朱金鳳

(南通市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南通 226001)

整體觀念是中醫(yī)學(xué)的一大特色，兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》就確立了“天人合一”的整體觀，強(qiáng)調(diào)人的疾病與自然環(huán)境密切相關(guān)。并在長(zhǎng)期的觀察實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了自然氣候變化的五運(yùn)六氣規(guī)律，聯(lián)系到疾病發(fā)生的周期變化產(chǎn)生了運(yùn)氣學(xué)說?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·運(yùn)氣七篇》對(duì)運(yùn)氣學(xué)說進(jìn)行了系統(tǒng)的論述。顧植山教授是龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)五運(yùn)六氣專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)。其潛心研究中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)說40余年，并在此基礎(chǔ)上發(fā)揮創(chuàng)新，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三陰三陽開闔樞”理論，創(chuàng)立“三陰三陽太極時(shí)相圖”在臨床靈活運(yùn)用且療效卓著。筆者有幸于2017年年底起跟師學(xué)習(xí)且收獲良多，并將所學(xué)五運(yùn)六氣及“三陰三陽開闔樞”理論用于肺系病的診治取得較好療效，現(xiàn)將學(xué)習(xí)診治體會(huì)分析整理如下。

1 “三陰三陽開闔樞”理論的認(rèn)識(shí)

圖1示，三陰三陽理論是中醫(yī)陰陽學(xué)說的一大特色，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[1]論述三陰三陽的篇名叫“陰陽離合論”，明確指出陰陽離合的6種狀態(tài)即為三陰三陽，是陰陽的六分系統(tǒng)?！端貑枴り庩栯x合論篇》論述開闔樞是陰陽氣運(yùn)動(dòng)變化的3個(gè)階段：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖，太沖之地，名曰少陰，少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰，太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽……是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！鳖欀采礁鶕?jù)《素問·陰陽離合論篇》繪制了“三陰三陽開闔樞時(shí)空方位圖”。

圖1 三陰三陰開闔樞圖

圖2 三陰三陽太極時(shí)相圖

圖2示，顧植山根據(jù)《素問·陰陽離合論篇》繪制的“三陰三陽太極時(shí)相圖”，是將三陰三陽開闔樞的時(shí)空方位標(biāo)示于太極圖。圖中可以看到一年中正常的氣化節(jié)律過程，冬至過后一陽初升，陽氣漸長(zhǎng)，太陽開；夏至以后陰氣漸長(zhǎng)，太陰開，陽氣漸收于西北方位，藏合于陰，故為陽明之“闔”；東南方為少陽，夏至太陽回歸，一陰初生，陰陽轉(zhuǎn)樞于此，故為陽之“樞”；三陰之開闔樞亦同。西南為太陰，夏至以后，一陰初生，陰氣漸長(zhǎng)，為陰之“開”；東南方位，陰氣漸消，并合于陽，為厥陰之“闔”；正北方位為少陰，冬至陰極而一陽生，為陰之“樞”，形成一年中正常陰陽氣的盛衰變化。上述兩圖表達(dá)了“六氣”的時(shí)空方位，認(rèn)為是中醫(yī)陰陽學(xué)說的基本圖式。顧植山認(rèn)為[2]，“六氣”說是中醫(yī)陰陽學(xué)說的精髓和特色體現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中陰陽的許多概念都可從上圖得到體現(xiàn)，人體陰陽之氣的升降出入亦是三陰三陽開闔樞的運(yùn)動(dòng)變化結(jié)果。

2 對(duì)“三陰三陽開闔樞”理論的臨床應(yīng)用

2.1 對(duì)六經(jīng)辨證的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中將疾病分屬三陰三陽(太陽、陽明、少陽，太陰、少陰、厥陰)進(jìn)行辨證論治的方法，稱為“六經(jīng)辨證?！薄端貑枴嵴撈肥讋?chuàng)將熱病分作三陰三陽6個(gè)階段；張仲景的《傷寒論》以三陰三陽為綱進(jìn)行辨證論治，開創(chuàng)了中醫(yī)辨證論治的先河，但是對(duì)于“六經(jīng)”的實(shí)質(zhì)，后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一。顧植山認(rèn)為需要用五運(yùn)六氣在不同時(shí)空方位陰陽氣的狀態(tài)來理解三陰三陽[3]。老子《道德經(jīng)》中“三生萬物”之“三”，指的就是自然之氣的開、闔、樞。宇宙由太極生陰陽，陰陽之氣有了開闔樞3種運(yùn)動(dòng)變化狀態(tài)，于是化生萬物。三陰三陽的開闔樞，決定了“六經(jīng)”各自的屬性和不同特點(diǎn)。從五運(yùn)六氣看六經(jīng)，以往六經(jīng)理論中的一些難題，大多可以得到較為合理的解釋。

