曹萱，李晉芳

重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400010

結(jié)核是感染性疾病中病死率第一的疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，2018年全球大約有1000萬(wàn)人患結(jié)核病，中國(guó)占其中的9%，在艾滋共病及多重耐藥結(jié)核的負(fù)擔(dān)均位于全球前5位[1]。雖然結(jié)核性腦膜炎僅占所有結(jié)核病例的1%，但相關(guān)的腦血管損害是結(jié)核性腦膜炎最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往會(huì)帶來(lái)不可逆的腦組織損傷，給患者留下嚴(yán)重后遺癥[2]。腦血管病在結(jié)核性腦膜炎患者中發(fā)生率約6%-47%，大部分為腦梗死，約1%表現(xiàn)為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，活檢證實(shí)的顱內(nèi)血管病變高達(dá)80%[3]。在患病人群的分布上可覆蓋嬰幼兒、青年至老年患者，是結(jié)核高發(fā)地區(qū)青年卒中不可忽視的病因之一[4, 5]。近年來(lái)隨著分子生物學(xué)的發(fā)展及新的影像技術(shù)的運(yùn)用，結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦血管損害的分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)上的血管病變形式以及以宿主導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的輔助皮質(zhì)類固醇和阿司匹林治療等方面不斷有新的認(rèn)識(shí)及發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)就結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦血管病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)及治療等方面的研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦血管病的發(fā)病機(jī)制

結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病過(guò)程中，結(jié)核分支桿菌從原發(fā)感染灶播散至大腦，并且能夠穿越血腦屏障和血腦脊液屏障主要通過(guò)兩種方式：一種是通過(guò)各種毒力因子入侵和遷移至腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，另一種是被受感染的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞攜帶進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。這兩種途徑均會(huì)誘發(fā)一系列腦血管的病理改變和免疫反應(yīng)。

1.1 病理機(jī)制 結(jié)核性腦膜炎引起的腦血管病理改變包括炎性浸潤(rùn)、增生和壞死。血管炎性浸潤(rùn)最初被認(rèn)為是血液系統(tǒng)對(duì)結(jié)核桿菌侵入的直接反應(yīng)，而Rich 和McCordock在1933年通過(guò)尸檢和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這種炎癥通常由動(dòng)脈外膜向內(nèi)蔓延，認(rèn)為血管炎由結(jié)核滲出物浸潤(rùn)引起，血管受影響最嚴(yán)重的分支位于滲出物最多的大腦中動(dòng)脈區(qū)和側(cè)裂池。炎癥最易累及血管外膜及內(nèi)膜層，顯微鏡下血管外膜可見(jiàn)有大量滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死甚至結(jié)核菌，嚴(yán)重病例中有部分表現(xiàn)為全動(dòng)脈炎和動(dòng)脈周圍炎[6]。增生多伴隨炎癥浸潤(rùn)或在之后出現(xiàn)，目前認(rèn)為是中膜平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白修飾的結(jié)果，顯微鏡下見(jiàn)內(nèi)膜的萎縮、外膜纖維化和血管內(nèi)壁彈力纖維丟失、斷裂[7]。不斷的增生可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、血管狹窄甚至閉塞，是慢性結(jié)核性腦膜炎患者常見(jiàn)的重要血管并發(fā)癥。而結(jié)核性腦膜炎患者的血管壁壞死為纖維蛋白樣壞死，是一種非特異性的血管損傷，也常出現(xiàn)在惡性高血壓患者中，主要影響動(dòng)脈的內(nèi)膜和中膜，也可引起廣泛性全層的壞死[8]。這三種病理改變往往在結(jié)核性腦膜炎中共同作用，其出現(xiàn)頻率可以一定程度上反映疾病進(jìn)程。隨著滲出物的增多，最初的浸潤(rùn)性病變?cè)?～3周后逐漸演變?yōu)樵鲋碁橹鞑∽?，形成增生性?nèi)膜炎。另外，血管痙攣也在結(jié)核性腦膜炎的患者中被觀察到，可能對(duì)介導(dǎo)缺血性腦損傷有重要作用[9]。

