宋志飛

(中南大學(xué)法學(xué)院，湖南長沙410006)

全國老齡辦公布的數(shù)據(jù)顯示，截止到2017年底，我國60歲及以上老年人口高達(dá)2.41億，占總?cè)丝跀?shù)17.3%。2019年政府工作報告指出我國60歲以上人口已達(dá)2.5億，約占總?cè)丝诘?7.7%。國家衛(wèi)計委預(yù)測，到2020年，我國60歲及以上老年人口將達(dá)2.55億左右，占總?cè)丝诘?7.8%左右。預(yù)計到2050年前后，我國老年人口數(shù)將達(dá)到峰值4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%。根據(jù)聯(lián)合國的相關(guān)規(guī)定，這一切的數(shù)據(jù)無疑表明一個事實：我國已進(jìn)入老齡化社會，并且老齡化程度進(jìn)一步加深[1]。

我國自進(jìn)入老齡化社會以來，社會經(jīng)濟狀況發(fā)生了許多前所未有的變化，物美價廉的勞動力優(yōu)勢逐年減少，單純依靠人口基數(shù)帶來的紅利下降，經(jīng)濟發(fā)展速度放緩，社會問題不斷出現(xiàn)。其中最典型的便是老年人的生活生存問題，包括老年人退休年紀(jì)延長、就業(yè)率不斷增高、收入水平下降、因病致貧、因老返貧風(fēng)險高，半失能、失能人口數(shù)量增加，護(hù)理需求不斷上升，公民對老年期生活準(zhǔn)備不足等養(yǎng)老問題日益突出。為了讓老年人“老有所養(yǎng)、老有所依”，給老年人一個幸福安康的晚年生活，我們應(yīng)積極學(xué)習(xí)國外立法經(jīng)驗，結(jié)合中國特色社會主義基本國情，加快建立長期護(hù)理保險法制的步伐。

一、長期護(hù)理保險制度相關(guān)理論

1.長期照護(hù)相關(guān)概念介紹

長期護(hù)理(Long-term care，簡稱LTC)指的是在一個比較長的周期內(nèi)，對部分喪失或者完全喪失生活自理能力的人提供護(hù)理、醫(yī)療、照顧乃至心理安慰等在內(nèi)的持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，一般認(rèn)為不能自主進(jìn)行上下床、進(jìn)食、如廁、室內(nèi)行動、穿衣、洗澡這6項日常起居活動中的3項或以上，即認(rèn)為應(yīng)提供護(hù)理服務(wù)。其中1-2項不能自主完成的，叫做“輕度失能”；3-4項不能獨立進(jìn)行的，叫做“中度失能”；5-6項無法做到的，叫做“重度失能”。“輕度失能”和“中度失能”屬于半失能，生活基本無法自理。重度失能生活完全無法自理，需要護(hù)理人員全天候照顧起居生活[2]。長期護(hù)理按照護(hù)理場所的不同一般分為專業(yè)機構(gòu)護(hù)理和非專業(yè)機構(gòu)護(hù)理，前者主要指醫(yī)療機構(gòu)、療養(yǎng)院和養(yǎng)老院，后者包括家庭護(hù)理和社區(qū)護(hù)理。

長期護(hù)理保險(Long-term care insurance，以下簡稱長護(hù)險)，我國學(xué)者多稱之為長期照護(hù)保險，根據(jù)保險的分類標(biāo)準(zhǔn)，屬于人身保險中健康保險的一種，指的是由政府、用人單位、職工等一方或多方主體出資設(shè)立的，旨在為失能或半失能人員提供基本生活照顧以及與基本生活密切相連的護(hù)理醫(yī)療提供服務(wù)或資金保障的社會制度。

長期護(hù)理保險制度，根據(jù)實施主體的不同，可分為社會型長期護(hù)理保險和商業(yè)型長期護(hù)理保險。前者具有社會保險的屬性，由政府作為管理者，采用強制的手段，保證人人參保，典型國家包括德國、日本和韓國。后者是商業(yè)保險的一種，由保險公司作為運營主體，自愿參保，帶有強烈的商業(yè)化色彩，例如美國。兩種護(hù)理保險模式不盡相同，但并無好壞之分，它們各有千秋，同時也有共同之處，仔細(xì)研究國外的發(fā)展歷史，比較分析它們的異同，可為我國建立健全長期護(hù)理保險法制提供借鑒。

