周晶晶 羅國慶 沈三弟 夏 旭 胡寧東

（廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院），廣東 清遠 511518）

甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)在臨床多見，患者的治療方式多見，其中超聲引導下移動微波消融技術(shù)是受認可程度較高的一類治療方式，其在超聲的引導下以移動微波消融術(shù)進行治療，對于病灶的定位及治療更為具有優(yōu)勢[1-2]，但是其細致的作用，包括術(shù)后疼痛及對甲狀腺功能的不良影響程度相對不足，因此對其進行效果、疼痛及功能狀態(tài)影響方面的全面細致研究意義具有較高的價值。本研究就超聲引導下移動微波消融技術(shù)在甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)中的效果及對疼痛、甲狀腺功能的影響進行觀察與探究，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1月～7月期間的70例甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)患者為研究對象，依據(jù)治療方式的不同分為對照組（傳統(tǒng)手術(shù)組）35例和觀察組（超聲引導下移動微波消融術(shù)組）35例。對照組中包括男性7例，女性28例，年齡為23～58歲，平均年齡為（39.0±7.0）歲，其中單側(cè)20例，雙側(cè)15例。觀察組中包括男性6例，女性29例，年齡為22～59歲，平均年齡為（39.2±7.1）歲，其中單側(cè)19例，雙側(cè)16例。兩組甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)患者的上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究符合醫(yī)院倫理學委員會審批標準。

納入標準：①病理檢查確診為甲狀腺良性腫瘤的患者。②無手術(shù)禁忌證的患者。③存在頸部不適、異物感等與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀患者。④對本次研究知情同意。排除標準：①未給予病理檢查確定診斷的患者。②有甲狀腺癌病史的患者。③合并甲狀腺囊腫等其他甲狀腺病變的患者。④有出血傾向的患者，或者長期阿司匹林、法華林等抗凝藥物，且術(shù)前未停藥的患者。⑤未控制的高血壓、糖尿病患者。⑥合并嚴重的心臟、腎臟等臟器疾病的患者。⑦高齡患者、妊娠或者哺乳期婦女。⑧不同意參與本次研究的患者。

1.2 方法：南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司生產(chǎn)的億高ECO-100A1型微波儀，微波頻率平均2450 MHz，輸出功率0～100 W，發(fā)射形式為連續(xù)和脈沖兩種。微波天線KY-2450A，水冷式，16 G×10 cm，針尖0.3 cm。

常規(guī)術(shù)前準備后，術(shù)前、術(shù)后禁食6 h，局麻。以超聲對病灶進行檢查，記錄結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)，以及周邊血流走行情況、血液供給情況，明確病灶位置以及與周圍組織的解剖關(guān)系。患者取仰臥位，頭后屈，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲實時引導下使用2%利多卡因在甲狀腺包膜和頸前肌群之間給予局部浸潤麻醉。將0.9%氯化鈉注射液與0.25%的利多卡因混合，在甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺外包膜與頸動脈間隙、甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域等間隙部位形成安全隔離區(qū)，以減少或者避免出現(xiàn)附損傷。在超聲引導下選擇安全路徑，避開血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

1.2.1 治療方法：對照組進行傳統(tǒng)手術(shù)治療，常規(guī)術(shù)前準備后，以超聲對病灶進行檢查，取頸前常規(guī)切口，行傳統(tǒng)甲狀腺次全切除術(shù)或甲狀腺全切術(shù)。觀察組則進行超聲引導下移動微波消融術(shù)治療，使用儀器為GE公司生產(chǎn)的LOGIQE9型彩色多普勒超聲診斷儀，使用注射器破皮，使微波天線通過注射器針眼穿刺至結(jié)節(jié)內(nèi)，打開開關(guān)，微波針頭出現(xiàn)明亮微泡確認其工作狀態(tài)，按照先背側(cè)后腹側(cè)、先下極后上級的順序?qū)Y(jié)節(jié)進行消融。對于較大病灶可將其分為多個小的單元，然后進行消融。功率輸出從小至大逐步調(diào)節(jié)，至病灶彩色多普勒圖像無血流顯示為止。關(guān)閉微波。進行超聲檢查，確認結(jié)節(jié)消融情況，如果有殘留則再次消融。術(shù)后使用超聲觀察術(shù)區(qū)是否有活動性出血，對于出血點進行消融止血。留觀半小時無異常后返回病房。

