李英

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院重癥科 洛陽471003）

重癥急性胰腺炎（SAP）是指多病因引起的的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，屬于病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥。 肝胰壺腹括約肌功能障礙、膽道結石、膽道感染等多種因素可誘發(fā)SAP，導致血管滲漏，低血容量，多系統(tǒng)器官衰竭等危象的發(fā)生[1]。 臨床試驗證明，SAP 早期給予腸內營養(yǎng)支持（EN）明顯優(yōu)于完全胃腸外營養(yǎng)（TPN），因此要盡早給予患者EN[2～3]。 本研究給予SAP 患者免疫增強型腸內營養(yǎng)支持方案，取得滿意效果。 現報道如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年7月于我院治療的SAP 患者114例，依據隨機數字表法分為實驗組和對照組，各57例。實驗組男27例，女30例；年齡27～65歲，平均年齡（48.90±6.50）歲；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE II）7～12分,平均（8.80±0.60）分；膽源性29例，酒精性12例，高脂血癥性16例。對照組男28例，女29例；年齡25～63歲，平均年齡（50.01±5.90）歲；APACHE II8～13分,平均（9.00±0.70）分；膽源性27例，酒精性11例，高脂血癥性19例。 兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：符合SAP 診斷標準；入院時意識清醒，可以溝通；年齡≤65歲；患者或家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：有精神疾患等無法溝通患者；半年內有免疫抑制劑類用藥史的患者；嚴重腸道疾病患者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)基礎治療，包括胃腸減壓、調節(jié)內環(huán)境穩(wěn)態(tài)、抑制胰腺分泌胰酶等，根據患者病情可預防性使用抗生素、進行血液透析等。在胃鏡下經鼻于十二指腸遠端放置營養(yǎng)管并固定好，第1天，要求患者禁食，并經營養(yǎng)管給予0.9%氯化鈉溶液（國藥準字H51021266）500ml， 滴速80ml/h，觀察患者胃腸道耐受性及排空情況，待胃腸道功能恢復后，第2天起，對照組患者給予腸內營養(yǎng)混懸液（國藥準字H20010285）10～20ml/h，同時仔細監(jiān)測腹部和胃腸道癥狀， 癥狀良好者滴速可緩慢增加至100～125ml/h， 不耐受喂養(yǎng)或有新發(fā)癥狀者則依據癥狀輕重以及病情兇險程度決定是繼續(xù)慢速EN 還是終止EN， 初始滴入1000ml/d，2～3d 內逐漸增加至需求量，并通過靜脈輸注補充相關營養(yǎng)素，確保患者達到0.2g 氮量和70kJ/（kg·d）能量的營養(yǎng)支持治療目標。 實驗組在對照組基礎上給予免疫增強組件：谷氨酰胺顆粒（國藥準字H20051670）660mg/次，3次/d；精氨酸（國藥準字H20058540）10g，以5%葡萄糖注射液500ml 稀釋后緩慢靜脈滴注，1次/d。 兩組均治療14d。

1.4 檢測方法 治療前及治療14d 后，抽取患者空腹靜脈血液，靜至凝血離心分離出上層血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 測得營養(yǎng)指標血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）和體液免疫指標血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平，使用BriCyteE6流式細胞儀測細胞免疫指標分化簇3T 細胞（CD3+）、分化簇4T 細胞（CD4+）、自然殺傷細胞（NK）水平。

1.5 觀察指標 （1）兩組患者營養(yǎng)指標比較，檢測治療前及治療14d 后兩組ALB、PA、TRF 水平。（2）兩組患者體液免疫指標比較，檢測IgA、IgG、IgM 水平（3）兩組細胞免疫指標比較，檢測CD3+、CD4+、NK的變化情況。（4）兩組患不良反應發(fā)生情況比較，包括腹瀉、血糖紊亂。

1.6 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗， 組內不同時間比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標比較 治療后， 兩組患者ALB、PA 及TRF 水平均較治療前升高，且實驗組高于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標比較（±s）

表1 兩組患者營養(yǎng)指標比較（±s）

組別 n 時間 ALB（g/L） PA（mg/L） TRF（g/L）實驗組57治療前治療后tP對照組57治療前治療后tP T 治療后組間P 治療后組間28.60±3.9036.10±4.0010.136＜0.00129.10±3.5033.60±3.706.671＜0.0013.4640.001205.90±23.20240.60±24.307.798＜0.001206.30±25.10222.10±23.503.4690.0014.132＜0.0011.80±0.402.50±0.607.329＜0.0011.90±0.402.10±0.502.3580.0203.867＜0.001

