石惠文 王騰彬 周建輝

手外傷的發(fā)生率一直居高不下，年發(fā)生率可達0.1%～0.7%[1]。手指離斷是手外傷的常見疾病，多可通過手術進行血管吻合再植，成活率高。但是，部分患者為指尖離斷，由于組織塊小、血管管徑細，不具備血管吻合條件，再植存活率低，導致患者組織缺損或外觀異常，影響手指運動及感覺功能[2-3]。針對無血管吻合條件的指尖離斷，探索簡便、有效的治療方式，是當前手外科研究的重點與難點。

醫(yī)用膠主要成分為α-氰基丙烯酸酯，目前已廣泛應用于頭面部、軀體等表皮外傷的治療，具有免縫合、疼痛輕等特點，不僅大大減少了患者的痛苦，臨床效果也較為顯著[4]。對于無法進行血管吻合的指尖離斷患者，是否可以通過醫(yī)用膠黏合進行治療，目前臨床研究仍較少。本研究中，我們對比醫(yī)用膠黏合與原位回植、V-Y皮瓣移植的治療效果，以明確醫(yī)用膠黏合在無血管吻合條件的指尖離斷中的治療價值，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月到2019年3月在我院手外科治療的60例無血管吻合條件的指尖離斷患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～50歲；②單一指尖離斷，符合指尖離斷診斷標準；③按照指尖離斷分型屬于Ⅲ型指尖離斷，即指甲中段以遠離斷，難以找到掌側皮下靜脈[5]。排除標準：①存在其他外傷、病情嚴重需搶救者；②存在嚴重心、肺、腦疾病，或肝、腎功能障礙者；③存在血栓性疾病、糖尿病等影響肢端感覺和血運者；④不能配合完成本研究者。本研究獲我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1分組方法

所有患者入院后按照隨機數字表法分為三組，分別為醫(yī)用膠黏合組、原位回植組和近端皮瓣移植組，每組20例。三組患者的年齡、性別、受傷時間、受傷原因、受傷手指等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 三組患者一般情況Table 1 General information of the three groups

1.2.2治療方法

所有患者就診后密切觀察全身情況，按照無菌原則檢查手指創(chuàng)面及斷端，斷端徹底清潔后予無菌敷料包被，置于無菌塑料袋4 ℃暫存。與患者充分溝通病情，消除患者負面情緒，積極完善術前準備工作。

醫(yī)用膠黏合組：2%利多卡因于雙側指根部行局部麻醉，并于指根部使用橡皮止血帶捆綁止血。以雙氧水、生理鹽水對創(chuàng)面及斷端反復沖洗，并使用碘伏浸泡5 min。對斷緣行適當清創(chuàng)修整，對齊斷緣后采用醫(yī)用膠均勻涂抹、黏合創(chuàng)面，要求動作輕柔，避免膠水滲入創(chuàng)口皮下組織，待膠水凝固后(約1 min)，敷料加壓包扎。

原位回植組：麻醉、止血、消毒及創(chuàng)面修整同醫(yī)用膠黏合組，隨后采用4/0縫線將斷端與創(chuàng)面間斷縫合，縫合后敷料加壓包扎。

近端皮瓣移植組：采用V-Y推進皮瓣方式進行治療。麻醉、止血、消毒及創(chuàng)面修整同醫(yī)用膠黏合組，隨后根據缺損大小，于創(chuàng)面近端設計、切開新的切口，游離皮下組織并向遠端推移覆蓋原創(chuàng)面，采用4/0縫線進行間斷縫合。

術后三組患者均予以相同的抗生素藥物治療及相同的護理措施。每3天換藥1次，術后第14天拆線。

1.2.3觀察指標與判定標準

圍手術期評估：對比三組患者手術時間(min)、斷端存活率(%)，并通過視覺模擬評分(VAS評分)對比疼痛程度。

長期隨訪評估：三組患者均進行6個月隨訪觀察，評估患者對手指外觀滿意度及兩點辨別覺最小距離(mm)，并通過中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準進行評分[6]，評分內容包括運動(20分)、日常生活活動(20分)、感覺恢復(20分)、外觀(20分)、血液循環(huán)(10分)、工作能力(10分)，總分為100分。

1.2.4統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 手術時間、斷端存活率及疼痛評分比較

醫(yī)用膠黏合組、原位回植組和近端皮瓣移植組手術時間分別為(23.35±3.68)min、(35.80±3.23)min和(37.30±3.82)min，醫(yī)用膠黏合組手術時間明顯少于其他兩組(P<0.001)；原位回植組和近端皮瓣移植組之間無明顯差異(P>0.05)。

醫(yī)用膠黏合組、原位回植組和近端皮瓣移植組分別有1例、2例、0例離斷組織不存活，斷端存活率分別為95%、90%、100%，三組無明顯差異(P>0.05)。離斷組織不存活的原因均為血供差導致組織壞死，均予以清創(chuàng)后行近端皮瓣移植術。

醫(yī)用膠黏合組、原位回植組和近端皮瓣移植組VAS評分分別為(2.25±1.17)、(5.40±1.46)和(5.90±1.41)。醫(yī)用膠黏合組明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.001)；原位回植組和近端皮瓣移植組之間無明顯差異(P>0.05)。

2.2 長期隨訪情況比較

隨訪6個月后，醫(yī)用膠黏合組、原位回植組和近端皮瓣移植組的兩點辨別覺分別為(6.9±1.4)mm、(7.4±1.1)mm和(10.3±2.0)mm。醫(yī)用膠黏合組和原位回植組的兩點辨別覺均優(yōu)于皮瓣移植組(P<0.05)。