2.2 對(duì)“六經(jīng)欲解時(shí)”理論的發(fā)揮

“六經(jīng)欲解時(shí)”首見于張仲景《傷寒論》[4]，“六經(jīng)病”各有其“欲解時(shí)”。如“太陽病欲解時(shí)，從巳至未上”“陽明病欲解時(shí)，從申至戌上”“少陽病欲解時(shí)，從寅至辰上”“太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上”“少陰病欲解時(shí)，從子至寅上”“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”。顧植山認(rèn)為[5]，張仲景提出的“六經(jīng)欲解時(shí)”理論，實(shí)際上是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三陰三陽開闔樞”有序動(dòng)態(tài)變化的時(shí)空方位概念，是對(duì)人體6種氣化狀態(tài)的表述，是最早提出的時(shí)間醫(yī)學(xué)和生物鐘節(jié)律。六經(jīng)“三陰三陽”于天地相應(yīng)各有氣旺主時(shí)，三陰三陽各借其主氣隨其旺時(shí)而解。但顧植山認(rèn)為“欲解”并非一定就是疾病向愈，而是六經(jīng)在各自所屬的時(shí)間區(qū)域內(nèi)得天時(shí)之助，有可能正勝邪卻使病易解，但也可能出現(xiàn)正邪斗爭(zhēng)激烈而表現(xiàn)癥狀加重，所以將“欲解時(shí)”理解為“相關(guān)時(shí)”，并廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病的治療療效顯著。筆者理解如果六經(jīng)功能正常，就不會(huì)在其氣旺主時(shí)病情加重，而是隨其旺時(shí)而解。如果因某經(jīng)功能失調(diào)出現(xiàn)病變，在其所屬的時(shí)間區(qū)域內(nèi)正邪斗爭(zhēng)，欲解不解，而表現(xiàn)癥狀加重，所以我們才需要調(diào)節(jié)某經(jīng)功能，助其旺時(shí)而解?！傲?jīng)欲解時(shí)”是可以作為六經(jīng)辨證的抓手，也較合《素問·至真要大論篇》“審察病機(jī)，無失氣宜”經(jīng)旨。臨床如果能靈活運(yùn)用，并“隨機(jī)達(dá)變，因時(shí)識(shí)宜”，就能借助自然與人體固有的陰陽變化之力調(diào)節(jié)病體之陰陽，以達(dá)借力使力，助推陰陽氣化的作用。

顧植山[5]指出，因三陰經(jīng)“欲解時(shí)”有重疊之處，太陰、少陰病“欲解時(shí)”重疊于“子丑”， 少陰、厥陰病“欲解時(shí)”重疊于“丑寅”， 三陰經(jīng)病“欲解時(shí)”共同重疊于“丑時(shí)”。其對(duì)三陰經(jīng)病“欲解時(shí)”的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，應(yīng)用更要注重其起始時(shí)點(diǎn)，每經(jīng)欲解時(shí)的第一個(gè)時(shí)辰意義更大，即太陰病欲解時(shí)重視“亥”時(shí)，少陰病欲解時(shí)重視“子”時(shí)，厥陰病欲解時(shí)重視“丑”時(shí)。

2.3 基于“三陰三陽開闔樞”理論的六經(jīng)病治法

顧植山認(rèn)為[5]，六經(jīng)“欲解時(shí)”是依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開闔樞”理論對(duì)三陰三陽的時(shí)空定位，參照“欲解時(shí)”判定證候的六經(jīng)屬性，并據(jù)此遣方用藥常獲良效，有時(shí)甚至是奇效。太陽為“開”，陽之始也，陽根于陰，一陽生于少陰，是由陰出陽的過程?！秱摗诽杺辄S湯證是因正氣較勝之人風(fēng)寒外襲，陽郁于內(nèi)，正邪交爭(zhēng)，故麻黃、桂枝發(fā)表散寒、開太陽；傷寒中風(fēng)桂枝湯證是正氣不足之人感受風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)陰郁滯，故桂枝、芍藥解肌發(fā)表、引陽出陰、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。陽明主陽之“闔”，闔者入陰，封藏于陰。金曰從革，不從則陽明燥熱之邪不降，革居于上，不能藏闔于陰，故白虎湯清降陽明。燥熱傷陰入腑，陽明腑實(shí)不降，承氣主之。少陽為樞，樞轉(zhuǎn)陽氣入陰，樞機(jī)不利則陽不入陰，小柴胡湯主之。方中半夏降陽明助陽之闔，人參益氣健脾開太陰，柴胡引厥陰出陽，黃芩清少陽郁熱。若少陽樞轉(zhuǎn)不利兼太陰不開，陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，顧植山常用柴胡桂枝干姜湯樞轉(zhuǎn)少陽并開太陰；兼太陽中風(fēng)柴胡桂枝湯主之；少陽兼陽明不闔以大柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽并降陽明；若少陰樞機(jī)不利則用四逆湯樞轉(zhuǎn)陰陽，附子、干姜溫少陰腎水，助陽出陰；如陰精不足無以化陽，則腎氣丸助陰化陽；對(duì)于少陰君火亢于上、陽不入陰，常選黃連阿膠雞子黃湯、正陽湯，使水火既濟(jì)，引陽入陰；厥陰不闔則當(dāng)歸四逆湯溫陽厥陰，助厥陰之闔；厥陰不足，陰陽氣不相順接，陰不斂陽則烏梅丸寒熱同調(diào)，斂陽息風(fēng)。

