漆啟榮， 黃彥， 李娜

（惠州市惠東縣人民醫(yī)院 麻醉科， 廣東 惠州516300）

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展、 流動(dòng)人口的增長(zhǎng)， 各種意外傷害事件呈逐年上升的趨勢(shì)［1］， 其中最常見(jiàn)的為下肢骨折， 尤以股骨骨折最多見(jiàn)［2］。 目前， 外科手術(shù)是治療股骨骨折最常用的方法。 然而股骨手術(shù)后的疼痛往往成為患者術(shù)后快速康復(fù)的最大障礙， 因此完善有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療， 最大程度地緩解患者術(shù)后疼痛成為提高臨床療效的關(guān)鍵［3］。 傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療， 基本上均為采用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、 非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥以及局部麻醉藥， 經(jīng)外周靜脈或硬膜外導(dǎo)管給予從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果［4］。 由于這類(lèi)藥物的不良反應(yīng)較多， 患者大多難以耐受， 而且鎮(zhèn)痛藥物單一， 無(wú)法滿(mǎn)足患者多模式鎮(zhèn)痛的需求， 故有必要選擇一種不良反應(yīng)少、 臨床效果確切的鎮(zhèn)痛方法， 從而加速患者股骨手術(shù)后的快速康復(fù)。 本研究探討采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對(duì)行股骨手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年3 月到2019 年3 月我院收治的行股骨手術(shù)治療的患者60 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①確診為股骨骨折，行手術(shù)治療； ②患者及家屬充分了解研究目的和內(nèi)容， 明確知曉治療風(fēng)險(xiǎn)， 簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患有精神疾病，意識(shí)不清者； ②肝、 腎等器官功能?chē)?yán)重異常者； ③患其他嚴(yán)重慢性疾病者； ④臨床資料不完整者； ⑤有凝血功能障礙不宜行椎管內(nèi)麻醉者； ⑥文化程度較低， 認(rèn)知能力差， 無(wú)法配合相關(guān)臨床治療者。 將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組， 每組20例。 對(duì)照1 組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛， 其中男12 例， 女8 例； 年齡40 ～52 歲， 平均 （48 ± 4.35） 歲； 摔傷8 例， 撞傷6 例， 其余6 例； 手術(shù)時(shí)間66 ～121 min， 平均 （73.97 ± 11.57） min；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。 對(duì)照2 組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛， 其中男11 例， 女9 例； 年齡43 ～55 歲， 平均 （49±5.23） 歲； 摔傷7例， 撞傷5 例， 其余8 例； 手術(shù)時(shí)間65 ～120 min， 平均（75.17 ± 13.45） min； ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。 觀(guān)察組采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯， 其中男13 例， 女7 例； 年齡43 ～57 歲， 平均 （49 ± 5.23） 歲； 摔傷7 例， 撞傷8 例， 其余5 例； 手術(shù)時(shí)間64 ～119 min， 平均 （74.17 ± 14.45） min； ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。 三組的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。 本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法三組患者均進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉， 選擇L2～L3間隙穿刺， 穿刺成功后， 通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因1.5 ～2.5 mL， 麻醉成功后硬膜外留置一次性使用硬膜外導(dǎo)管備用， 麻醉平面上界控制低于T8位置， 術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短及患者麻醉平面的高低經(jīng)硬膜外導(dǎo)管間斷給予0.5%羅哌卡因3 ～5 mL維持術(shù)中麻醉， 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征 （血壓、 心率、 心電圖、 脈搏血氧飽和度等）， 必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物麻黃堿和抗膽堿藥物阿托品維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)。 手術(shù)結(jié)束后， 對(duì)照1 組拔除硬膜外導(dǎo)管， 僅進(jìn)行常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛， 芬太尼0.6 ～0.8 mg + 托烷司瓊10 mg + 0.9%NS 配至100 mL，靜脈泵入， 速度為2 mL／h， 鎖定時(shí)間為15 min， 持續(xù)鎮(zhèn)痛48小時(shí)。 對(duì)照2 組僅進(jìn)行常規(guī)硬膜外自控鎮(zhèn)痛， 一次性使用硬膜外導(dǎo)管連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵， 嗎啡4 mg + 羅哌卡因100 ～150 mg + 托烷司瓊10 mg + 0.9%NS 配至100 mL， 硬膜外泵入， 速度為2 mL／h， 鎖定時(shí)間為15 min， 持續(xù)鎮(zhèn)痛48 小時(shí)。 觀(guān)察組采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯， 患者取仰臥位， 使用實(shí)時(shí)超聲掃描引導(dǎo)、 神經(jīng)刺激儀輔助， 將高頻線(xiàn)陣探頭橫向置于腹股溝處股動(dòng)脈上方， 經(jīng)辨認(rèn)確定為股動(dòng)脈后， 找出髂恥弓筋膜， 進(jìn)而辨認(rèn)高回聲的股神經(jīng)， 大腿外側(cè)穿刺套管針沿掃描平面向內(nèi)側(cè)進(jìn)針， 調(diào)整針的位置和角度至合適注射點(diǎn)， 回抽無(wú)血后， 緩慢注射局麻藥， 然后置入硬膜外導(dǎo)管， 調(diào)整導(dǎo)管角度及位置并在該處留置導(dǎo)管備用。 術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵， 0.3%羅哌卡因注射液100 mL， 速度為2 mL／h， 負(fù)荷量為20 mL， 鎖定時(shí)間15 min， 持續(xù)鎮(zhèn)痛48 小時(shí)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①觀(guān)察并記錄三組患者術(shù)后6 h、 12 h、 24 h、36 h、 48 h 的VAS 評(píng)分。 0 ～1 分為無(wú)痛， 2 ～3 分為輕度疼痛， 4 ～5 分為中度疼痛， ＞5 分為重度疼痛， 評(píng)分越高則鎮(zhèn)痛效果越差。 ②觀(guān)察記錄三組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的不良事件發(fā)生情況， 包括頭暈、 惡心、 嘔吐、 嗜睡、 皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以n（%） 表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較觀(guān)察組術(shù)后6 h、12 h、 24 h、 36 h、 48 h 的VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照1 組和對(duì)照2 組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較 （±s， 分）

