李磊 岳勇 王繼

摘要：目的 ?比較人工股骨頭置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)對老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效。方法 ?回顧性分析2017年1月～2019年1月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院收治的76例老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為PFNA組（40例）和置換組（36例）。PFNA組給予PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，置換組給予人工股骨頭置換術(shù)治療，比較兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3、6、9個月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率。結(jié)果 ?PFNA組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量優(yōu)于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;PFNA組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為22.50%，高于置換組的5.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;置換組術(shù)后3、6個月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后9個月，兩組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?兩種術(shù)式都是治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的有效方法，人工股骨頭置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后早期下床、早期負(fù)重及功能鍛煉，早期即可達(dá)到骨折部位的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，且并發(fā)癥發(fā)生率低。PFNA內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，對患者創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。手術(shù)選擇應(yīng)根據(jù)患者具體病情，合理選擇手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：老年不穩(wěn)定粗隆間骨折;PFNA內(nèi)固定術(shù);人工股骨頭置換術(shù)

中圖分類號：R683.42 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.031

文章編號：1006-1959（2020）11-0104-03

Abstract：Objective ?To compare the effects of artificial femoral head replacement and PFNA internal fixation on elderly unstable intertrochanteric fractures.Methods Retrospectively analyze the clinical data of 76 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures admitted to the 967th Hospital of the Joint Logistics Support Unit of the PLA from January 2017 to January 2019， and were divided into PFNA groups according to different surgical methods （40 cases） and replacement group （36 cases）. The PFNA group was treated with PFNA internal fixation， and the replacement group was treated with artificial femoral head replacement. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， postoperative complications and postoperative hips at 3， 6， and 9 months were compared between the two groups excellent rate of joints.Results ?The incision length， operation time， and intraoperative blood loss in the PFNA group were better than those in the replacement group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the total incidence of postoperative complications in the PFNA group was 22.50%， higher than 5.56% in the replacement group， the difference was statistically significant （P<0.05）;The goodness rate of hip joints in the replacement group at 3 and 6 months after operation was higher than that in the PFNA group，the difference was statistically significant （P<0.05）;at 9 months after operation， there was no statistically significant difference in hip joint goodness rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion ?Both procedures are effective methods for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly. The advantages of artificial femoral head replacement are early post-operative bed， early weight-bearing and functional exercise. The structure of the fracture site is stable and complicated at the early stage. The incidence of the disease is low. The advantages of PFNA internal fixation are short operation time， less intraoperative blood loss， less trauma to the patient， which is beneficial to the patient's postoperative recovery， but the incidence of postoperative complications is high. The choice of surgery should be based on the patient's specific condition， and the surgical method should be reasonably selected.

Key words：Elderly unstable intertrochanteric fracture;PFNA internal fixation;Artificial femoral head replacement

隨著我國老齡化進(jìn)程加快，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率不斷增加，導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率逐年升高。研究表明[1]，粗隆間骨折占各種類型髖部骨折的43.51%，僅次于股骨頸骨折。老年人多合并有不同慢性病，發(fā)生粗隆間骨折后病情復(fù)雜，由于保守治療的人力、財力成本較高且易出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高，目前已不主張保守治療。手術(shù)治療可以使患者早期下床，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，故在排除明確手術(shù)禁忌證后應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療[2]。PFNA內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)都是治療老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折的常用手術(shù)方式，但目前兩種術(shù)式的治療效果尚有爭議。本研究結(jié)合2017年1月～2019年1月我院老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折患者76例，比較PFNA內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2017年1月～2019年1月解放軍第九六七醫(yī)院收治的76例老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折患者的臨床資料，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為PFNA組（40例）和置換組（36例）。PFNA組女15例，男25例;年齡60～95歲，平均年齡（77.13±8.63）歲;Evans-Jensen分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。置換組女11例，男25例;年齡66～93歲，平均年齡（78.14±7.16）歲;Evans-Jensen分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例。兩組性別、年齡、分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?①年齡在60歲以上，且過往無明顯髖部外傷史;②骨折前髖關(guān)節(jié)功能正常;③骨折類型根據(jù)Evans-Jensen分型[3]為Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?①開放性骨折或多部位骨折;②術(shù)前患有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、腰椎間盤突出癥等影響下肢功能的疾病;③術(shù)前評估存在嚴(yán)重肝腎或心功能不全等。

1.3方法

1.3.1 PFNA組 ?行PFNA內(nèi)固定術(shù)：采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，首先手法復(fù)位，常規(guī)消毒鋪單，取患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上切開皮膚、皮下組織，分離肌肉，注意保護(hù)周圍神經(jīng)、血管，暴露大轉(zhuǎn)子，在其頂部鉆孔，并植入導(dǎo)針，C臂透視確定導(dǎo)針過骨折線且位于股骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)。擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針置入PFNA主釘，拔出導(dǎo)針，調(diào)整瞄準(zhǔn)器使其平行于地面，C臂正位透視下根據(jù)瞄準(zhǔn)器向股骨頭內(nèi)打入導(dǎo)針，確認(rèn)導(dǎo)針位置及深度合適，沿導(dǎo)針打入螺旋刀片，C臂確認(rèn)其位置良好鎖定螺旋刀片，再打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，沖洗傷口，放置引流管，縫合切口前注射氨甲環(huán)酸注射液，縫合包扎。

