謝富彬， 楊光斌， 吳壁全

（茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科， 廣東 茂名525400）

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石屬于臨床中少見的結(jié)石類型， 雖然大多數(shù)輸尿管結(jié)石均處于盆腔位置， 但結(jié)石一旦位于輸尿管上段， 極易引發(fā)輸尿管解剖狹窄， 進而引起嵌頓、 尿路梗阻而導致感染及腎積水等現(xiàn)象， 嚴重影響患者的身體健康以及生活質(zhì)量［1］。 由于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石具有一定的復雜性及治療難度， 臨床中應結(jié)合患者的實際情況開展針對性的手術(shù)治療方案。 本研究旨在比較經(jīng)皮腎造口取石和輸尿管鏡鈥激光碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2016 年6 月到2019 年6 月收治的100 例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者， 均經(jīng)臨床影像學診斷， 符合臨床中 “嵌頓性輸尿管上段結(jié)石” 的相關(guān)診斷標準［2］。 將患者隨機分成兩組各50 例。 參照組中男性患者29 例， 女性患者21 例； 最大年齡76 歲， 最小年齡20 歲， 平均年齡為 （44.63± 3.59） 歲； 結(jié)石直徑在0.63 ～1.45 cm， 平均直徑為 （1.33 ±0.20） cm。 治療組中男性患者31 例， 女性患者19 例； 最大年齡77 歲， 最小年齡21 歲， 平均年齡為 （44.65 ± 3.62） 歲； 結(jié)石直徑在0.62 ～1.46 cm， 平均直徑為 （1.35 ± 0.25） cm。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）， 有可比性。

1.2 治療方法①參照組患者實施經(jīng)皮腎造口取石 （PCNL） 治療， 為患者實施氣管插管全身麻醉處理后選擇截石位， 在膀胱鏡下實施患側(cè)逆行插管處理， 留置F5 輸尿管導管， 連接生理鹽水進行持續(xù)滴入制作人工腎積水， 完成后將體位轉(zhuǎn)為俯臥位， 利用超聲對腎中盞、 結(jié)石的具體部位進行確定， 在超聲引導下進行18 G 穿刺針穿刺腎中盞處理， 將針芯拔除后經(jīng)穿刺針將安全導絲置入， 采用筋膜擴張器沿著安全導絲逐漸對通道進行擴張， 最后利用金屬擴張器將通道擴張至F18 ～F22 即可，放入Fr 12 WORF 腎鏡并逐漸進入輸尿管上段位置， 找到結(jié)石的具體位置后通過鈥激光或氣壓彈道碎石系統(tǒng)清除結(jié)石， 清除完成后將輸尿管導管拔除， 采用順行方式置入F5 雙J 管， 手術(shù)結(jié)束后第一天進行生化及血常規(guī)檢查， 手術(shù)后第2 ～3 天給予腹部平片檢查， 術(shù)后若不存在殘留結(jié)石、 剩余結(jié)石碎片在4 mm 以內(nèi)且雙J 管位置良好則拔除腎造瘺管。 ②治療組患者實施輸尿管鏡鈥激光碎石治療， 具體如下： 為患者實施喉罩插管的全身麻醉或硬膜外麻醉處理， 選擇截石位， 將Fr 8 ～9.8 輸尿管硬鏡經(jīng)患側(cè)輸尿管進入后， 采用上行方式到達結(jié)石下方（必要時聯(lián)合結(jié)石封導器或套石籃）， 采用220 μm 鈥激光實施碎石處理， 如果出現(xiàn)結(jié)石反流至腎臟則將輸尿管軟鏡置入腎臟開展碎石處理， 碎石結(jié)束后留置F5 雙J 管， 手術(shù)后第一天對患者進行生化、 血常規(guī)及腹部平片檢查， 如顯示為結(jié)石陰性則給予超聲檢查， 如患者雙J 管位置良好且不存在殘留結(jié)石或剩余結(jié)石碎片在4 mm 以內(nèi)、 不存在發(fā)熱及血尿等癥狀， 在手術(shù)后第2 ～3 天即可拔除尿管。

1.3 觀察指標比較兩組患者的術(shù)中出血量、 術(shù)后康復時間、治療費用、 結(jié)石清除率、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治療優(yōu)良率等指標。 治療優(yōu)良標準［3］： 治療后患者結(jié)石完全清除， 術(shù)后不存在嚴重并發(fā)癥， 術(shù)后復查無有意義的結(jié)石殘留現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料以均數(shù)± 標準差 （±s） 表示， 采用t 檢驗， 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、 術(shù)后康復時間、 治療費用治療組的術(shù)中出血量、 術(shù)后康復時間、 治療費用均顯著少于參照組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的術(shù)中出血量、 術(shù)后康復時間、 治療費用比較 （±s）

表1 兩組的術(shù)中出血量、 術(shù)后康復時間、 治療費用比較 （±s）

治療費用（元）治療組 50 15.24±10.13 5.35±1.26 9639.33±1000.47參照組 50 55.52±25.63 7.63±1.15 14572.35±1520.63 t 值 10.33 9.45 19.16 P 值 0.00 0.00 0.00組別 n 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后康復時間（d）

2.2 結(jié)石清除率、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治療優(yōu)良率治療組的治療優(yōu)良率顯著高于對照組， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）； 兩組的結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組的結(jié)石清除率、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治療優(yōu)良率比較［n （%）］

3 討論

以往臨床中一般對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者實施傳統(tǒng)的手術(shù)治療， 但由于結(jié)石體積大、 與輸尿管之間黏膜存在粘連現(xiàn)象， 甚至存在炎癥與息肉等， 使得傳統(tǒng)的體外超聲波碎石治療很難達到理想的效果， 具有一定的局限性。 隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的應用推廣， 現(xiàn)階段臨床中針對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者一般給予微創(chuàng)治療［4］。 PCNL 治療為臨床針對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的常用方案， 適用于各種需要手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者， 特別是對結(jié)石體積較大的患者而言具有較為顯著的臨床效果， 但由于手術(shù)過程中需要建立經(jīng)皮腎通道， 會對患者的腎臟產(chǎn)生一定的損傷， 引發(fā)腎出血的風險［5］， 對患者而言創(chuàng)傷較大， 術(shù)后恢復時間較長， 且治療費用較高， 在很大程度上限制了臨床效果。 而輸尿管鏡鈥激光碎石處理具有創(chuàng)傷小、 出血少、 風險小、 恢復快、 費用低等優(yōu)勢［6］， 能達到較為確切的碎石效果。 輸尿管軟鏡的可彎曲特點使其能逆行進入腎盂及腎內(nèi)各盞位置中， 有效解決結(jié)石回流至腎臟導致硬鏡無法繼續(xù)碎石的現(xiàn)象， 且軟鏡手術(shù)通過自然通道實施能有效避免建立經(jīng)皮腎通道時的出血風險， 具有較高的安全性［7］。 本研究結(jié)果顯示， 兩組的結(jié)石清除率無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）， 但治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治療優(yōu)良率、 術(shù)中出血量、 術(shù)后康復時間、 治療費用等指標均顯著優(yōu)于參照組 （P＜0.05）， 表明對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者實施輸尿管鏡鈥激光碎石治療的效果更為顯著， 能降低手術(shù)出血量及風險， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 有利于促進患者術(shù)后康復， 提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述， 輸尿管鏡鈥激光碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效優(yōu)于經(jīng)皮腎造口取石術(shù)， 可減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷， 促進術(shù)后康復， 改善預后， 值得臨床推廣應用。