2.長期照護(hù)制度法律關(guān)系

長期護(hù)理保險法與社會保險法的其他四類社會保險法制相比，類似健康保險(醫(yī)保)法，是法律關(guān)系結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的社會保險法律關(guān)系結(jié)構(gòu)，因為不僅涉及法律主體多元化，不只是像一般保險法律關(guān)系的保險人、被保險人參與其中，而且法律主體還包括養(yǎng)老服務(wù)(長期照護(hù))機構(gòu)、社區(qū)服務(wù)機構(gòu)等保險輔助人。以下長期護(hù)理保險法律關(guān)系圖示(圖1)更能直觀地體現(xiàn)不同法律主體間的法律關(guān)系構(gòu)造。

圖1 長期照護(hù)保險法律關(guān)系結(jié)構(gòu)圖示

二、我國長期護(hù)理保險制度法制體系與實踐現(xiàn)狀

1.長期照護(hù)制度的法制體系

我國對于長期護(hù)理保險制度的探索始于2006年，至今為止，國務(wù)院及有關(guān)部門已經(jīng)出臺了29項涉及長期護(hù)理的規(guī)范性文件，但由于我國還未正式建立長期護(hù)理保險法制，所以這些規(guī)范性文件從法的階級上看，大部分是部門規(guī)章；從內(nèi)容上看，主要包含三個方面，一是有關(guān)長期護(hù)理的服務(wù)保障，為應(yīng)對日益加深的人口老齡化，提出建立從家庭到社區(qū)再到專業(yè)機構(gòu)的全方位的護(hù)理保障，制定統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范體系；二是支持鼓勵引導(dǎo)商業(yè)保險公司積極參與長期護(hù)理保險事業(yè)的發(fā)展，開發(fā)形式多樣的保險品種以滿足投保人的個性需求；三是人社部發(fā)布的人社廳發(fā)〔2016〕80號《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》提出開展試點工作，參照國外長期護(hù)理保險不同模式，各試點模式也不盡相同。表1為近些年我國關(guān)于長期照護(hù)的主要規(guī)范性文件及相關(guān)內(nèi)容。

表1 我國2006—2018年關(guān)于長期照護(hù)的主要法律法規(guī)和政策

2. 長期照護(hù)制度的實踐現(xiàn)狀

(1)制度層面缺乏統(tǒng)一的法律制度保障

從表1可以看出我國目前出臺的關(guān)于長期照護(hù)制度的規(guī)范性文件中，大部分是國務(wù)院下屬部門出臺的部門規(guī)章，相比《社會保險法》《老年人權(quán)益保障法》來說位階較低；從內(nèi)容上看，大多數(shù)文件都是原則性規(guī)定，并無可供具體操作的運行規(guī)則和統(tǒng)一的實施標(biāo)準(zhǔn)體系。因此，在制度的實施過程中，各試點地區(qū)制定的規(guī)章各不相同，提供的服務(wù)水平也參差不齊。另外，由于法制不健全，監(jiān)督機制也難以實施。這些問題間接導(dǎo)致了失能老人投保后未能享受應(yīng)有的服務(wù)水平，損害了權(quán)利人的正當(dāng)權(quán)益。

(2)服務(wù)水平較低未達(dá)到投保人的期望

從護(hù)理時間上看，日本為失能等級不同的失能人士提供32～100分鐘/日的護(hù)理服務(wù)，德國為中度、重度和極重度的失能群體分別給予1.5、3、5小時/日的服務(wù)，特別人士甚至高達(dá)7小時/日。上海市借鑒德國經(jīng)驗，將失能人士按照健康狀況不同分為輕度失能、中度失能、重度失能，并分別給予3、5、7小時/周的包括日常生活照料和專業(yè)醫(yī)療護(hù)理在內(nèi)的服務(wù)。從對比中可以看出，發(fā)達(dá)國家在為失能老人提供的照護(hù)時間上遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于我國。從服務(wù)質(zhì)量上看，由于監(jiān)督機制的缺乏，各地服務(wù)水平不一，有些地方甚至出現(xiàn)了用陪老人下棋、聊天、打牌等方式來應(yīng)付工作。以上種種問題的出現(xiàn)，與投保人參加長期照護(hù)保險的初衷大不相同，打擊了投保人參保的積極性。