1.2.2 檢測方法：于治療前及治療后1個月、3個月對兩組患者分別進行超聲檢測及甲狀腺功能指標的檢測，超聲檢測指標為病灶最大直徑及體積，同時計算體積變化率；采集上述時間的血標本，進行甲狀腺功能指標的檢測，包括TSH、FT3及FT4，上述指標均由兩名檢驗科工作人員進行操作檢測。比較兩組患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、頸部瘢痕大小以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 評價標準：①結(jié)節(jié)吸收情況：以臨床癥狀完全消失，病灶結(jié)節(jié)完全清除為治愈，以臨床癥狀基本消失，病灶結(jié)節(jié)基本清除為有效，病灶結(jié)節(jié)體積減小幅度未達到有效的程度為無效[3]。治愈率+有效率=總有效率。②疼痛：采用VAS評分標準進行評估，評分范圍為0～10分，患者根據(jù)疼痛感受進行評分，≤3分、4～6分與≥7分分別為無及輕度、中度與重度疼痛[4]。

1.4 統(tǒng)計學檢驗：數(shù)據(jù)檢驗采用SPSS22.0軟件，計數(shù)資料以χ2檢驗處理，等級資料以秩和檢驗處理，計量資料以t檢驗處理，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的結(jié)節(jié)吸收情況比較：觀察組的結(jié)節(jié)治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的結(jié)節(jié)吸收情況比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后的超聲檢查結(jié)果比較：治療前兩組的病灶最大直徑、體積及體積變化率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后1個月及3個月觀察組的上述超聲檢查指標結(jié)果均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后的超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組治療前后的超聲檢查結(jié)果比較（±s）

2.3 兩組治療后的疼痛評分比較：治療后1 d、3 d及7 d觀察組的疼痛評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療后的疼痛評分比較[n（%）]

2.4 兩組治療前后的甲狀腺功能指標比較：治療前兩組治療前后的甲狀腺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組的甲狀腺功能指標顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后的甲狀腺功能指標比較（±s）

表4 兩組治療前后的甲狀腺功能指標比較（±s）

2.5 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、頸部瘢痕長度均低于對照組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表5。

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥2例，占5.71%，明顯低于對照組8例，22.86%，統(tǒng)計學差異顯著（P＜0.05），見表6。

表5 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表5 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)是臨床多見的一類甲狀腺良性疾病，在內(nèi)分泌系統(tǒng)中屬于常見病和多發(fā)病，根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)又可分為囊性結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，后者包括高功能腺瘤、橋本伴結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤等疾病。多是甲狀腺組織在多種因素此機型發(fā)生反復增生、復舊，腺體各個部分變化不平衡而導致的。部分甲狀腺濾泡增生，呈現(xiàn)間質(zhì)纖維化樣改變。通常包膜完整，多見于青年或者中年女性。甲狀腺結(jié)節(jié)通過外科觸診的檢出率為3%～7%，而高頻彩超的檢出率可通常在76%以上。雖然甲狀腺良性結(jié)節(jié)惡性病變概率較少，但是逐漸增大的結(jié)節(jié)會對周圍組織造成壓迫，嚴重患者對吞咽、呼吸等功能造成影響，或者影響患者的美觀，使患者造成沉重的精神壓力，因此甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療一直是臨床研究的重點課題。

