崔家康，翟 爭(zhēng)，姜 泉△，王 建，唐曉頗

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053； 2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA) 是一種以增生性滑膜炎為主要病理基礎(chǔ)和對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]。RA患病人數(shù)約為全球總?cè)丝诘?%，我國(guó)患病率約為0.32%～0.36%[2]。RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！端貑?wèn)·寶命全形論篇》曰：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。人體要靠天地之氣提供的物質(zhì)條件而獲得生存，同時(shí)要適應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)的變化。疾病的發(fā)生是“邪正相搏”破壞人體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果[3]。人的稟賦不一，有壽夭剛?cè)嶂?，疾病有一定的人群傾向性。本文對(duì)全國(guó)19個(gè)中心的1602例RA患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析患病人群特征與RA的相關(guān)性，以期為RA的防治提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

采用全國(guó)多中心、前瞻性、橫斷面調(diào)查研究設(shè)計(jì)，收集就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院等全國(guó)19個(gè)研究中心1602例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RA患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

RA診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[4]和/或2010 ACR/EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡大于16周歲；當(dāng)?shù)鼐幼M2年。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

RA合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕免疫病的患者；精神疾病、阿爾茨海默病患者；不能完整敘述其病情患者；調(diào)查不合作者。

2 方法

2.1 研究方法

2.1.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 充分考慮個(gè)人背景對(duì)患病的影響，以期對(duì)RA患者進(jìn)行人群特征分析。設(shè)計(jì)相關(guān)條目包括患者姓名、性別、年齡、民族、家庭住址、家族史、患病時(shí)間、確診時(shí)間、RA病程、文化程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等要素。

圖3 患者家族史及勞動(dòng)強(qiáng)度分布

2.1.2 調(diào)查方法 調(diào)查表由風(fēng)濕科臨床醫(yī)師或研究生嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行面對(duì)面的結(jié)構(gòu)式訪問(wèn)并填寫。問(wèn)卷涉及被調(diào)查者癥狀或主觀感受時(shí)可由患者進(jìn)行自填，包括一般信息、危險(xiǎn)因素及疾病加重誘因、癥狀調(diào)查、患者健康評(píng)價(jià)調(diào)查表、患者報(bào)告的臨床結(jié)局等五部分內(nèi)容，實(shí)際調(diào)查采取兩種方法結(jié)合進(jìn)行，有利于調(diào)查結(jié)果的客觀、可信。

2.2 數(shù)據(jù)管理與分析

建立類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)數(shù)據(jù)中心(chinese rheumatoid arthritis data center—traditional chinese medicine, CRDC--TCM)，將所有入選病例數(shù)據(jù)錄入RA中醫(yī)數(shù)據(jù)中心進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入管理。為減少錄入人為導(dǎo)致的誤差，數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行再次校對(duì)，校對(duì)完成后導(dǎo)出所有數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)軟件分析。用頻數(shù)分析通過(guò)頻數(shù)分布表、直方圖描述數(shù)據(jù)的分布特征。

3 結(jié)果

3.1 病例來(lái)源及性別分布

本研究共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查表1602份，其中東北地區(qū)308份占19.26%，華東地區(qū)305份占19.10%，華北地區(qū)284份占17.73%，西南地區(qū)284份占17.73%，中南地區(qū)225份占14.04%，西北地區(qū)196份占12.23%。其中女性患者1347例占總數(shù)的84.08%，男性患者255例占總數(shù)的15.92%，男女比例為1∶5.28。

圖1 調(diào)查人群的地區(qū)及性別分布

3.2 患病年齡

在1556例參與患病年齡調(diào)查的RA患者中，最大87歲，最小4歲。其中40～49歲年齡組患病人數(shù)最多共424例占調(diào)查人群的27.28%，其次為50～59歲和30～39歲年齡組，分別為392例和286例占25.22%和18.36%，60歲以上老年患病人數(shù)為282例占18.1%。

圖2 患病年齡分布

3.3 家族史及勞動(dòng)強(qiáng)度

遺傳因素被認(rèn)為與RA的患病和預(yù)后密切相關(guān)，是決定RA疾病易感性和嚴(yán)重程度的主要因素之一。在參與本項(xiàng)調(diào)查的RA患者中，絕大部分患者無(wú)明確家族史占95.14%，具有明確家族史患者78例占調(diào)查人群的4.86%。

1506例患者進(jìn)行了工作強(qiáng)度調(diào)查，根據(jù)體力勞動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分[6],其中從事低強(qiáng)度勞動(dòng)者735例占48.8%，中等強(qiáng)度勞動(dòng)者690例占45.82%，高強(qiáng)度勞動(dòng)者81例占5.38%。

圖4 患病誘因分布

3.4 患病誘因

在調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者的患病誘因有2個(gè)甚至多個(gè)。在參與本項(xiàng)調(diào)查的RA患者中，因寒冷刺激695例占31.9%，勞累過(guò)度451例占20.7%，吸煙297例占13.6%，久居濕地222例占10.2%。其他因素如情緒刺激、感染或發(fā)熱、絕經(jīng)前后、飲酒、產(chǎn)后等共514例占23.6%。

3.5 病程及確診用時(shí)

被調(diào)查的1556例RA患者中，病程最長(zhǎng)為55年。病程在1年以內(nèi)的早期RA患者151例占9.7%，病程在1～3年的患者473例占30.4%，病程在4～6年的患者246例占15.81%，病程在7～10年的患者278例占比17.87%，病程在10年以上的患者408例占26.22%。

對(duì)RA患者確診用時(shí)的調(diào)查顯示，其中一年內(nèi)明確診斷的患者共931例占59.88%，1～2年內(nèi)明確診斷的患者302例占19.43%，診斷用時(shí)在3年以上的患者323例占20.76%。

