梁 紅，黃麗薇，孫 艷

手術(shù)體位是為了滿足醫(yī)生在手術(shù)過程中順利完成各種操作而采取的一種強迫體位。理想的手術(shù)體位是既能夠清晰地暴露手術(shù)視野，為術(shù)者提供足夠的操作空間，又能夠最大限度保持患者身體的功能位，使患者在圍術(shù)期安全舒適，確保手術(shù)順利進行[1-3]。截石位是婦科腹腔鏡下行手術(shù)治療的常用手術(shù)體位之一，為了充分暴露鏡下手術(shù)視野和方便操作，此手術(shù)體位在原截石位基礎(chǔ)上再取頭低腳高位，術(shù)中容易引起眼內(nèi)壓升高、腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[4-7]。為減少婦科患者腹腔鏡下手術(shù)頭低腳高截石位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，對此種手術(shù)體位進行了改良，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年10月-2019年4月在我院手術(shù)室行腹腔鏡下手術(shù)治療的婦科患者60例，分為對照組30例和觀察組30例。

1.1.1 納入標準：①全身麻醉截石位下行腹腔鏡手術(shù)治療者；② 年齡18～65歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；④預計手術(shù)時間≥1.5 h。

1.1.2 排除標準：①有認知和情感障礙；②眼部患有基礎(chǔ)疾病或術(shù)前眼內(nèi)壓不正常；③有意識障礙；④患有椎間盤基礎(chǔ)疾病或雙下肢感覺異常者。

1.1.3 剔除標準：術(shù)中手術(shù)方式改為開腹行手術(shù)治療者或更改手術(shù)體位者。

1.2 方法：觀察組體位安置方法采用改良頭低腳高截石位。具體方法：患者清醒狀態(tài)下仰臥，協(xié)助患者將臀部移至手術(shù)床腿板可折疊處，安裝托腿架；麻醉完成后，大腿抬離手術(shù)床面30～40°，托腿架向床尾端傾斜支撐小腿肌肉豐厚處，膝關(guān)節(jié)彎曲90～100°，兩腿外展≤90°。建立氣腹后，先將手術(shù)床調(diào)至頭低腳高30°，然后將手術(shù)床背板向上折疊20～30°。對照組體位安置方法采用常規(guī)頭低腳高截石位?；颊咔逍褷顟B(tài)下仰臥，協(xié)助患者將臀部移至手術(shù)床腿板可折疊處，安裝托腿架；麻醉完成后，下肢抬離手術(shù)床面，托腿架支撐小腿肌肉豐厚處，髖、膝關(guān)節(jié)彎曲90～100°，兩腿外展≤90°。建立氣腹后，將手術(shù)床調(diào)至頭低腳高30°。2組患者氣腹壓力均設(shè)定為14 mmHg。

1.3 觀察指標

1.3.1 眼內(nèi)壓：采用眼壓計(YZ7A壓陷式，蘇州六六視覺科技股份有限公司)測量患者眼內(nèi)壓，分別檢測左眼和右眼的眼內(nèi)壓，取兩者平均值為每個測量時間點的眼內(nèi)壓值。測量時間點為：麻醉誘導前平臥位(T0)，麻醉誘導后平臥 (T1)，建立氣腹并頭低足高截石位后5 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)及患者蘇醒前平臥位(T5)。

1.3.2 醫(yī)生滿意度：應用李克特四點量表法[8](4-point Likert scale)衡量手術(shù)醫(yī)生滿意度并記錄，即：1為非常滿意；2為滿意；3為不滿意； 4為非常不滿意。

