(hào)文—《楊浦區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙向轉(zhuǎn)診”管理實(shí)施方案》的通知，上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式開展分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診工作。

2.2 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診情況

2.2.1 轉(zhuǎn)診人群年齡結(jié)構(gòu)：分級(jí)診療試行2年以來我院共接診區(qū)域內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者2572人次，轉(zhuǎn)診患者年齡、病種多樣，轉(zhuǎn)診人群年齡見表1。

表1 轉(zhuǎn)診人群年齡結(jié)構(gòu)

分析：從表1可以看出51歲以上人群占轉(zhuǎn)診總?cè)舜蔚?2.04%，可以分析得出社區(qū)多以老年病慢性病為主，50歲以上的人群就醫(yī)比例高，此類人群就醫(yī)更傾向于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，且對(duì)家庭醫(yī)師的信任度較高，并對(duì)分級(jí)診療與轉(zhuǎn)診工作的接受度高。

2.2.2 轉(zhuǎn)診?？品较颍荷鐓^(qū)轉(zhuǎn)診?？品较蚨嘁岳夏晷詢?nèi)科疾病為主，心血管疾病占轉(zhuǎn)診總?cè)舜?0.80%，在學(xué)科建設(shè)方面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科的需求較高，我院派駐臨床科室專家于多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)帶教門診，通過門診帶教方式提高社區(qū)全科醫(yī)師的一般性疾病的診療水平。見表2。

分析：從表2可以看出社區(qū)居民對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)的就診需求度高，轉(zhuǎn)診多以老年病多發(fā)科室為主。從而分析得出慢性病老年病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要病種，對(duì)分級(jí)診療中全專結(jié)合對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學(xué)科發(fā)展方向有了進(jìn)一步探索。

2.2.3 分級(jí)診療轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)情況：分級(jí)診療中存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，在轉(zhuǎn)診的2572名患者中轉(zhuǎn)診到社區(qū)康復(fù)治療的患者為數(shù)不多，未能下轉(zhuǎn)的患者原因見表3。

表3 分級(jí)診療中未能下轉(zhuǎn)患者原因

分析：分級(jí)診療中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只配備基藥，沒有相應(yīng)?？频闹委熕幬锸欠旨?jí)診療下轉(zhuǎn)不暢的很大原因，很多轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的社區(qū)居民對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師醫(yī)療水平也存在顧慮，不愿意再轉(zhuǎn)回社區(qū)治療。

3 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院在區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展中分級(jí)診療舉措

3.1 開設(shè)帶教門診：“一名專家?guī)б幻漆t(yī)師”共同坐診，在診療過程中對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑難、用藥等問題進(jìn)行及時(shí)的糾正和指導(dǎo)。通過一對(duì)一的幫扶帶教，提高社區(qū)全科醫(yī)師的診療水平，也有利于患者通過轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療結(jié)束后回到社區(qū)繼續(xù)治療。

3.2 開展師徒結(jié)對(duì)：我院派出心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、全科等社區(qū)需求主要科室專家與社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行為期2年的師徒結(jié)對(duì)，從醫(yī)、教、研各方面提升全科骨干醫(yī)師素養(yǎng)，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培育骨干力量。

1.開展校內(nèi)培訓(xùn)。高職院校的多數(shù)教師都是高校的畢業(yè)生，他們具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，但是缺乏實(shí)踐能力。對(duì)此，高職院校應(yīng)該對(duì)年輕教師開展校內(nèi)培訓(xùn)，參照“青藍(lán)工程”的要求實(shí)行導(dǎo)師制，對(duì)教師進(jìn)行教學(xué)理念、課程設(shè)計(jì)、教學(xué)信息化、人才培養(yǎng)模式及課程資源開發(fā)等多元化的指導(dǎo)，入校后進(jìn)行半年的隨堂聽課，提高教師的教學(xué)能力。

3.3 成立社區(qū)聯(lián)合辦公室：為推進(jìn)區(qū)域協(xié)同與分級(jí)診療工作順利開展，結(jié)合一年來分級(jí)診療與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民調(diào)研總結(jié)，我院于2017年初成立社區(qū)聯(lián)合辦公室，專職處理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)事務(wù)。

3.4 設(shè)立社區(qū)專項(xiàng)聯(lián)絡(luò)人：設(shè)立職能科長(zhǎng)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)聯(lián)絡(luò)人，讓職能部門與區(qū)域內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做到一一對(duì)應(yīng)，專職處理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)上級(jí)醫(yī)院的工作需求。

3.5 成立雙向轉(zhuǎn)診微信群：聯(lián)合區(qū)域內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立全專轉(zhuǎn)診微信群，通過微信群實(shí)現(xiàn)會(huì)診、轉(zhuǎn)診、推送醫(yī)療知識(shí)，拉動(dòng)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的距離，對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師診斷過程中遇到的突發(fā)和拿捏不準(zhǔn)的病癥及時(shí)給出解決方案，便于社區(qū)全科醫(yī)師與我院專家之間雙向轉(zhuǎn)診工作的開展。