3 運(yùn)用“三陰三陽開闔樞”理論對(duì)肺系病證的認(rèn)識(shí)

肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，位于上焦，相傅之官，為五臟六腑之華蓋，治節(jié)出焉，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道。在“三陰三陽開闔樞時(shí)空方位圖”上，陰金肺位于西方，陽氣漸收，藏合于陰，故為陽之“闔”?！端貑枴ち⒅即笳撈氛摌?biāo)本見曰:“陽明之上，燥氣治之，中見太陰……太陰之上，濕氣治之，中見陽明?！蔽鞣綄偬庩柮髦?，“實(shí)則陽明，虛則太陰”，辨證宜從陽明太陰中求之，肺稱手太陰，燥邪亦多從西方犯太陰陽明之地?！端貑枴の暹\(yùn)行大論篇》云:“風(fēng)寒在下，燥熱在上，濕氣在中，火游行其間”[1]373，故風(fēng)寒陰邪，下先受之，多先犯北方寒水；溫邪上受，溫燥陽邪，常先上犯手太陰。

在分析運(yùn)氣因素對(duì)肺部病變的影響及肺病的論治中，顧植山分析太陽寒水，寒勝火郁，水濕郁熱可致肺失宣肅；陽明燥金，金燥火烈，肺氣壅盛并傷及肺津；火為熱之極，熱為火之漸，火熱可乘于肺金導(dǎo)致金郁，肺失清肅；太陰濕土，脾土濕滯，及風(fēng)木司天、木郁土虛、肝脾不和均可影響氣機(jī)的升降，致肺失宣降；同時(shí)風(fēng)火相煽，忤逆肺金，傷及肺津，肺失清肅亦可致咳嗽、氣喘。故六經(jīng)中任何一經(jīng)的病變均可影響及肺，致肺失宣肅，肺氣上逆，人體陰陽之氣開闔失司。所以治法上應(yīng)把握病機(jī)，運(yùn)用“三陰三陽開闔樞”理論，調(diào)節(jié)某經(jīng)功能，并應(yīng)用相應(yīng)的手段防止變生他病。用藥除常規(guī)治療外，還可根據(jù)運(yùn)氣的變化及“開闔樞”理論提前用藥，未病先防，起到調(diào)節(jié)天人關(guān)系、握機(jī)于病象之先的作用。

4 典型病案

徐某，男，1970年11月26初診：2018年7月29日。主訴咳嗽、氣喘月余。近1個(gè)月患者無明顯誘因時(shí)有心胸憋悶、氣喘，咳嗽發(fā)作，痰黏白量少，夜間較甚，時(shí)流清涕。納可，二便調(diào)，夜寐差。外院查胸部CT無異常，肺功能示輕度阻塞性通氣功能障礙，一氧化氮呼氣檢測(cè)明顯升高，考慮支氣管哮喘，給予布地奈德福莫特羅吸入及抗感染、化痰平喘等處理1周。夜間1～3點(diǎn)仍有咳嗽，胸部憋悶，氣喘發(fā)作，平素畏寒，既往無“高血壓” “糖尿病”，無藥物食物過敏史。查體示神志清，精神稍萎，心臟無特殊，兩肺呼吸音稍低無羅音，舌淡紅稍黯苔薄白，脈沉。處方：烏梅丸改湯劑：烏梅肉30 g，黃連3 g，炒黃柏6 g，附子10 g(先煎)，炒黨參20 g，干姜10 g，桂枝10 g， 細(xì)辛6 g，花椒10 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，7劑水煎服2次，每日1劑，口服。2018年8月6日二診：夜間咳嗽、胸悶、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，偶有凌晨憋悶，痰少，程度明顯減輕，夜眠改善，舌質(zhì)淡稍黯，苔薄白，脈稍沉。繼續(xù)原方7劑水煎服，每日1劑，睡前1次口服。2個(gè)月后隨訪患者已停用布地奈德福莫特羅，一直未再有胸悶和氣喘發(fā)作。