患者的治療研究是重點。以往對于本類患者的治療方式中，手術(shù)治療是有效的方式之一。傳統(tǒng)方法是外科手術(shù)切除，近年來隨著醫(yī)學技術(shù)的提升，腔鏡、內(nèi)鏡下切除術(shù)也在甲狀腺微創(chuàng)中開展。但是本類治療方式也存在較多不足，如手術(shù)創(chuàng)傷較大及美觀程度欠缺、不適感突出等情況[5-6]，甚至會出現(xiàn)術(shù)后呼吸困難、窒息、聲音沙啞、嗆咳等嚴重的并發(fā)癥，因此通常對于惡性甲狀腺疾病，或者不能通過其他方式進行治療的良性甲狀腺疾病才會選擇傳統(tǒng)手術(shù)治療。此外，隨著醫(yī)療模式的改變和人們對生活質(zhì)量要求的不斷升高，人們對除了對療效要求更高外，對美容效果等方面的要求也逐漸升高，因此創(chuàng)傷較小的治療方式成為本病研究的重點。

腫瘤熱消融技術(shù)近年來在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，主要包括射頻消融術(shù)、微波消融術(shù)、激光消融術(shù)等。這些技術(shù)具有目標和消融范圍定位準確、療效確切、操作簡便、安全性高的特點。但是激光消融術(shù)的消融范圍會受到消融組織關(guān)注情況的影響較大，對于囊性結(jié)節(jié)消融效果不理想，范圍局限。射頻消融術(shù)雖然定位準確，但是由于熱效應(yīng)較低，因此對于小病灶效果較好，而對于大的病灶作用時間較長，給患者帶來痛苦較多，所以通常不在大的結(jié)節(jié)中使用。

微波消融術(shù)也稱為微波介入治療，是使用一根特質(zhì)的微波針，穿刺到腫瘤的中心，通過微波針上釋放的微波磁場使周圍的分子高速旋轉(zhuǎn)并摩擦升溫，促使周圍的組織凝固、脫水、壞死，進而達到治療的目的。微波的波長僅有1 mm～1 m，頻率為300 MHz～300 GHz，是一種高頻電磁波。微波消融中主要依靠偶極分子的旋轉(zhuǎn)來產(chǎn)生熱量。水分子是偶極分子中的一種，且水分子有不平衡的電荷分布，人體組織中又含有大量的水分子，因此水分子在微波震蕩電場中會出現(xiàn)劇烈的運動，相互摩擦而釋放大量的熱，進而達到治療的目的。