3.6 在區(qū)域內(nèi)探索互聯(lián)網(wǎng)+：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是當(dāng)前方興未艾的醫(yī)療新形態(tài)，其包括了以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、在線疾病咨詢、電子處方、遠(yuǎn)程會(huì)診、及遠(yuǎn)程治療和康復(fù)等多種形式的健康醫(yī)療服務(wù)[5-6]。我院是上海市首批掛牌的區(qū)域性醫(yī)療中心，在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療推進(jìn)上積極建設(shè)“健康版”醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，搭建雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診，構(gòu)建分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)質(zhì)資源管理。通過互聯(lián)網(wǎng)+信息平臺(tái)開展雙向轉(zhuǎn)診工作，目前已于楊浦區(qū)長(zhǎng)白、江浦、延吉、控江、五角場(chǎng)街道五家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)，通過家庭醫(yī)師工作站可實(shí)現(xiàn)在線轉(zhuǎn)診、預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家等工作，家庭醫(yī)師對(duì)居民患者轉(zhuǎn)診更加便捷，提高社區(qū)居民與患者對(duì)轉(zhuǎn)診工作的依從性。同時(shí)在信息技術(shù)的支持下設(shè)立患者信息共享數(shù)據(jù)庫(kù)。上級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均可通過數(shù)據(jù)庫(kù)查看就診患者的用藥、檢查情況，做到三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息互聯(lián)互通，方便分級(jí)診療中各級(jí)醫(yī)院方便快捷的了解患者的病情與治療方案。

4 分級(jí)診療工作中發(fā)現(xiàn)的問題

我國(guó)分級(jí)診療政策從局部到全國(guó)的試點(diǎn)推廣過程是一個(gè)典型的政策擴(kuò)散過程。這一政策經(jīng)歷了三個(gè)階段，第一個(gè)階段是從2006年～2009年的政策論證期，第二個(gè)階段是從2009年～2015年的局部試點(diǎn)期，第三個(gè)階段則是從2016年至今的全面試點(diǎn)期。從政策擴(kuò)散的角度看，這一過程有三個(gè)基本特點(diǎn)，即時(shí)間上的S型分布，城鄉(xiāng)間的實(shí)施差異，區(qū)域上的試點(diǎn)推廣錯(cuò)位[7]。雙向轉(zhuǎn)診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，它分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[8]。然在現(xiàn)今分級(jí)診療工作的實(shí)施推行過程中，仍存在很多阻礙。主要因素如下：

4.1 國(guó)家政策層面：①相關(guān)政策保障不到位，醫(yī)保制度對(duì)就診行為的約束性不強(qiáng)。②雙向轉(zhuǎn)診制度不健全，未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、制度和監(jiān)督體制。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥限制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有基藥無法滿足下轉(zhuǎn)患者用藥需求。

4.3 居民層面：居民就醫(yī)觀念偏差，社區(qū)居民由于長(zhǎng)時(shí)間醫(yī)保政策放開，自由就醫(yī)習(xí)慣已養(yǎng)成，居民大多對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師診療水平不認(rèn)可，往往傾向于選擇條件好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并且不愿意接受上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)建議。導(dǎo)致上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)比列失調(diào)。

5 總結(jié)建議

大力推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，著力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，有利于實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)[9]。上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院通過2年以來對(duì)分級(jí)診療的探索與嘗試，前期做了?？频姆旨?jí)診療模式的探索，從眼科專科角度，通過搭建白內(nèi)障"分級(jí)診療-日間手術(shù)"協(xié)作機(jī)制，探索可行的眼科專科分級(jí)轉(zhuǎn)診模式取得了很好的效果[10]。但總體尚處于起步階段，雖然積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中分級(jí)診療體系的完善尋求方式方法，避免一刀切等現(xiàn)象，讓分級(jí)診療落到實(shí)處，增強(qiáng)基層積極性的發(fā)揮。

針對(duì)上述問題，一是國(guó)家政策至少以省級(jí)行政單位達(dá)到政策統(tǒng)一。①加強(qiáng)醫(yī)保制度約束性，加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)師首診制的宣傳和推行力度。②建立健全分級(jí)診療制度，對(duì)分級(jí)診療中轉(zhuǎn)診患者給予醫(yī)保報(bào)銷比例提高或其他政策上的傾斜。③加快推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社會(huì)藥房托管辦法的實(shí)施，解決社區(qū)藥房缺乏相應(yīng)治療藥物等問題。④對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)診療工作給予財(cái)政補(bǔ)貼績(jī)效傾斜等相關(guān)政策，帶動(dòng)分級(jí)診療工作積極性。

二是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“聯(lián)合社區(qū)，幫扶社區(qū)”協(xié)助社區(qū)提升居民簽約率。①通過上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送人才和醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)人才、資源“雙下沉”，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療水平的發(fā)展。②構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展，建立心電、影像遠(yuǎn)程診斷中心，協(xié)助解決社區(qū)檢查報(bào)告讀片技師缺乏，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查報(bào)告準(zhǔn)確性，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在居民心中的信任度。

三是加大醫(yī)療體制改革工作的宣傳力度，推行分級(jí)診療這一全新的就醫(yī)模式，讓社區(qū)居民信賴社區(qū)家庭醫(yī)師。

目前我國(guó)正在進(jìn)行醫(yī)療體制改革，醫(yī)改的重要內(nèi)容“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式需要堅(jiān)持，要實(shí)行好這一全新的就醫(yī)模式，必須落實(shí)好雙向轉(zhuǎn)診制度[11]。一要各級(jí)政府要對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)一優(yōu)化，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作，解決好目前政策與分級(jí)診療制度中存在的矛盾，從多方面著手制定出有利于分級(jí)診療的各項(xiàng)政策。二要各級(jí)政府加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)信息建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息資源互聯(lián)互通，患者信息共享，建立高效流暢的分級(jí)診療轉(zhuǎn)診機(jī)制，切實(shí)解決老百姓“看病難”的問題。三要加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)，提升全科醫(yī)師診療水平，增強(qiáng)居民對(duì)全科醫(yī)師的信任度。四要加強(qiáng)分級(jí)診療工作的宣傳，讓醫(yī)師和居民了解分級(jí)診療的流程、便捷措施，切實(shí)解決困擾分級(jí)診療實(shí)施的各種問題。