田晶，楊弘，陳鑫龍，張青，張巖波,4，韓清華

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段。CHF的患病率和病死率居高不下，5年病死率高達(dá)50%，與惡性腫瘤相仿[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）是導(dǎo)致CHF最主要的疾病，加之CHD是全球發(fā)病率和死亡率的主要原因[2]。因而，研究CHD合并心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于心血管疾病的管理具有重要意義。然而，目前針對(duì)該類(lèi)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)研究對(duì)改善和優(yōu)化治療仍支撐不足，多是橫斷面臨床調(diào)查研究。較多的隨訪研究多依賴出入院數(shù)據(jù)，高質(zhì)量的院后隨訪研究和生存分析偏少。針對(duì)目前研究現(xiàn)狀，本研究圍繞CHD合并心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素進(jìn)行了隨訪和生存分析，為臨床精準(zhǔn)診療提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 自2014年1月至2017年12月，于山西省2所三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科連續(xù)入選CHD合并心力衰竭患者1484例，平均年齡（68.48±11.72）歲，男性987（66.5%）例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥18歲；有典型的CHF癥狀和/或體征；紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；診斷為CHD；近一個(gè)月接受心力衰竭藥物及其他治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：近兩個(gè)月發(fā)生急性心血管事件的患者；并發(fā)精神疾病的患者；并發(fā)其他危及生命的疾病，預(yù)期生存時(shí)間＜1年的患者；拒絕參加本項(xiàng)目的患者。

1.2 研究方法 嚴(yán)格按照所在課題組制定的CHF電子病例報(bào)告表（CRF）收集患者住院期間的電子病例信息。內(nèi)容包括：患者一般情況（人口學(xué)特征、醫(yī)保類(lèi)型、身高、體重、既往史、個(gè)人史、家族史等）、現(xiàn)病史（臨床癥狀、入院前診療經(jīng)過(guò)、病程等）、合并癥（高血壓、糖尿病等）、體格檢查（第三心音、外周水腫、肺部啰音等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、NT-proBNP等）、影像學(xué)檢查（心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等）、治療措施（藥物治療、冠脈內(nèi)支架植入術(shù)等）。所有患者均接受隨訪，隨訪截至2018年12月，采用電話隨訪的方式，以死亡為隨訪終點(diǎn)事件，分為死亡組及存活組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用epidata 3.1對(duì)病例內(nèi)容進(jìn)行雙錄入，應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（）描述或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）描述。兩組間計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用單因素Cox回歸分析和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析評(píng)價(jià)CHD合并心力衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)及影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者一般情況 本研究中位隨訪期23個(gè)月（1～60個(gè)月）。平均左室射血分?jǐn)?shù)為（46.16±13.13）%。NYHA Ⅱ級(jí)患者440例（29.6%），Ⅲ級(jí)患者5 0 4 例（3 4%），Ⅳ級(jí)患者3 3 9 例（22.8%）。行冠狀動(dòng)脈（冠脈）內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）的患者377例（25.4%）。

2.2 終點(diǎn)事件情況 1484例患者中失訪295例，1189例完成隨訪。其中死亡170例，病死率為14.30%。與存活組相比，死亡組患者女性多、年齡偏大、NYHA Ⅱ級(jí)者比例較高、飲酒較多、收縮壓偏低，陣發(fā)性夜間呼吸困難、水腫、陳舊性心肌梗死和服用硝酸酯類(lèi)藥物比例高，應(yīng)用PCI手術(shù)治療比例低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 Cox回歸分析評(píng)估死亡的影響因素 單因素Cox回歸分析顯示年齡≥60歲、吸煙、飲酒、高脂血癥、水腫、收縮壓、硝酸酯類(lèi)藥物和PCI治療是CHD合并心力衰竭患者死亡的影響的因素（P＜0.05）（表2）。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型結(jié)果顯示年齡≥70歲、飲酒、水腫和陳舊性心肌梗死是CHD合并心力衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素，一定范圍內(nèi)[（127.89±20.34）～（131.28±20.46）mmHg，1 mmHg=0.133kPa]收縮壓增高和應(yīng)用PCI治療是CHD合并心力衰竭患者死亡的保護(hù)因素（P＜0.05）（表3）。