圖5 病程及確診用時(shí)

4 討論

增殖性滑膜炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和血管炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最具特征的三個(gè)基本病變。關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、血管翳形成、分泌多種細(xì)胞因子等因素侵犯軟骨，引起軟骨和骨質(zhì)損害，周圍的肌腱、韌帶、腱鞘以及肌肉等組織也可被侵蝕，從而影響關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，最后引起關(guān)節(jié)畸形，加重關(guān)節(jié)的功能障礙[1]。RA是一種慢性遷延性自身免疫疾病，早期規(guī)范化治療是延緩RA骨破壞的關(guān)鍵，因此達(dá)標(biāo)治療非常關(guān)鍵。

研究表明[7]，女性更容易高發(fā)，女性與男性的患病比例為2∶1～3∶1?！鹅`樞·五音五味》：“婦人之生有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。本項(xiàng)調(diào)查研究顯示，RA患病男女比例為1∶5.28。與國(guó)外研究結(jié)果相比，國(guó)內(nèi)女性患病比例更高，其原因可能是國(guó)內(nèi)便捷的醫(yī)療就診程序及國(guó)內(nèi)女性RA患者的癥狀表現(xiàn)更突出，故就診更為積極所致。

《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“勞則氣耗”“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”。勞是指過(guò)勞，過(guò)度勞累則傷氣，氣不足則不能抵御外邪，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。從1506例患者工作強(qiáng)度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，從事中低等強(qiáng)度的勞動(dòng)者占94.62%。有研究表明，中度及以上勞動(dòng)強(qiáng)度是RA的危險(xiǎn)因素[8]。本研究橫斷面調(diào)查顯示，中度及以下占絕大部分，可能是由于關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形等原因，限制其從事中度以上勞動(dòng)強(qiáng)度工作的能力。

RA病因至今不明，大量的臨床、實(shí)驗(yàn)及流行病學(xué)研究均認(rèn)為，該病是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[9]?！鹅`樞·天年》：“愿聞人之始生……以母為基，以父為楯”。人之生死壽夭皆本于精，一則先天父母之精，一則后天水谷之精。在參與本項(xiàng)調(diào)查的1553例RA患者中，無(wú)明確家族史者占比95.17%，有明確家族史患者75例占調(diào)查人群的4.83%。研究表明，家族中RA患病率普遍增加，一級(jí)親屬的風(fēng)險(xiǎn)最強(qiáng)，導(dǎo)致家族性風(fēng)險(xiǎn)對(duì)血清陽(yáng)性RA的貢獻(xiàn)約為血清陽(yáng)性RA的40%～50%[10]。家族病史陽(yáng)性可增加類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)約3至5倍；雙胞胎的一致性比率增加，這與發(fā)病機(jī)制中的遺傳因素有關(guān)[11-13]。

朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》云：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血污濁凝澀，所以作痛。[14]”本研究發(fā)現(xiàn)，寒冷刺激、過(guò)度勞累、吸煙、久居濕地等因素均是RA患者患病的重要危險(xiǎn)因素。這與Deane等研究結(jié)果具有一致性[15]。

1503例RA患者參與了患病年齡的調(diào)查，其中40～49歲年齡組患病人數(shù)最多共410例占調(diào)查人群的27.28%?！端貑?wèn)·上古天真論篇》中有“女子……七七任脈虛，天癸竭，地道不通”。RA 患病率女性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，妊娠期可得到緩解，更年期可達(dá)高峰，提示雌激素在 RA 的患病中占有一定地位[16]。

痹證日久，病邪由表入里、由淺入深，邪氣深入病愈頑固。氣虛運(yùn)行無(wú)力則津停為痰、血滯為瘀，虛實(shí)夾雜而使痹證遷延難愈。《素問(wèn)·痹論篇》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”。在病程分布研究中顯示，病程在2年及其2年以內(nèi)的患者人數(shù)最多，占調(diào)查總?cè)巳簲?shù)的79.31%。RA患者的治療積極性會(huì)明顯降低。國(guó)內(nèi)多數(shù)患者缺乏長(zhǎng)期治療的理念，往往在癥狀獲得緩解后，自行停藥治療者亦大有人在，特別是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的患者，導(dǎo)致病情不能得到持續(xù)的控制緩解，反而更易反復(fù)發(fā)作，加重病情與治療難度。

本研究對(duì)RA患者確診用時(shí)的結(jié)果顯示，在2年內(nèi)明確診斷的患者占59.88%，79.31%的患者能在2年內(nèi)明確診斷。有研究顯示，RA患者關(guān)節(jié)軟骨的骨質(zhì)破壞，在患病的3～6月即可出現(xiàn)[17]。臨床上發(fā)現(xiàn)，RA患者骨破壞一旦出現(xiàn)，則不可避免地向前進(jìn)展。因此，早期的診斷及治療對(duì)于防止骨破壞、延緩疾病發(fā)展具有十分重要的作用。由于RA患者的臨床表現(xiàn)不同及對(duì)疾病的危害程度認(rèn)識(shí)不清，或是地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平的差異，仍有20.69%的患者為明確診斷消耗了更長(zhǎng)時(shí)間。因此，積極的進(jìn)行RA知識(shí)的普及，倡導(dǎo)早期治療，加強(qiáng)患者宣教及管理仍是風(fēng)濕科醫(yī)生的重要任務(wù)。而具有更高敏感性和特異性的分類標(biāo)準(zhǔn)亦需要不斷完善，對(duì)有助于RA診斷新的生物標(biāo)志物、新的作用靶點(diǎn)及更加明確的作用機(jī)制進(jìn)行深入探索。