消融術(shù)近年來應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的效果廣受肯定，其具有創(chuàng)傷較小，對甲狀腺損傷及功能影響均較小等優(yōu)勢，且不適感控制較好[7-9]，而超聲引導的情況下，對病灶的針對性治療效果突出。超聲引導下移動微波消融技術(shù)具有較為突出的優(yōu)勢，其采用移動消融的效果來進行治療，對于不規(guī)則的甲狀腺結(jié)節(jié)具有覆蓋更為全面等優(yōu)勢[10-12]，可更為有效地對病灶結(jié)節(jié)進行了治療，因此在病灶消融方面具有更大的優(yōu)勢[13-15]。但是臨床中現(xiàn)存的超聲引導下移動微波消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的研究中，對于患者甲狀腺功能、疼痛控制及效果的全面研究仍存在欠缺，是研究的重要方向。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導下移動微波消融技術(shù)在甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)中的效果明顯好于傳統(tǒng)手術(shù)，治療前兩組的病灶最大直徑、體積及體積變化率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后1個月及3個月觀察組的上述超聲檢查指標結(jié)果均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表現(xiàn)為治療后的結(jié)節(jié)吸收情況更好，治療后的超聲檢測值、疼痛評分及甲狀腺功能指標也較好，說明對甲狀腺實性結(jié)節(jié)的治療效果更為突出，且對甲狀腺功能的不良影響也相對較小，患者術(shù)后甲狀腺功能狀態(tài)相對更好，說明超聲引導下移動微波消融技術(shù)在保證療效，控制不適感的同時，未對甲狀腺造成顯著損傷，為術(shù)后的盡快康復奠定了基礎(chǔ)[16-18]。分析原因，可能與超聲引導下移動微波消融技術(shù)有效控制了治療時間及不必要的損傷有關(guān)[19-21]，同時期對于病灶的治療采用緩慢移動消融針的治療方式，因此形成多個重疊的消融區(qū)域，對整個結(jié)節(jié)均起到有效的治療[22-23]。從手術(shù)相關(guān)指標上看，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、頸部瘢痕長度均低于對照組，說明與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，移動微波消融術(shù)能夠明顯的縮短患者的手術(shù)時間，這是因為微波消融術(shù)在超聲引導下進行，能夠更準確的尋找到手術(shù)部位，且在高溫消融過程中減少了傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)扎血管等過程，因此操作更為簡單準確。因為消融術(shù)是通過熱量進行，因此同時使血管閉塞，減少了術(shù)中出血?；颊咭驗槭中g(shù)的損傷更小，因此縮短住院時間。同時，使用注射器破皮，使微波針進入皮膚就可以手術(shù)，因此瘢痕極小，滿足了患者美容的需求。從術(shù)后并發(fā)癥上看，觀察組術(shù)后并發(fā)癥2例，占5.71%，明顯低于對照組8例，22.86%，說明移動微波消融術(shù)能夠明顯的減少甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后的并發(fā)癥。一方面是因為超聲的引導使手術(shù)操作過程更為準確，避免了對周圍組織的損傷，另一方面是因為微波消融術(shù)本身就具有操作精確、范圍精細可控的特征，避免了對周圍組織產(chǎn)生副損傷，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少。觀察組僅有2例患者術(shù)后少量出血，在打止血針，進行加壓包扎后均恢復，沒有影響出院，同時也沒有窒息、聲音嘶啞、嗆咳等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，這也是縮短患者出院時間的一個重要原因。吳新財[24]等對86例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者進行了分組對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微波消融對甲狀腺結(jié)節(jié)治療療效顯著，一次完全消融率高，而且消融后的結(jié)節(jié)能夠不斷被機體吸收，甚至完全消失，與本研究結(jié)論相仿。但是本研究進一步探討了手術(shù)對患者甲狀腺功能的影響，探討的內(nèi)容更為全面。

從總體上來說，超聲引導下移動微波消融技術(shù)有以下優(yōu)勢：第一，微波消融有多個微波能量源可以同時應(yīng)用，組織加熱后不會受到電阻和傳導性的影響和制約，因此電磁波能夠在最短的時間內(nèi)使組織溫度升高，使腫瘤組織發(fā)生壞死。第二，微波所產(chǎn)生的點從不能量密度范圍能達到2 cm，所有能夠?qū)薪M織周圍血管進行消融的能力，擴大消融的范圍。第三，微波消融具有自動測溫系統(tǒng)，能夠控制溫度不會過高造成額外損傷。第四，單次消融時間通常20 min即可完成治療，能夠?qū)? cm以內(nèi)的腫瘤一次性滅活，所以治療時間短，療效高，可以在局麻或者全麻狀態(tài)下完成手術(shù)。

但是同時應(yīng)該看到，我國甲狀腺良性結(jié)節(jié)的微波消融術(shù)治療起步時間與國外相比要晚，開展的時間短，因此對于其治療的使用范圍、療效評估等均缺少相對統(tǒng)一的指導意見，因此仍然需要大量的臨床實踐觀察微波消融術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)治療過程中的適應(yīng)證、禁忌證。

綜上所述，我們認為超聲引導下移動微波消融技術(shù)在甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)中的效果較好，且疼痛控制較好，對甲狀腺功能的不良影響較小，因此具有較高的應(yīng)用價值。