1.3.3 患者下肢疼痛麻木：于術(shù)后48 h 回訪患者，詢問患者麻醉蘇醒后至術(shù)后48 h 期間雙下肢是否發(fā)生疼痛麻木并記錄例數(shù)；疼痛程度評估可采用視覺模擬評分(VAS)[9]進行測量，0分表示無疼痛，10分表示疼痛難忍。讓患者根據(jù)疼痛程度，在標尺上畫出能夠代表自己疼痛感受的相應位置，記錄評分結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：2組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間、輸液量、出血量等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者不同時間點眼內(nèi)壓值比較：2組患者麻醉后眼內(nèi)壓值均有降低，頭低腳高截石位5 min 后逐漸上升。組間比較，2組患者在T0、T1和T5時間點眼內(nèi)壓值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3和T4時間點觀察組患者眼內(nèi)壓值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)比較，與T0時間點比較，2組患者T1、T2時間點眼內(nèi)壓值明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T3、T4時間點眼內(nèi)壓值明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者手術(shù)中不同時間點眼內(nèi)壓比較

2.3 手術(shù)醫(yī)生對2組患者手術(shù)體位滿意度比較：手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生對2組患者手術(shù)體位滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.52,P>0.05)，見表3。

2.4 2組患者術(shù)后下肢疼痛麻木及疼痛程度比較：觀察組術(shù)后下肢疼痛麻木發(fā)生2例(6.7%)，對照組3例(10.0%)，2組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.04,P>0.05)，見表4。

表3 手術(shù)醫(yī)生對2組患者手術(shù)體位滿意度比較[n(%)]

表4 2組患者術(shù)后疼痛程度比較(分，

3 討論

頭低腳高截石位是婦科腔鏡手術(shù)常用體位，但因截石位而發(fā)生的并發(fā)癥較多，故近年來其成為手術(shù)室護理安全的重點之一。本研究結(jié)果顯示，改良頭低腳高截石位能夠有效減少婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中眼內(nèi)壓值升高。監(jiān)測結(jié)果顯示，隨著手術(shù)時間的延長，患者眼壓值也逐漸增高，這與Hakimoglu等[10]研究結(jié)果一致。隨著術(shù)中眼壓值的升高，眼球血供減少，當眼內(nèi)壓壓超過視網(wǎng)膜動脈的收縮壓時，供應視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的血流就會中斷，引起視力下降，甚至喪失[11]，因此術(shù)中減少眼內(nèi)壓的升高十分重要。本研究還發(fā)現(xiàn)，全麻后患者眼內(nèi)壓略有降低，因全麻藥物可擴張外周血管，降低靜脈壓，從而使眼內(nèi)血液外流阻力降低，導致眼內(nèi)壓下降[12]。

本研究觀察組患者頭低腳高30°后，通過將手術(shù)床背板向上折疊20～30°，有利于患者頭頸面部血液回流，有效地降低了因頭低腳高手術(shù)體位所致患者眼內(nèi)壓值升高。傳統(tǒng)截石位安置，大腿抬高及外展角度較大，牽拉大腿內(nèi)側(cè)神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及伴行肌群[13]，且由于小腿的重力作用，隨著手術(shù)時間的延長會出現(xiàn)術(shù)后下肢輕度疼痛麻木。本研究結(jié)果顯示，2組患者發(fā)生下肢疼痛麻木差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組患者發(fā)生下肢疼痛麻木例數(shù)較對照組減少，其原因可能為改良截石位通過改變托腿架安裝方向同時降低其高度，減少了髖部及膝部的屈曲，避免了因大腿抬高而引起的坐骨神經(jīng)及肌肉牽拉和小腿下垂引起血液回流障礙所致下肢疼痛麻木。同時此改良手術(shù)體位，由于托腿架安裝向床尾傾斜和安裝高度降低，能夠較好暴露手術(shù)視野，同時使得醫(yī)生對腔鏡手術(shù)器械操作的空間增大，與傳統(tǒng)的截石位比較改良截石位同樣得到手術(shù)醫(yī)生的認可。

綜上所述，改良頭低腳高截石位夠保證手術(shù)視野充分暴露的前提下，可有效緩解婦科腹腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓值的升高，提高婦科腔鏡手術(shù)患者的體位安全性。