在結(jié)核性腦膜炎病程早期，腦梗死繼發(fā)于血管痙攣和血管炎，后期則是內(nèi)膜增生的結(jié)果，而血栓形成的機(jī)制一直存在爭(zhēng)議。研究[7]發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎患者尸檢中很少找到顱內(nèi)動(dòng)脈血栓，在與梗死灶相匹配的血管區(qū)域發(fā)現(xiàn)組織血栓更是非常罕見(jiàn)，另外一些研究者認(rèn)為血栓形成在結(jié)核性腦膜炎中相當(dāng)常見(jiàn)，通常與血管炎有關(guān)，但似乎更易形成靜脈血栓[10]。目前認(rèn)為在血管痙攣、內(nèi)膜增生或血栓形成的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)低灌注是結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦梗死的成因。而結(jié)核性腦膜炎相關(guān)出血性病變較少，目前的一些病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)病理改變主要?dú)w因于血管壁纖維蛋白樣壞死、血栓性靜脈炎以及較罕見(jiàn)的動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、結(jié)核性動(dòng)脈瘤破裂[11]。

1.2 分子生物學(xué)機(jī)制 免疫反應(yīng)誘發(fā)的多種促炎(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子α、白介素類)、抗炎細(xì)胞因子(轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子)的高表達(dá)可能在結(jié)核性腦膜炎發(fā)病中起重要作用，較旺盛的細(xì)胞因子反應(yīng)提示結(jié)核性腦膜炎的不良預(yù)后[12]。目前已發(fā)現(xiàn)的多種復(fù)合物均與腦血管損害相關(guān)。

1.2.1 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF) VEGF是一種分子量約46kDa的同型二聚體糖蛋白，可增加血管通透性和誘導(dǎo)血管生成，與缺血、創(chuàng)傷、腫瘤和腦膜炎導(dǎo)致的腦水腫、血腦屏障破壞密切相關(guān)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中濃度高于其他類型腦膜炎，定位于微血管和血管周圍細(xì)胞中，但其水平與腦梗死關(guān)系尚不明確[13]。

1.2.2 腫瘤壞死因子α(TNF-α) TNF-α的產(chǎn)生可能誘導(dǎo)VEGF，其血管毒性作用歸因于促進(jìn)血栓形成作用、腦血流量減少及一氧化氮和自由基的產(chǎn)生，結(jié)核性腦膜炎中沙利度胺治療的有益作用可能是由抑制TNF-a介導(dǎo)的[14]。

1.2.3 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β) TGF-β屬于調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的TGF-β超家族的一種，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中由星形膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元和小膠質(zhì)細(xì)胞分泌，由于其免疫抑制和抗炎特性以及重塑細(xì)胞外基質(zhì)的能力而具有神經(jīng)保護(hù)作用。有研究提示結(jié)核性腦膜炎患者TGF-β水平較健康對(duì)照組明顯增高，并持續(xù)至3月后，這種升高與腦梗死密切相關(guān)，但TGF-β水平與臨床嚴(yán)重程度或腦卒中亞型的關(guān)聯(lián)仍不明確[15]。

1.2.4 白細(xì)胞介素(IL) IL作為人體內(nèi)具有重要調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞因子，在傳遞信息、激活與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、增殖與分化及在炎癥反應(yīng)中起重要作用。在結(jié)核性腦膜炎的初期即有IL1-β、IL-6、IL-8和IL-10的表達(dá)，予以抗結(jié)核治療后其水平顯著下降，但與結(jié)核性腦膜炎的分期及其預(yù)后無(wú)關(guān)，其中IL6被認(rèn)為是唯一的與結(jié)核性腦膜炎進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)的炎癥參數(shù)[16]。目前已證實(shí)結(jié)核性腦膜炎并發(fā)的腦梗死與腦脊液中和IL1-β、IL-4、 IL-8和IL-10的濃度增加有關(guān)[12]。