(3)現(xiàn)行法制對家庭護(hù)理的扶持力度較低

長期照護(hù)既不同于社會上的家政服務(wù)，也不同于養(yǎng)老服務(wù)，與兩者相比，長期照護(hù)不僅照料失能群體日常起居生活，還需提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。家庭護(hù)理是長期照護(hù)中費用較低又高效便民的一種方式，一方面它的實施地點位于老人的生活場所，有利于降低成本以及減輕老人的心理壓力。另一方面，家庭護(hù)理可由老人的親朋好友實施。根據(jù)第四次全國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查的數(shù)據(jù)，需要被照護(hù)的老人中95%是居家護(hù)理，主要由配偶照護(hù)，其次是兒子兒媳，最后是女兒及其他家屬。由此可見，家庭護(hù)理在我國長期照護(hù)制度建設(shè)中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，應(yīng)予大力支持其發(fā)展。但實際上，現(xiàn)行的法律制度對機構(gòu)護(hù)理和家庭護(hù)理的扶持力度相差不大。以上海為例，在長期照護(hù)保險的報銷范圍內(nèi)，居家護(hù)理可以報銷90%，機構(gòu)護(hù)理則是85%，二者僅相差5%，并沒有發(fā)揮明顯的鼓勵引導(dǎo)作用。

(4)資金來源過度依賴醫(yī)?；?/p>

我國當(dāng)前15個試點城市中，大部分城市長護(hù)險資金來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金以及醫(yī)保個人賬戶，除少數(shù)幾個城市政府財政補貼力度較大外，其他城市仍是依賴于醫(yī)?；?。從長遠(yuǎn)來看，這種依賴醫(yī)?；鸬幕I資模式并不科學(xué)，不具有持續(xù)性。因為醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險是兩種完全不同的保險制度，二者針對的參保群體和提供的服務(wù)內(nèi)容均不相同，長護(hù)險主要聚焦于失能老人，提供生活照料服務(wù)和滿足基礎(chǔ)性的醫(yī)療護(hù)理需求，因此建立健全長護(hù)險制度不能完全依靠醫(yī)?；?。

三、 長期照護(hù)保險制度域外國家立法經(jīng)驗

美國、德國是世界上主要的發(fā)達(dá)國家代表，由于經(jīng)濟起步早、發(fā)展快，所以人口老齡化也出現(xiàn)得較早，程度較之其他國家而言更深。為了應(yīng)對人口老齡化，解決人口老齡化所帶來的一系列經(jīng)濟問題和社會問題，兩個國家均進(jìn)行了大量的探索實踐，立法上建立了各有特色的規(guī)則制度，同時也給世界各國立法提供了經(jīng)驗和參考。

1.美國長期照護(hù)保險法制的形成及基本內(nèi)容

美國進(jìn)入人口老齡化社會較早，1950年美國65歲以上人口達(dá)到1 227萬，占總?cè)丝诘?.1%。1960年，老年人口總數(shù)達(dá)到1 656萬，比例提升至9.2%。老齡化的出現(xiàn)使美國成為世界上最早誕生長期護(hù)理保險的國家，20世紀(jì)70年代，民間開始推行養(yǎng)老院保險，其實質(zhì)就是長期護(hù)理保險，只是當(dāng)時的保障范圍還不包含家庭護(hù)理[3]。1965年，美國頒布《老年人法案》，為美國的老人提供醫(yī)療、健康、住房和社會服務(wù)專案。根據(jù)這個法案，不同的政府結(jié)構(gòu)、咨詢委員會、相關(guān)的高齡會議和其他行政組織根據(jù)國家和當(dāng)?shù)厮疁?zhǔn)實施所有和老人相關(guān)的政策和專案。作為以老年福利問題為核心的專法，《老年人法案》頒布之初相當(dāng)簡單，后續(xù)經(jīng)過不斷修正補充，內(nèi)容日趨完備。為了具體貫徹執(zhí)行《老年人法案》，美國在頒布法案的同年成立了老齡管理局(U.S. Administration on Aging，簡稱AoA)。同年，醫(yī)療照顧計劃伴隨社會保障法修正案應(yīng)運而生，主要向65歲以上人口提供覆蓋醫(yī)療費用的保險。

縱觀歷史上的美國老人，二戰(zhàn)后尤其是1965年后的他們已經(jīng)變得越來越富有、健康、主動。1963年，美國共有1 700萬65歲以上年齡人口，其中約有1/3的老人生活在貧困之中。從1965到2010年，美國65歲以上人口的貧困率從近30%降至不足10%，老年人口的經(jīng)濟狀況得到明顯改善。美國經(jīng)濟的繁榮帶動了老年人財富的積累，進(jìn)而推動了長期護(hù)理保險制度的發(fā)展。1996年，美國出臺《聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移與說明責(zé)任法案》(HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct，簡稱 HIPAA)，使長期護(hù)理保險進(jìn)入千家萬戶，成為老年人生活中必不可少的一部分[4]。

