雷莉娟 邱棟發(fā) 陳 亮

（廈門長庚醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361026）

近年來，在重癥監(jiān)護(hù)病房使用無創(chuàng)機(jī)械通氣已有很大發(fā)展，NIV作為減少氣管插管率，作為呼吸衰竭患者的插管后脫機(jī)的過度，是一項(xiàng)重要措施。但是，患者對(duì)NIV的接受度和依從性是NIV成功的關(guān)鍵因素。沒有接受過NIV治療的患者第一次接受NIV治療都無法接受，如果患者焦慮或煩躁不安，NIV的成功率很低。NIV戴機(jī)1 h內(nèi)NIV失敗多見的原因在排除面罩不合適及管路問題等醫(yī)源性因素后，常見的因素包括患者 焦慮、躁動(dòng)、疼痛、呼吸困難、對(duì)患者的預(yù)期失望。而在NIV中使用鎮(zhèn)靜，可以有效緩解上述患者在戴機(jī)前和戴機(jī)過程中的情緒反應(yīng)，提高NIV的起始成功率[1-2]。慢性阻塞性 肺部疾病急性加重期患者合并高碳酸血癥/呼吸衰竭時(shí)，臨床上多有煩躁/譫妄等表現(xiàn)，晚期多需要呼吸機(jī)配合治療，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以改善患者的依從性，提高NIV的成功率。2017年11月至2019年10月，筆者通過咪達(dá)唑侖在無創(chuàng)通氣患者中的應(yīng)用，探討合理、有效、安全的鎮(zhèn)靜方案對(duì)于無創(chuàng)通氣治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇收住三明市第一醫(yī)院PCCM科及廈門長庚醫(yī)院PCCM科行無創(chuàng)通氣患者60例，均為慢性阻塞性肺部疾病二氧化碳潴留患者。隨機(jī)分為2組：咪達(dá)唑侖組和未鎮(zhèn)靜組各30例。選入標(biāo)準(zhǔn)：符合無創(chuàng)通氣適應(yīng)證，伴有躁動(dòng)、焦慮、恐懼、譫妄或者睡眠障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠；顱腦、心臟手術(shù)；心肌梗死、緩慢型心律失常者；明顯肝腎功能不全者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需血管活性藥物維持；有吸毒或藥物依賴史；伴有劇烈疼痛疾病。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料（±s）

表1 2組患者基礎(chǔ)資料（±s）

1.2 方法：患者無創(chuàng)通氣（BiPAP或CPAP模式）同時(shí)接受針對(duì)原發(fā)病的治療（如抗感染、支氣管擴(kuò)張藥、化痰、平喘、營養(yǎng)支持等）。呼吸機(jī)型號(hào)為德國偉康或萬曼，采用面罩連接方式。無創(chuàng)通氣開始后予咪達(dá)唑侖組給予咪達(dá)唑侖負(fù)荷量0.05 mg/kg，靜脈注射，微泵靜脈注射維持量0.004～0.006 mg/（kg·h），維持到撤機(jī)。未鎮(zhèn)靜組未給予鎮(zhèn)靜治療。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察各組24 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)RSAS、呼吸頻率（respiration rate，RR）、二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、pH，比較各組氣管插管率，輔助通氣時(shí)間，譫妄發(fā)生率。氣管插管指征：意識(shí)障礙加重；氣道保護(hù)能力喪失；CO2潴留加重；MAP＜70 mm Hg或低于基礎(chǔ)水平30%，HR＜50次/分鐘或基礎(chǔ)水平30%；RR＜8次/分鐘或比基礎(chǔ)下降＞25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用IBM SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

2.1.1 呼吸：鎮(zhèn)靜組RR較未鎮(zhèn)靜組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.35，P＜0.05）；

2.1.2 pH：前4 h，咪達(dá)唑侖組與未鎮(zhèn)靜組pH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.092）；4 h后，咪達(dá)唑侖組pH較未鎮(zhèn)靜組改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t4h=-16.73；P＜0.05）。

2.1.3 PaCO2：治療后咪達(dá)唑侖組較未鎮(zhèn)靜組PaCO2下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1h=7.835，P＜0.05）。

2.1.4 循環(huán)：咪達(dá)唑侖組心率下降出現(xiàn)時(shí)間早，在各時(shí)間點(diǎn)均較未鎮(zhèn)靜組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t4h=27.68，P＜0.05）；咪達(dá)唑侖組平均動(dòng)脈壓(MAP）下降在各時(shí)間點(diǎn)較未鎮(zhèn)靜組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t4h=11.531；P＜0.05）。