3 討論

CHF發(fā)病率和病死率高，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康和社會(huì)發(fā)展。CHD是心力衰竭的主要病因，但目前關(guān)于CHD合并心力衰竭患者死亡影響因素的研究很少，有必要對(duì)其進(jìn)一步探索，以期有效識(shí)別高?；颊?，從而給予積極干預(yù)，降低該類(lèi)患者的病死率。

本研究單因素Cox分析結(jié)果顯示：年齡≥60歲、吸煙、飲酒、高脂血癥、水腫、服用硝酸酯類(lèi)藥物是CHD合并心力衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素，一定范圍內(nèi)收縮壓增高和應(yīng)用PCI治療是死亡的保護(hù)因素。高脂血癥增加CHD合并心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這一結(jié)論Bozkurt等[3]的研究結(jié)果一致。加之CHD合并心力衰竭患者較單純CHD患者血脂水平更高[4]，對(duì)于CHD合并心力衰竭患者應(yīng)重視和加強(qiáng)血脂干預(yù)。服用硝酸酯類(lèi)藥物增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，也與Lim SL等+和Ural Dilek等[6]的研究結(jié)果一致。

與單因素分析結(jié)果相同，本研究多因素Cox回歸結(jié)果表明，年齡≥70歲、飲酒、水腫、收縮壓和PCI治療是CHD合并心力衰竭患者死亡的影響因素。與既往多項(xiàng)心力衰竭的研究結(jié)論一致[7-9]，本研究表明高齡同樣增加CHD合并心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。這與老年患者生理機(jī)能低下、合并癥增加及藥物使用不規(guī)范有關(guān)[10,11]。本研究同時(shí)證實(shí)，一定范圍內(nèi)收縮壓升高是CHD合并心力衰竭患者死亡的保護(hù)因素。以往很多研究也證實(shí)收縮壓較低的心力衰竭患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[12-14]。血壓是臨床易測(cè)的連續(xù)變量，臨床中應(yīng)重視血壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)降壓等治療方案的實(shí)施。本研究還指出，應(yīng)用PCI治療降低CHD合并心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Wang等[15]比較單純藥物治療和藥物治療聯(lián)合PCI治療對(duì)CHD合并慢性心力衰竭患者的治療效果，結(jié)果表明應(yīng)用PCI治療能夠降低患者的病死率。然而目前相關(guān)的研究很少，2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》也將伴有CHD的心力衰竭衰患者冠脈造影/血運(yùn)重建適應(yīng)證的識(shí)別列入“證據(jù)的差距”[16]，本研究結(jié)果為臨床提供了又一循證學(xué)依據(jù)。與單因素結(jié)果不同，多因素Cox回歸分析尚發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死可以增加CHD合并心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，與Desta等[17]研究結(jié)果一致。2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表《心力衰竭預(yù)防》科學(xué)聲明，將心肌梗死列為引起心力衰竭患者死亡的主要危險(xiǎn)因素之一[18]。然而，近年來(lái)隨著心肌梗死治療措施的改進(jìn)，很多研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死病史與心力衰竭患者死亡無(wú)關(guān)[19,20]。本研究結(jié)果可能是由于研究對(duì)象為CHD患者。

表1 存活組及死亡組患者基本資料比較

表1 存活組及死亡組患者基本資料比較

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；COPD：慢性阻塞性肺疾??；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；eGFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體。NT-proBNP不符合正態(tài)分布

表2 CHD合并心力衰竭患者死亡影響因素的單因素Cox回歸分析

表3 CHD合并心力衰竭患者死亡影響因素的多因素Cox回歸分析

綜上所述，本研究以CHD合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，以死亡為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，在與以往心力衰竭研究得出一致結(jié)論的基礎(chǔ)上，證實(shí)了PCI治療和陳舊性心肌梗死為CHD合并心力衰竭患者死亡的特異性影響因素，為該類(lèi)患者的個(gè)體化干預(yù)和治療提供依據(jù)。