1.2.5 基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMPs-9) MMPs-9是可降解細(xì)胞外基質(zhì)的含鋅酶家族的一員，由TNF-α誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌。它定位于壞死的腦膜血管，也與結(jié)核性腦膜炎中血腦屏障的破裂有關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)腦脊液MMP-9濃度升高與結(jié)核性腦膜炎局灶性神經(jīng)功能缺損和死亡有關(guān)，其濃度也與腦脊液乳酸水平相關(guān)，可能反映結(jié)核性腦膜炎的血管受累和腦缺血情況[17]。

1.2.6 凝血相關(guān)因子 結(jié)核性腦膜炎患者呈高凝狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)存在抗凝劑減少(蛋白質(zhì)S)和凝血因子(Ⅷ因子)的增加，纖溶酶原激活物抑制劑-1和正常組織纖溶酶原激活物的升高表明纖溶困難，在三期患者中較二期更明顯，凝血、抗血栓、纖溶、血小板和血管內(nèi)皮功能的這些變化可能導(dǎo)致血栓形成和腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。

2 結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦血管病的診斷

2.1 臨床癥狀 結(jié)核性腦膜炎缺乏特異性臨床表現(xiàn)，一篇納入了32項(xiàng)臨床研究，共計(jì)5023例結(jié)核性腦膜炎患者的薈萃分析提示結(jié)核性腦膜炎最常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱(86.3%)和頭痛(78.8%)，其次為意識(shí)改變(60.8%)和嘔吐(59.0%)，最常見(jiàn)的體征是頸阻(71.5%)，其次是顱神經(jīng)麻痹(28.2%)和肢體無(wú)力(23.1%)[19]。在伴發(fā)缺血性卒中患者中，最常見(jiàn)的局灶性神經(jīng)功能缺損為單癱和偏癱，其次為感覺(jué)障礙和失語(yǔ)、顱神經(jīng)麻痹、不同程度的意識(shí)障礙、癲癇，共濟(jì)失調(diào)、視野缺損、飲水嗆咳等后循環(huán)梗死表現(xiàn)相對(duì)較少[20, 21]。另外一些病例系列中提及不自主運(yùn)動(dòng)、下丘腦功能障礙[6]。

血管炎引起的結(jié)核性腦膜炎患者的局灶性神經(jīng)功能缺損通常呈隱匿性發(fā)展，短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損以及典型的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成引起的急進(jìn)性的腦卒中在結(jié)核性腦膜炎患者中很少見(jiàn)。腦卒中發(fā)生與結(jié)核性腦膜炎持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，一般腦血管病出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)多于起病7～14天以后，更常發(fā)生在病程較長(zhǎng)的患者中[22]。臨床表現(xiàn)的類型可反映結(jié)核性腦膜炎的持續(xù)時(shí)間，早期常見(jiàn)小血管閉塞引起的單癱，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈區(qū)域梗死引起的四肢癱是晚期疾病的特征，而偏癱既可以出現(xiàn)在起病時(shí)也可以出現(xiàn)在后期。即使開(kāi)始抗結(jié)核治療的數(shù)周內(nèi)，腦梗死仍繼續(xù)發(fā)展，不僅發(fā)生在抗結(jié)核治療早期，而且在治療后期也有報(bào)道[23]。與未治療的患者相比，接受抗結(jié)核治療的患者腦梗死的比例增加可能是由于生命和疾病病程的延長(zhǎng)。

出血性卒中如腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血在結(jié)核性腦膜炎中較少見(jiàn)，根據(jù)不同病例報(bào)告提示最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、發(fā)熱、惡心、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征等[24]。

2.2 影像學(xué)診斷 腦血管造影是最早發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦血管損害的影像學(xué)檢查，但由于其有創(chuàng)性在臨床應(yīng)用中受到限制。計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)技術(shù)的出現(xiàn)幫助臨床醫(yī)生更直觀地看到結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦血管病的顱內(nèi)病灶表現(xiàn)。近年來(lái)一些顯示血管狹窄或腦灌注受損的新的成像方式包括高分辨率血管壁磁共振成像(High-Resolution Vessel Wall Imaging，HR-VWI)、經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)和單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影(Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT)。下面總結(jié)了結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦血管病的影像學(xué)特征及不同影像技術(shù)的診斷價(jià)值。

