陳燦，鄭林鑫，陳小容，麥玉梅

(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 510010)

金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生多種毒素和侵襲性酶，是導(dǎo)致社區(qū)獲得性菌血癥和醫(yī)院獲得性菌血癥的首要原因，其具有分布廣泛、致病性強(qiáng)、耐藥率高等特點(diǎn)。金黃色葡萄球菌菌血癥患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，該病病死率20%～40%[1-3]。為了解我院金黃色葡萄球菌的耐藥情況，本研究對(duì)我院2015年1月—2017年12月住院患者金黃色葡萄球菌數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期為臨床合理選用抗菌藥物提供幫助。

1 材料與方法

1.1材料 菌株來(lái)源：收集2015年1月1日—2017年12月31日中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院患者送檢的各類(lèi)臨床標(biāo)本，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌 ATCC25923， 購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心，由本院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室保管。儀器：Vitek2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀和配套藥敏卡儀由生物梅里埃公司生產(chǎn)，儀器型號(hào)：VK2C10153。

1.2方法 菌株鑒定：細(xì)菌鑒定采用Vitek2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行；藥敏試驗(yàn)：采用頭孢西丁藥敏紙片擴(kuò)散法，藥敏結(jié)果按 2017年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.6版軟件對(duì)菌株分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用SPSS21.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1金黃色葡萄球菌的標(biāo)本分布 被檢出的2764株金黃色葡萄球菌主要來(lái)自于傷口分泌物(1 371株，占49.60%)、呼吸道標(biāo)本(1 128株，占40.81%)及血液標(biāo)本(124株，占4.49%)。其次為尿液標(biāo)本、漿膜腔液標(biāo)本及其他標(biāo)本，分別為64株、55株和22株，分別占2.32%，1.99%和0.80%。

2.2金黃色葡萄球菌的科室分布 檢出金黃色葡萄球菌主要來(lái)自于重癥醫(yī)學(xué)科(573株，占20.73%)、呼吸內(nèi)科(387株，占14.00%)及神經(jīng)外科(320株，占11.58%)。其余為普通外科、創(chuàng)傷骨科、兒科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科及其他科室，見(jiàn)表1。

2.3金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 共檢出金黃色葡萄球菌2 764株，其中甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin sensitiveStaphylococcusaureus，MSSA)1 708株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistanceStaphylococcusaureus，MRSA)1 056株，2015—2017年MRSA檢出率分別為39.01%，35.92% 和39.42%，MSSA檢出率分別為60.99%，64.08%，60.58%。MSSA對(duì)青霉素 G、四環(huán)素、紅霉素耐藥性高，對(duì)其他抗菌藥物耐藥性低。MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性高于MSSA， MRSA對(duì)青霉素 G、苯唑西林耐藥率均為100.0% ，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 2015—2017年金黃色葡萄球菌檢出數(shù)及各科室分布情況

3 討論

2015年1月1日—2017年12月31日本院共分離金黃色葡萄球菌2764株，其中MRSA 1056株，2015年—2017年MRSA檢出率分別為39.01%，35.92% 和39.42%，顯著低于廣東省其他三甲醫(yī)院報(bào)道的43.4%～47.2%的檢出率[4-5]及CHINET的42.4%的檢出率[6]。這與醫(yī)院對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范化管理、臨床醫(yī)生合理用藥和醫(yī)院感染控制水平的進(jìn)一步提高密切相關(guān)。為有效提高抗菌藥物合理使用水平，我院根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)臨床醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行分級(jí)管理，并結(jié)合病區(qū)收治患者的特點(diǎn)，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率及微生物培養(yǎng)送檢率。

本文中金黃色葡萄球菌主要分離標(biāo)本來(lái)源于傷口分泌物、呼吸道標(biāo)本及血液標(biāo)本，提示金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生主要集中在外科系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-9]。呼吸道感染性疾病病原菌的傳播途徑大部分是飛沫傳播，醫(yī)院各病區(qū)內(nèi)切斷該途徑較困難[10]；另外，傷口感染以外科較為顯著，包扎和清創(chuàng)縫合操作不規(guī)范、消毒不嚴(yán)格、后期護(hù)理不規(guī)范等增加了醫(yī)院傷口感染的發(fā)生率[11-12]。從科室分布結(jié)果來(lái)看，檢出率科室排名前3位分別為重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科及神經(jīng)外科，高發(fā)科室主要集中在各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科等，可能與這部分科室患者病情較嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)[13-14]、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈、機(jī)體組織的免疫能力低下，同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病，當(dāng)病原菌入侵時(shí)無(wú)法建立起有效的防御屏障，患者間交叉感染導(dǎo)致[15-16]。

從對(duì)常用抗菌藥物的耐藥分析結(jié)果來(lái)看，2015—2017年MRSA對(duì)氟喹諾酮、慶大霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率均大于50%，這與CHINET、廣東報(bào)道的基本一致[4-6]，對(duì)于耐藥率高的藥物，臨床上應(yīng)避免使用，從而減少誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。MRSA耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，一種是質(zhì)粒介導(dǎo)的獲得性耐藥，一種是基因調(diào)控的生物被膜形成。近3年MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率均為0%，可以經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用這些藥物治療。雖然糖肽類(lèi)抗菌藥物仍為控制MRSA嚴(yán)重感染的首選藥，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道出現(xiàn)的萬(wàn)古霉素中介和耐藥的金黃色葡萄球菌，特別是國(guó)內(nèi)已出現(xiàn)異質(zhì)性耐萬(wàn)古霉素感染的報(bào)道。2015—2017年在我院院內(nèi)雖然尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌，不過(guò)仍應(yīng)重視，抗菌藥物的濫用會(huì)導(dǎo)致金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林和萬(wàn)古霉素的耐藥性顯著增加[17-18]。連續(xù)3年的耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，MSSA對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，尤其是對(duì)利福平、克林霉素、復(fù)方磺胺甲唑等幾種抗菌藥物的耐藥率下降最為明顯，對(duì)青霉素G仍有較高的耐藥率，復(fù)方磺胺甲唑、奎奴普丁/達(dá)福普汀、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺較敏感，可以經(jīng)驗(yàn)性選用這些藥物治療。

表2 2015—2017年MRSA和MSSA對(duì)抗菌藥物的耐藥率

%

2015—2017我院金黃色葡萄球菌的耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示，無(wú)論是MSSA還是MRSA，對(duì)多種抗菌藥物耐藥性均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，提示我院通過(guò)采取抗菌藥物合理使用措施來(lái)遏制耐藥性的發(fā)展取得了一定的成效。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)金黃色葡萄球菌特別是MRSA的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及該地區(qū)病原菌流行病學(xué)特點(diǎn)，合理選用抗菌藥物。