通過中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準對患者進行評分，結果顯示各組患者在運動、日常生活活動、血液循環(huán)、工作方面的評分均無明顯差異(P>0.05)，但醫(yī)用膠黏合組和原位回植組的感覺恢復評分高于皮瓣移植組(P<0.001)。此外，在外觀評分方面，醫(yī)用膠黏合組明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.05)。醫(yī)用膠黏合組的總評分高于其他兩組(P<0.05)。

表2 患指功能評分Table 2 Finger function score

3 討論

手指末端指尖部位是手部重要的感覺和運動單元，由于具有大量末梢神經，其運動靈活、感覺敏銳，對人體的手部精細化活動和精確的痛、溫、觸覺有重要的意義[7]。指尖位于手部末端，是手外傷發(fā)生率較高的部位之一，指尖離斷也是手外科常見的疾病之一。對于具備血管吻合條件的指尖離斷，可通過顯微手術進行血管吻合，以促進離斷組織再植和愈合。但對于指甲中段遠端離斷的患者，由于離斷組織體積小，難以找到皮下動靜脈，且血管直徑小，缺乏血管吻合條件，臨床治療目前仍存在較多困難[8]。

醫(yī)用黏合膠已廣泛應用于骨科、手外科、急診外科等多種創(chuàng)傷性疾病的治療中，也可應用于深部組織、器官的修復[4]。醫(yī)用膠可以有效、迅速黏合破損組織，塑形性好、強度適中，可以嚴密封閉創(chuàng)面，既減少創(chuàng)面滲出，又阻止各種微生物侵入，防止感染；另外，醫(yī)用膠使用簡便，無需縫合、拆線，大大減輕了患者的痛苦，同時也減少了縫合所帶來的新的創(chuàng)傷、異物反應、瘢痕增生等不良后果[9]。張春龍等[10]將醫(yī)用膠黏合法應用于小兒甲床損傷的修復，取得良好效果；邱嶺等[11]的研究提示，四肢傷口應用醫(yī)用膠技術的臨床效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)縫合術。根據以上結果，醫(yī)用膠黏合術或許可應用于無血管吻合條件的指尖離斷的治療中。

本研究中，我們分別對比醫(yī)用膠黏合術與傳統(tǒng)原位回植術、近端皮瓣轉移移植術在無血管吻合條件的指尖離斷中的治療效果。結果顯示，三組患者的指端組織存活率均大于90%，組間比較均無統(tǒng)計學差異，這提示醫(yī)用膠黏合術與傳統(tǒng)原位回植術、近端皮瓣轉移移植術具有相同的臨床效果，均可以有效應用于無血管吻合條件的指尖離斷的治療。但在手術時間和疼痛評分方面，醫(yī)用膠黏合組患者的手術時間和疼痛評分明顯優(yōu)于其他兩組。已有研究顯示，指尖離斷后回植時間與回植后存活率密切相關，醫(yī)用膠黏合術可以通過縮短繁瑣的切開縫合操作，使斷端盡快與創(chuàng)面接觸，提高回植后的效果與存活率，特別是在縫合困難的組織中更具優(yōu)勢[12]。此外，疼痛常導致局部組織血管痙攣，使回植后斷端血供進一步減少，影響組織存活率和功能恢復，而醫(yī)用膠由于無需切開、縫合，大大減少了患者痛苦，也相應降低了因組織血管痙攣所引起的不良后果。

手指末端感覺功能是機體感受外界的重要功能途徑，也是評估手外傷治療效果的重要方面[13]。本研究中， 6個月的隨訪結果顯示，醫(yī)用膠黏合組術后6個月的手指兩點辨別覺較其他兩組更為靈敏，且與近端皮瓣移植組有統(tǒng)計學差異；而根據中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準對患者進行評分顯示，醫(yī)用膠黏合組的感覺恢復評分較另外兩組更高，且與近端皮瓣移植組有統(tǒng)計學差異。這些結果提示，醫(yī)用膠黏合術在促進回植組織感覺神經功能恢復方面更具優(yōu)勢，同時也減少了縫合、皮瓣切開游離過程中對未損傷部位皮下感覺神經的破壞，最大程度保存了手指尖端感覺功能。

指尖缺損不僅因感覺、運動障礙影響患者手指功能，指尖組織缺損所造成的外觀異常也對患者心理造成不良影響[14]。在中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準的外觀評分中，醫(yī)用膠黏合組評分較另外兩組顯著增高，這提示醫(yī)用膠黏合術由于不產生新的瘢痕、針眼，在外觀表現上顯著優(yōu)于另外兩種治療方法。

結合我們自身臨床經驗，使用醫(yī)用膠黏合術治療無血管吻合條件的指尖離斷，需注意以下幾點：①必須首先判斷離斷組織分型，確定是否確實無血管吻合條件，對于有條件進行血管吻合的患者，推薦首先采用血管吻合顯微手術進行治療；②使用醫(yī)用膠前，必須徹底壓迫止血，避免形成局部淤血，影響愈合；③涂抹醫(yī)用膠需薄且均勻，注意避免醫(yī)用膠滲入皮下組織，阻礙組織愈合；④需定期換藥觀察傷口，如發(fā)現局部組織不存活，需盡快進行手術。

本研究證實，醫(yī)用黏合術可有效應用于無血管吻合條件的指尖離斷的臨床治療中，可減輕患者痛苦、改善手指外觀、減少感覺異常，值得臨床推廣應用。但本研究納入病例較少，未來仍需進一步開展大樣本、多中心的臨床研究，以進一步明確醫(yī)用膠黏合術在指尖離斷中的治療效果。