2.2.1 腦血管造影特征 目前造影技術(shù)主要包括數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)、CT血管造影(CT angiography，CTA)、磁共振血管成像(MR angiography，MRA)。腦血管造影的典型表現(xiàn)是頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、大腦前及大腦中動(dòng)脈近端明顯的節(jié)段性狹窄和不規(guī)則的串珠狀外觀[21]。Lehrer早在1966年曾提出結(jié)核性腦膜炎患者腦血管造影的經(jīng)典三聯(lián)征：①頸內(nèi)動(dòng)脈的床突上段狹窄；②廣泛擴(kuò)張的胼胝體周圍動(dòng)脈或連接丘腦紋狀體的靜脈的向外彎曲；③大腦中動(dòng)脈循環(huán)延遲，缺乏側(cè)支循環(huán)和早期引流靜脈。這些征象通常提示腦室擴(kuò)張，結(jié)核性動(dòng)脈炎所致頸動(dòng)脈和大腦中脈的收縮。但這種表現(xiàn)并非出現(xiàn)在全部結(jié)核性腦膜炎患者中，在一項(xiàng)結(jié)核性腦膜炎血管造影的前瞻性研究中，57%的患者血管造影正常，29%的患者提示腦積水伴造影劑通過(guò)時(shí)間延遲，只有14%的患者有頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段狹窄[7]。CTA的研究提示，70.20%的結(jié)核性腦膜炎患者存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞，主要累及前循環(huán)，27%累及后循環(huán)，在后循環(huán)中腦后動(dòng)脈最常受累[21]。而MRA異常發(fā)生在42.3%～50.7%的結(jié)核性腦膜炎患者中，與腦梗死的出現(xiàn)相關(guān)，最常見(jiàn)的MRA異常部位是大腦中動(dòng)脈，其次是大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，約1/4的患者前循環(huán)和后循環(huán)均出現(xiàn)MRA異常[25]。但這些血管造影的表現(xiàn)并非結(jié)核性腦膜炎的獨(dú)有特征，也存在于蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化、化膿性腦膜炎和真菌性腦膜炎的患者中。既往關(guān)于結(jié)核病相關(guān)的顱內(nèi)靜脈造影研究相對(duì)較少，近年來(lái)隨著磁共振靜脈成像技術(shù)(MR venography，MRV)的應(yīng)用，結(jié)核性腦膜炎患者靜脈系統(tǒng)病變被逐漸關(guān)注。Kalita的一項(xiàng)小規(guī)模研究[26]在MRV上未發(fā)現(xiàn)任何結(jié)核性腦膜炎患者靜脈血栓形成的證據(jù)，而B(niǎo)ansod等[27]對(duì)107例結(jié)核性腦膜炎患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，約11%的結(jié)核性腦膜炎患者M(jìn)RV提示靜脈竇血栓形成，上矢狀竇最易受累，但這種異常與不良預(yù)后無(wú)關(guān)。兩者均發(fā)現(xiàn)了超過(guò)50%的結(jié)核性腦膜炎患者伴有靜脈竇的正常解剖學(xué)變異，特別是橫竇發(fā)育不良。