2.2 兩組患者體液免疫指標比較 治療后，兩組患者IgA、IgG 及IgM 水平均較治療前升高，且實驗組高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者體液免疫指標比較（g/L，±s）

表2 兩組患者體液免疫指標比較（g/L，±s）

組別 n 時間 IgA IgG IgM實驗組57治療前治療后tP對照組57治療前治療后tP T 治療后組間P 治療后組間0.66±0.232.65±0.5429.362＜0.0010.64±0.242.01±0.5619.474＜0.0017.125＜0.0016.6±2.415.4±3.219.052＜0.0016.5±2.511.8±2.812.228＜0.0017.332＜0.0010.41±0.191.7±0.3428.683＜0.0010.40±0.211.5±0.3125.442＜0.0013.764＜0.001

2.3 兩組細胞免疫指標比較 治療后， 兩組患者CD3+、CD4+及NK 水平均較治療前升高， 且實驗組高于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組細胞免疫指標比較（%，±s）

表3 兩組細胞免疫指標比較（%，±s）

組別 n 時間 CD3+ CD4+ NK實驗組57治療前治療后tP對照組57治療前治療后tP T 治療后組間P 治療后組間59.00±7.5069.80±8.007.436＜0.00158.80±7.8062.30±7.602.4260.0175.132＜0.00132.60±5.1040.80±4.708.926＜0.00133.10±4.8036.00±4.303.3970.0015.689＜0.00110.10±4.2015.10±4.806.789＜0.00110.30±4.1013.50±4.404.608＜0.0012.1280.035

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 治療后，實驗組出現腹瀉1例，對照組出現血糖紊亂1例，兩組不良反應總發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

機體在正常情況下，經腺體組織分泌的胰液含無活性的胰酶原，流經十二指腸時可被膽汁和腸激酶活化成作用很強的消化酶，幫助人體代謝。若出現消化酶路徑不暢或胰酶原在胰腺組織活化的病理變化時，可引起自身消化作用，破壞機體正常細胞而導致SAP[4～6]。 臨床上通過減少患者胰液分泌來緩解癥狀，在藥物治療的基礎上需禁食，因此給予患者適當的營養(yǎng)補充至關重要。

學者呂一鳴等[7]提出，SAP 患者處于全身高代謝狀態(tài)， 從而表現出不同程度的營養(yǎng)不良和內環(huán)境紊亂。 本研究予以患者鼻飼腸內營養(yǎng)（EEN）方式進行治療，既能讓胰腺很好的休息，又可以充分滿足患者的營養(yǎng)需求。 本研究結果顯示， 實驗組ALB、PA及TRF 水平高于對照組，說明免疫增強型營養(yǎng)制劑幫助機體恢復營養(yǎng)蛋白的效果優(yōu)于普通營養(yǎng)制劑。這與學者路建榮等[8]的研究結果較為一致，免疫增強型營養(yǎng)方案干預患者的營養(yǎng)指標檢測結果優(yōu)于常規(guī)腸內營養(yǎng)治療方案。 分析其原因， 可能是由于SAP 患者代謝功能處于應激狀態(tài)，常規(guī)腸內營養(yǎng)支持供給谷氨酰胺有限， 免疫增強型方案更有助于改善營養(yǎng)儲備，降低代謝消耗，有助于改善患者預后。有文獻指出，SAP 患者的巨噬細胞被激活， 炎癥介質被大量釋放，免疫功能將受到影響，不利于患者生理代謝功能恢復正常，而調節(jié)SAP 患者免疫功能有助于進一步改善臨床癥狀[9]。 本研究結果顯示，實驗組IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+及NK 水平較對照組高， 表明免疫增強型EN 方案對機體免疫功能恢復作用更佳，對腸功能恢復、防止細菌易位及各種并發(fā)癥非常有利。學者姚紅等[10]研究也顯示，通過比較兩組C 反應蛋白(CRP)水平，明顯發(fā)現免疫增強型EN方案能有效降低炎癥介質水平，增強患者免疫力，改善全身炎癥反應。 免疫增強型腸內營養(yǎng)支持方案添加了谷氨酰胺和精氨酸，能保護腸道黏膜，從而增加免疫球蛋白含量，令細胞免疫和體液免疫功能增強。兩組藥物不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明營養(yǎng)制劑安全性良好，臨床應用價值較高。 綜上所述，與普通營養(yǎng)制劑相比， 免疫增強型EN 方案治療SAP 患者療效較好，可明顯增強患者免疫力，促進胃腸道功能逐漸恢復，有利于患者預后。