按：該中年男性患者咳嗽、氣喘1月余，經(jīng)西醫(yī)治療，白天咳喘癥狀明顯緩解，但仍有夜間1～3點(diǎn)咳嗽，胸部憋悶，氣喘發(fā)作，符合“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”。且發(fā)作性胸悶、氣喘，平素畏寒，舌淡紅稍黯苔薄白、脈沉，符合厥陰以風(fēng)為本、以陰寒為標(biāo)的特點(diǎn)，故一診給予烏梅丸改湯劑口服后，夜間咳嗽、胸悶、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，偶有凌晨憋悶痰少，程度明顯減輕，夜眠改善，舌質(zhì)淡稍黯，苔薄白，脈稍沉?？紤]病邪已由厥陰漸出少陽，故繼予原方7劑睡前1次口服，調(diào)節(jié)厥陰功能，助其旺時(shí)而解。2個(gè)月后隨訪患者未再有胸悶、氣喘發(fā)作。如凌晨癥狀緩解不明顯，亦可烏梅丸合用少陽病的主方柴胡劑以厥陰少陽同治。

顧植山指出，因厥陰為兩陰交盡、陰盡陽生、陰陽轉(zhuǎn)化之時(shí)，在六經(jīng)傳變中厥陰為病程演進(jìn)的最后階段，治療時(shí)亦把握厥陰的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，助推氣化由陰出陽則疾病得愈，故厥陰病欲解時(shí)在臨床上運(yùn)用機(jī)會(huì)最多?！柏赎幹疄椴　笔侵v本氣風(fēng)為病[1]387-388，針對(duì)厥陰風(fēng)木太過、上熱下寒的病機(jī)特點(diǎn)，《素問·至真要大論篇》提出“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼；火淫于內(nèi)，治以咸冷”的原則。通常治內(nèi)風(fēng)宜熄，實(shí)風(fēng)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、平肝潛陽，虛風(fēng)滋補(bǔ)肝腎、滋水涵木。但厥陰病的寒熱夾雜之風(fēng)，單純攻恐伐肝體，補(bǔ)慮壅滯有余，溫散易助相火，清鎮(zhèn)恐更致下寒。因此厥陰病主證的治法要“寒熱兼顧，突出斂肝息風(fēng)”，這是其獨(dú)特治法。烏梅丸完美體現(xiàn)了這個(gè)特點(diǎn)，所以它是厥陰病的主方。重用烏梅取其酸性，酸既能酸甘化陰固護(hù)肝體，又能酸苦泄熱制其肝陽，虛實(shí)兼顧且無攻補(bǔ)不當(dāng)之慮，所以烏梅虛實(shí)寒熱都可以用。同時(shí)肝喜動(dòng)而酸能斂肝，可以約束肝風(fēng)不要妄動(dòng)，又能助春生之氣；干姜、附子、花椒、桂枝溫化太陰寒濕，溫腎助陽；當(dāng)歸溫養(yǎng)厥陰，人參益氣，共同扶正補(bǔ)虛治療下寒；黃連、黃柏清少陽相火兼制諸辛熱藥，防傷陰動(dòng)火。全方在補(bǔ)肝為主的基礎(chǔ)上寒熱同調(diào)，使陰陽趨于平和。近年來，關(guān)于烏梅丸的臨床應(yīng)用和研究涉及高血壓、心臟病、糖尿病、失眠、結(jié)腸炎、哮喘、咳嗽、植物神經(jīng)功能紊亂等多系統(tǒng)疾病，使其真正成為千古奇方。顧植山在臨床亦常用于病機(jī)屬寒熱錯(cuò)雜多種疾病，對(duì)其厥陰時(shí)段癥狀發(fā)作或加重的疾病，運(yùn)用時(shí)更是得心應(yīng)手，取得意想不到的效果。因支氣管哮喘病人常表現(xiàn)為后半夜癥狀發(fā)作或嚴(yán)重，從西醫(yī)學(xué)認(rèn)為與后半夜迷走神經(jīng)興奮、夜間皮質(zhì)醇及腎上腺素濃度、腎上腺素受體密度下降等因素有關(guān)，所以從厥陰論治支氣管哮喘，對(duì)臨床控制哮喘發(fā)作有非常廣泛的應(yīng)用價(jià)值。