美國的長護(hù)險法律制度主要包括以下基本內(nèi)容：(1)從覆蓋范圍來看，對投保人年齡沒有要求，任何年齡段的美國公民均可自愿選擇是否投保，但從投保人年齡分布來看，與世界各國相似，投保人仍以老年人為主，其中65歲及以上人數(shù)占60%[5]。(2)從投保方式來看，與一般的人身保險相似，商業(yè)長期護(hù)理保險也是采用保險合同方式，保險人為商業(yè)保險公司，投保人包括個人和單位，前者包括沒有固定工作的自由職業(yè)者、個體戶等，后者主要是指雇主為雇員購買保險，據(jù)統(tǒng)計，美國已有10,000家以上單位為職工購買了長期護(hù)理保險。(3)從護(hù)理服務(wù)分類來看，按照服務(wù)內(nèi)容有專業(yè)性長期護(hù)理和非專業(yè)性長期護(hù)理；按護(hù)理環(huán)境分為護(hù)理機構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理。家庭護(hù)理雖然起步較晚，但由于其費用低昂、快速便捷、易于接受等優(yōu)點，發(fā)展迅速，日益擴大。(4)從保險費用來看，長期護(hù)理保險費用與被保險人投保時的年齡有關(guān)，確定保險費用后，一般不會隨著被保險人的年齡增長或健康狀態(tài)的變化而調(diào)整。

美國的長期護(hù)理保險制度雖然規(guī)則比較科學(xué)，但在實施過程中仍是產(chǎn)生了許多問題，如國家財政壓力激增，中低收入者因周期過長、費用過高而難以承擔(dān)等。為了解決上述問題，美國政府陸續(xù)采取了一系列改革措施，如長期護(hù)理合作計劃(Long Term Care Partnership Program，簡稱LTCPP)，其規(guī)定：個人如購買了經(jīng)過政府批準(zhǔn)的保單，則財產(chǎn)審查的限額可放寬至保險保單的現(xiàn)金價值。2010年3月，美國政府頒布《社區(qū)生活輔助服務(wù)法案》(TheCommunityLivingAssistanceServicesandSupports，簡稱CLASS)，目的在于完善基礎(chǔ)設(shè)施，緩解家庭護(hù)理者的壓力，幫助依賴一方的人群維持社區(qū)生活中的獨立性等。同月，奧巴馬簽署《病人保護(hù)與可負(fù)擔(dān)的保健護(hù)理法案》(thePatientProtectionandAffordableCareAct，簡稱PPACA)，其限制了保險公司某些非正當(dāng)權(quán)利，保障了投保人的權(quán)益，從而進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)長期護(hù)理保險市場，緩解醫(yī)療護(hù)理保險壓力。

2.德國長期照護(hù)保險法制的形成及基本內(nèi)容

德國于1994年通過《護(hù)理保險法》首次規(guī)定護(hù)理保險制度，并于1995年5月1日起正式施行。為健全護(hù)理保險制度的體系，德國政府又在2007年10月頒布了《護(hù)理保險結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》，并于2008年7月起開始施行，從而使德國一躍成為世界上護(hù)理保險制度比較完善的國家之一。

德國的長期照護(hù)保險法律制度主要包括以下內(nèi)容：(1)從保險對象來看，由于政府實施“護(hù)理險跟隨醫(yī)療險”的原則，所以絕大部分的人都能夠享受到長期護(hù)理保險服務(wù)，據(jù)統(tǒng)計，有90%的公民參加了社會長期護(hù)理保險，9%的人購買了商業(yè)長期護(hù)理保險，具有極高的覆蓋性[6]。(2)從服務(wù)類別來看，按照護(hù)理環(huán)境的不同，可分為家庭護(hù)理和社會護(hù)理，家庭護(hù)理可以由親屬人員進(jìn)行護(hù)理，也可由專業(yè)的護(hù)理機構(gòu)上門服務(wù)；按護(hù)理強度的不同，又可分為中度護(hù)理、重度護(hù)理和最重度護(hù)理。(3)從保險費用來看，由于德國政府實施社會性質(zhì)的護(hù)理保險制度，所以保險費用因被保險人的身份不同而不同。如對于失業(yè)工人，由勞動局進(jìn)行支付；對于退休工人，由工人和養(yǎng)老院各自支付50%；對于領(lǐng)取社會救濟的工人，由主管的社會福利機構(gòu)支付保費。商業(yè)性質(zhì)的護(hù)理保險則與美國相似，保費與被保險人投保時的年齡有關(guān)。(4)從保險給付來看，與社會護(hù)理相比，家庭護(hù)理可享受更優(yōu)惠的待遇，例如可申請補貼。另一個特色便是服務(wù)的給付是雙方預(yù)先協(xié)商一致的，無論是支付保險金或是直接提供服務(wù)，在投保時便已經(jīng)商量一致，之后無法變更。這種公益性質(zhì)的保險在體現(xiàn)公平原則的同時，也在一定程度上阻礙了被保險人的個性化需求。