1.3.2置換組 ?行人工股骨頭置換術(shù)：采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者側(cè)臥位，取髖后外側(cè)切口切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點(diǎn)，關(guān)節(jié)囊做“T”形切口，暴露股骨頸，于小粗隆上約1～2 cm處截斷股骨頸，注意保護(hù)股骨距，取出股骨頭，鋼針鋼網(wǎng)復(fù)位固定大小粗隆，擴(kuò)髓后將假體柄插入髓腔，注意角度，以大粗隆頂端為標(biāo)準(zhǔn)，使股骨頭中心與大粗隆頂部位于同一水平線，將骨水泥打入髓腔，插入先前備好的股骨頭假體，將大粗隆復(fù)位并固定于假體上，同時復(fù)位小粗隆，骨水泥干固后復(fù)位股骨頭，沖洗傷口，放置引流管，縫合切口前注射氨甲環(huán)酸注射液，縫合包扎。

1.3.3圍手術(shù)期處理 ?兩組患者術(shù)前30 min及術(shù)后1周預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后給予PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，低分子肝素預(yù)防血栓，以及促進(jìn)骨愈合等藥物治療。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢股四頭肌等長收縮鍛煉，鍛煉膀胱功能，拔除尿管;術(shù)后第2天，拔除切口處引流管;術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者床上進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。

1.4觀察指標(biāo) ?比較兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（肺部感染、褥瘡、譫妄、術(shù)后股骨頭切割、髖內(nèi)翻、切口感染、關(guān)節(jié)脫位）及術(shù)后3、6、9個月髖關(guān)節(jié)功能情況。采用Harris[4]評分標(biāo)準(zhǔn)對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?使用Excel表格統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 ?PFNA組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量優(yōu)于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ?PFNA組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例（其中1例術(shù)后新發(fā)、1例術(shù)后加重），褥瘡3例，譫妄1例，術(shù)后股骨頭切割1例，髖內(nèi)翻2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%（9/40）;置換組術(shù)后切口感染1例、關(guān)節(jié)脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%（2/36）;PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率高于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=4.395，P=0.036）。

2.3兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 ?PFNA組術(shù)后3、6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率低于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后9個月，兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

老年人多患有各種慢性病，如骨質(zhì)疏松、心肺疾病等，發(fā)生粗隆間骨折后病情復(fù)雜，易發(fā)生畸形愈合、不愈合及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率及死亡率均較高[5]，因此早期進(jìn)行手術(shù)治療，便于早期功能鍛煉，減少畸形愈合甚至不愈合的發(fā)生，以及減少長期臥床相關(guān)并發(fā)癥，降低死亡率及致殘率。目前針對老年人不穩(wěn)定粗隆間骨折的治療，早期手術(shù)及功能鍛煉的觀點(diǎn)已無可爭議，只是在術(shù)式的選擇上仍然存在分歧，為明確何種手術(shù)更有利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，以及為臨床治療方式的選擇提供理論依據(jù)，本次研究就兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較分析。

PFNA是由PFN系統(tǒng)升級而來，根據(jù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，將主釘近端設(shè)計(jì)成具有6°外展角，使其更容易植入，而且對股骨頭血運(yùn)影響較小。PFNA主釘特殊的凹槽及尾端彈性設(shè)計(jì)，有效分解了局部應(yīng)力，更符合生物力學(xué)特征，減少了術(shù)后再骨折的發(fā)生率;其螺旋形刀片增加了與骨質(zhì)的接觸面積，增加了對股骨頭的錨合力，旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨組織時術(shù)者可明顯感受到骨質(zhì)填壓的過程，使其對骨質(zhì)疏松患者也有良好的固定效果[6]。人工股骨頭置換術(shù)也是治療老年粗隆間骨折的常用術(shù)式，股骨粗隆間骨折發(fā)生后，大粗隆或者小粗隆兩個重要骨性標(biāo)志移位，術(shù)中恢復(fù)肢體長度及確定假體前傾角是手術(shù)的關(guān)鍵，可以先復(fù)位重建大小粗隆，再置換股骨頭。對于粉碎嚴(yán)重的粗隆間骨折，因缺乏骨性支撐，復(fù)位固定比較困難，在確定假體長度和前傾角后，先行人工股骨頭置換再以假體柄作為支撐重建大小粗隆[7]。人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后可早期下、負(fù)重，減少術(shù)后長期臥床引起的并發(fā)癥[8，9]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量優(yōu)于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明PFNA內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率高于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明由于PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者不可早期下床及負(fù)重，易出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。PFNA組術(shù)后3、6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率低于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后9個月，兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明人工股骨頭置換術(shù)更有利于患肢功能早期恢復(fù)，早期改善患者生存質(zhì)量;但術(shù)后9個月，隨著骨折愈合并穩(wěn)定，PFNA內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能無明顯差異。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，對患者創(chuàng)傷小，利于骨折愈合，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。人工股骨頭置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后早期下床、負(fù)重及功能鍛煉，早期可獲得骨折部位的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。兩種術(shù)式都是治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的有效方法，手術(shù)選擇應(yīng)根據(jù)患者具體病情，合理選擇手術(shù)方式。

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收稿日期：2020-01-02;修回日期：2020-01-12

編輯/杜帆