表1 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較 （±s， 分）

組別 n 6h 12h 24h 36h 48h觀(guān)察組 20 1.81±0.75 1.65±0.61 1.46±0.58 1.23±0.43 1.02±0.35對(duì)照1 組 20 2.39±0.68 2.28±0.57 2.17±0.45 2.06±0.37 1.98±0.26對(duì)照2 組 20 2.36±0.71 2.27±0.63 2.15±0.54 2.04±0.35 1.96±0.27 F 2.562 3.375 4.325 6.543 9.847 P 0.015 0.002 0.000 0.000 0.000

2.2 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的不良事件情況比較觀(guān)察組的不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照1 組和對(duì)照2 組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

3 討論

股骨手術(shù)是骨外科最常見(jiàn)的一種手術(shù)方式［5］， 由于手術(shù)的創(chuàng)傷面積較大， 周?chē)苌窠?jīng)豐富， 術(shù)中出血較多， 故患者術(shù)后的疼痛感較劇烈［6］。 術(shù)后鎮(zhèn)痛治療不僅能減輕患者術(shù)后軀體方面的疼痛， 避免術(shù)后出現(xiàn)軀體甚至內(nèi)分泌方面的各種不良反應(yīng)， 而且能夠加速患者術(shù)后機(jī)體各方面功能的快速恢復(fù)， 并促進(jìn)患者術(shù)后傷口的愈合， 避免因劇烈疼痛發(fā)展為遷延不愈的慢性疼痛， 這對(duì)患者生活質(zhì)量的提高和機(jī)體功能狀態(tài)的改善有相當(dāng)重要的作用［7］。 因此， 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于接受股骨手術(shù)的患者就顯得相當(dāng)重要。

本研究結(jié)果顯示， 觀(guān)察組術(shù)后6 h、 12 h、 24 h、 36 h、 48 h 的VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照1 組和對(duì)照2 組 （P＜0.05）， 表明超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可以有效減輕患者術(shù)后的疼痛感， 有利于緩解患者因疼痛而產(chǎn)生的不良情緒波動(dòng)， 穩(wěn)定患者的心理狀態(tài)； 觀(guān)察組的不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照1 組和對(duì)照2 組（P＜0.05）， 表明超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可以降低不良事件發(fā)生率， 改善患者生理、 心理方面的負(fù)面結(jié)局， 提高患者術(shù)后疼痛的治療效果， 也有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

綜上所述， 采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對(duì)股骨手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛， 不僅能夠有效緩解患者的術(shù)后疼痛， 還能降低不良事件發(fā)生率， 具有較高的安全性， 值得臨床推廣。

表2 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的不良事件發(fā)生情況比較 ［n， n （%）］