2.2.2 腦CT和MRI影像特征 頭部CT提示10%～36%患者發(fā)生腦梗死，主要發(fā)生在結(jié)核性腦膜炎三期的患者中[21]。不同于動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，結(jié)核性腦膜炎患者腦梗死病灶多呈雙側(cè)對(duì)稱分布或累及多血管區(qū)域，最常見(jiàn)的部位在基底節(jié)區(qū)。Hsieh等[28]比較了14例結(jié)核性腦膜炎患者及173例非炎性缺血性腦卒中患者的頭部CT，將內(nèi)側(cè)紋狀體、丘腦管狀動(dòng)脈和丘腦穿孔狀動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域定義為“結(jié)核區(qū)”，包括尾狀核頭部、丘腦前部、內(nèi)囊的前肢和膝部；而由外側(cè)豆紋動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和丘腦膝狀體動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域?yàn)椤叭毖獏^(qū)”，也就是內(nèi)囊的豆?fàn)詈?、后外?cè)丘腦和內(nèi)囊后肢，他們發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎患者75%腦梗死發(fā)生在 “結(jié)核區(qū)”，只有 11% 發(fā)生在“缺血區(qū)”。這一分區(qū)模式至今仍被用于結(jié)核性腦膜炎患者影像學(xué)評(píng)價(jià)中。MRI在顯示急性腦梗死方面優(yōu)于CT，尤其是彌散加權(quán)成像(Diffusion Weighted Imaging，DWI)對(duì)早期腦缺血病變有高度敏感性。MRI提示37%～67%的結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)了腦梗死，最常見(jiàn)的部位在基底節(jié)區(qū)及丘腦，也發(fā)生在大腦皮層、皮質(zhì)下白質(zhì)、腦干和小腦。腦梗死在結(jié)核性腦膜炎主要涉及穿支和末端皮質(zhì)分支動(dòng)脈，特別是外側(cè)豆紋動(dòng)脈、內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈和腦后動(dòng)脈穿支，認(rèn)為血管供應(yīng)的分類是比“結(jié)核區(qū)”和“缺血區(qū)”的分類更準(zhǔn)確[28]。一項(xiàng)關(guān)于90例結(jié)核性腦膜炎血管并發(fā)癥的研究[29]發(fā)現(xiàn)腦梗死主要發(fā)生在“缺血區(qū)”，均累及穿支和末端皮質(zhì)分支動(dòng)脈。未來(lái)可能需要更大樣本量進(jìn)行腦梗死區(qū)域分布的評(píng)價(jià)。

2.2.3 高分辨率血管壁磁共振成像(HR-VWI)特征 HR-VWI近年來(lái)在腦血管疾病中被廣泛應(yīng)用，它可以獲取顱內(nèi)動(dòng)脈的高分辨率圖像，測(cè)量動(dòng)脈壁的厚度和動(dòng)脈管腔的面積，并可以觀察動(dòng)脈壁病變的形態(tài)。一項(xiàng)27例結(jié)核性腦膜炎患者HR-VWI的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎患者動(dòng)脈主干的典型損傷包括多發(fā)結(jié)節(jié)或顆粒狀病灶及相關(guān)血管壁增厚，病灶在T1和T2上均出現(xiàn)高信號(hào)伴顯著強(qiáng)化。所有患者均觀察到顱內(nèi)動(dòng)脈管壁增強(qiáng)，部分可見(jiàn)管腔狹窄、管周滲出物，最易累及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦后動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈[30]。這一技術(shù)的運(yùn)用可以大大提高對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者顱內(nèi)動(dòng)脈損傷的識(shí)別。

2.2.4 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)特征 TCD可以提供顱內(nèi)血流速度的準(zhǔn)確信息，并確定顱內(nèi)狹窄區(qū)域，是一種非侵入性且經(jīng)濟(jì)的檢查。結(jié)核性腦膜炎患者的TCD檢查提示可在疾病早期即發(fā)現(xiàn)部分患者大腦中動(dòng)脈局部流速升高，且這種血流動(dòng)力學(xué)改變可持續(xù)數(shù)周。根據(jù)TCD腦血管病變的標(biāo)準(zhǔn)，80%的結(jié)核性腦膜炎患者在CTA或MRA上也發(fā)現(xiàn)了對(duì)應(yīng)的血管狹窄[31]。TCD不僅可作為結(jié)核性腦膜炎相關(guān)血管病變的診斷工具，也可以輔助制定治療決策及隨訪病情轉(zhuǎn)歸。