2.1.5 鎮(zhèn)靜目標(biāo)：治療前2組RSAS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后咪達(dá)唑侖組RSAS在各時(shí)間點(diǎn)下降較未鎮(zhèn)靜組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（t8h=8.12，P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者臨床指標(biāo)（±s）

表2 2組患者臨床指標(biāo)（±s）

2.2 氣管插管率、輔助通氣時(shí)間較未鎮(zhèn)靜組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），譫妄的發(fā)生率咪達(dá)唑侖組較未鎮(zhèn)靜組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者氣管插管率、輔助通氣時(shí)間及譫妄發(fā)生情況比較

3 討論

無創(chuàng)正壓通氣（NIV）是一種在臨床上越來越被接受的用于管理部分急性或慢性呼吸衰竭的呼吸支持技術(shù)。全球大量的研究和薈萃分析都證實(shí)了NIV在慢性阻塞性肺部疾病急性加重期或充血性心力衰竭所致呼吸衰竭有良好療效，在此類患者，NIV的成功率與減少氣管插管率及提高患者生存率方面顯著相關(guān)[3-4]，可以規(guī)避許多與機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是院內(nèi)感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）。但NIV失敗的COPD加重期患者的病死率比第一時(shí)間接受插管的患者高的多（16.1%∶22.5%），因此，在把握NIV適應(yīng)證的前提下，提高NIV的成功率對(duì)患者的生存預(yù)后有重要影響。目前NIV成功的定義為能帶上無創(chuàng)呼吸機(jī)48 h，無需插管，并且在臨床上觀察到呼吸與心率的下降，pH和氧分壓的升高[5]。而根據(jù)目前國際上多中心研究結(jié)果，NIV失敗分為立即/早期和晚期三個(gè)階段，并確定了每個(gè)時(shí)間段失敗的預(yù)測因素，而立即和早期失敗多歸因于焦慮/躁動(dòng)和疼痛，因此，鎮(zhèn)靜在NIV中有重要價(jià)值。在重癥監(jiān)護(hù)病房，給予鎮(zhèn)靜的目標(biāo)是提供鎮(zhèn)痛和舒適感，保持患者晝夜生理節(jié)律的穩(wěn)定（包括良好的睡眠），并避免環(huán)境因素或噪音方面的干擾，以達(dá)到維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，代謝穩(wěn)定的狀態(tài)，保持肌肉松弛，維持肌肉功能，減少人體壓力和免疫系統(tǒng)反應(yīng)。在NIV期間，給予患者能接受的最小濃度劑量的鎮(zhèn)靜，有利于提高NIV的成功率。目前，伴有酸中毒和高碳酸血癥的慢性阻塞性肺部疾病患者以及不伴有休克或急性冠狀動(dòng)脈綜合征的心源性肺水腫合并呼吸衰竭的患者是NIV的強(qiáng)指征。但此類患者戴機(jī)前多有心理上的嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、恐懼、睡眠障礙、譫妄、躁動(dòng)等，這些因素直接影響NIV起始治療的成功率。根據(jù)Scala收集的關(guān)于全球多中心研究結(jié)果中提示，以患者能耐受的最低濃度的藥物鎮(zhèn)靜，可以改善NIV的成功率[6]。國際上已有研究證實(shí)苯二氮類藥物在NIV中的臨床價(jià)值。咪達(dá)唑侖為短效的苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥。本研究中鎮(zhèn)靜組較未鎮(zhèn)靜組呼吸癥狀改善快。同時(shí)觀察到咪達(dá)唑侖使用中有1例顯著二氧化碳潴留呈劑量依賴性，發(fā)生在快速給予負(fù)荷量或者維持量＞0.006 mg/（kg·h），通過暫?；蚪档途S持量、加快輸液速度、納洛酮泵注可改善。咪達(dá)唑侖適當(dāng)降低心率可以降低心肌氧耗，延長舒張期增加回心血量，改善心肌灌注，對(duì)血壓高、心動(dòng)過速的患者應(yīng)有益處。綜上所述，適當(dāng)鎮(zhèn)靜提高了無創(chuàng)通氣的成功率和有效性。咪達(dá)唑侖無明顯呼吸抑制，近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜，使機(jī)體充分休息，減少輔助通氣時(shí)間，同時(shí)患者可以良好合作，降低譫妄發(fā)生率，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下合理使用是有效和安全的，對(duì)于降低肺性腦病患者氣管插管率，減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后和生存率，減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有積極意義。