2.2.5 單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影(SPECT)特征 SPECT可用于評(píng)價(jià)患者局部腦血流灌注情況。Misra等[32]的一項(xiàng)研究對(duì)17例結(jié)核性腦膜炎患者的SPECT和CT掃描進(jìn)行了比較，SPECT上除2例患者外，所有患者均出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為基底節(jié)低灌注及皮質(zhì)低灌注，而CT僅發(fā)現(xiàn)6例基底節(jié)區(qū)腦梗死，提示SPECT對(duì)于評(píng)估結(jié)核性腦膜炎早期腦缺血有一定意義。

3 結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦血管病的治療方法

目前結(jié)核性腦膜炎相關(guān)的腦卒中沒(méi)有既定的預(yù)防或治療方法，抗結(jié)核化療和皮質(zhì)類固醇輔助治療似乎在阻止腦血管并發(fā)癥的進(jìn)展方面相對(duì)無(wú)效[2]。盡管輔助性皮質(zhì)類固醇治療已被證實(shí)可以減少結(jié)核性腦膜炎的死亡和殘疾約30%，但皮質(zhì)類固醇并不能預(yù)防中風(fēng)，不能明顯影響影像學(xué)上出現(xiàn)新發(fā)梗死的數(shù)量及患者后遺癥的發(fā)生[33]。人們發(fā)現(xiàn)LTA4H基因型可以調(diào)控斑馬魚(yú)及人類對(duì)結(jié)核桿菌的易感性，它編碼的白三烯A4水解酶維持著促炎和抗炎的類花生酸類物質(zhì)的平衡，針對(duì)患者LTA4H基因型的宿主定向治療可能抵消炎癥的有害影響[34]。而以宿主為導(dǎo)向的輔助抗炎皮質(zhì)類固醇治療已被證明可以降低結(jié)核性腦膜炎的死亡率，但幸存者的殘疾程度并沒(méi)有降低[35]。阿司匹林具有抗血小板、抗聚集、抗炎和抗氧化作用，臨床上小劑量阿司匹林(每日75～150 mg)被廣泛用于預(yù)防缺血性腦血管病，而大劑量阿司匹林(每日最多4克)用于治療某些炎癥性疾病。在對(duì)斑馬魚(yú)的研究中，阿司匹林治療高炎癥LTA4H表型的結(jié)核模型顯示，促炎二十烷類化合物和TNFα的表達(dá)減少，炎癥反應(yīng)降低[36]。而近年的一項(xiàng)阿司匹林治療結(jié)核性腦膜炎的二期隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在92名顱內(nèi)結(jié)核桿菌陽(yáng)性的患者中，高劑量阿司匹林組(1 000 mg/天)只有10.7%的患者死亡或中風(fēng)，低劑量的阿司匹林組(81 mg/d)該比例為14.8%，而安慰劑組為34%，同時(shí)高劑量阿司匹林治療組的患者腦脊液中促凝物血栓素A2濃度更低，而且有更多的抗炎分子[36]。這些都提示阿司匹林在預(yù)防結(jié)核性腦膜炎相關(guān)中風(fēng)和調(diào)節(jié)宿主免疫應(yīng)答方面有潛在的益處，需要在大型的三期臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步明確。而對(duì)于結(jié)核性腦膜炎中的出血性卒中，目前病例報(bào)告及小樣本量的病例研究提示病情穩(wěn)定患者仍以抗結(jié)核治療及腦出血治療并重為主，部分危及生命的出血需外科手術(shù)干預(yù)[11, 24]。

綜上所述，結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦血管病是結(jié)核患者重要的并發(fā)癥，與患者預(yù)后不良密切相關(guān)。VEGF、TNF-α、TGF-β、IL、MMPs-9及凝血相關(guān)因子等在結(jié)核性腦膜炎相關(guān)腦血管病血管損傷中發(fā)揮重要作用。HR-MRI、SPECT等新的成像技術(shù)可以讓我們更直觀地評(píng)價(jià)血管結(jié)構(gòu)及功能變化。以宿主為導(dǎo)向的治療原則將引領(lǐng)個(gè)體化的臨床治療，未來(lái)可能需要更大樣本量進(jìn)一步研究。