綜合來看，我們可以發(fā)現(xiàn)德國并非實施一刀切的社會型長期護(hù)理保險，仍給商業(yè)型護(hù)理保險余留了發(fā)展空間。在長期照護(hù)險制度的實施過程中，也引起了許多爭論。如是否要廢除商業(yè)型保險，只留下社會型保險？還有諸如保險費用是固定費率還是與年齡相關(guān)聯(lián)等等。這都有待進(jìn)一步觀察和探索。

四、我國長期照護(hù)保險法制之完善

1.建立健全長護(hù)險法律法規(guī)體系

良法乃善治之前提。長期照護(hù)保險工作的有序開展，離不開法律的制度保障。如日本在積累了多年調(diào)研經(jīng)驗后，于1997年制定《護(hù)理保險法》，其中詳細(xì)規(guī)定了保險對象、籌資方式、評估標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容[7]。我國目前處在試點階段，立法機關(guān)沒有制定完備的法律制度。但在試點工作收尾、積累機制運行經(jīng)驗后，建議全國人大制定統(tǒng)一的適用范圍及于全國的長期照護(hù)保險制度，在法律層面給予制度保障，使司法裁定、執(zhí)法實踐中有法可依，從而更好地保障投保人的正當(dāng)權(quán)益，讓老年人老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂、老有所安。

2.政策上應(yīng)支持商業(yè)保險機構(gòu)準(zhǔn)入市場

根據(jù)我國目前的國情，“一步走”進(jìn)入全民皆保的社會型長期照護(hù)模式難以達(dá)到，因此可以借鑒國外經(jīng)驗，分為“幾步走”。在初級階段，應(yīng)當(dāng)鼓勵商業(yè)保險公司進(jìn)入市場，用民間資本的力量促進(jìn)市場的茁壯成長。例如青島市2012年實施長護(hù)險制度后，鼓勵民營機構(gòu)參與，迅速地擴大了市場的規(guī)模。另一方面，為了給失能群體提供高水準(zhǔn)、專業(yè)化的照護(hù)服務(wù)，政府應(yīng)引導(dǎo)高校加強培養(yǎng)照護(hù)人力。目前上海市已將醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員作為一種新職業(yè)，納入國家職業(yè)資質(zhì)，配備專業(yè)的培育考核機制。

3.立法上更加鼓勵支持家庭護(hù)理的發(fā)展

與社區(qū)護(hù)理、機構(gòu)護(hù)理相比，家庭護(hù)理中的照護(hù)者與被照護(hù)者具有情感熟絡(luò)的天然優(yōu)勢。其次，家庭護(hù)理可以降低護(hù)理成本、節(jié)省社會醫(yī)療資源。以德國為例，在投保人選擇的服務(wù)提供方式上，68%的人選擇了家庭護(hù)理。并且，家庭護(hù)理中，選擇醫(yī)療機構(gòu)上門提供服務(wù)的人僅占13%，而選擇現(xiàn)金支付由家庭成員照顧的比例占到了72%。除此之外，德國政府為促進(jìn)家庭護(hù)理的壯大，還為家庭照護(hù)者出臺了諸如提供免費醫(yī)療咨詢、護(hù)理培訓(xùn)、帶薪休假等福利機制。我國自古以來就有著“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的優(yōu)良傳統(tǒng)，在長期照護(hù)制度的建設(shè)中，應(yīng)聯(lián)系當(dāng)前經(jīng)濟新常態(tài)的實際，把家庭護(hù)理作為基礎(chǔ)性建設(shè)工作，以便滿足日益增長的護(hù)理需求。

4.資金來源應(yīng)拓寬渠道籌集保險資金

目前實施長期照護(hù)保險的國家中，保險資金有來自于單位及個人單獨繳費，也有來自單位繳費、個人繳費以及政府財政補貼相結(jié)合的方式。如日本，長護(hù)險的資金由被保險人繳納50%，都道府縣和市町村各承擔(dān)12.5%。我國試點中，既有一元籌資模式也有多元籌資模式[8]。如青島和長春采取從醫(yī)?；饎潛苜Y金，單位及個人無須繳費。上海和南通則是多渠道籌資，上海的保險資金由個人和單位以及市、區(qū)財政共同承擔(dān)，南通則包括了醫(yī)?；?、政府補助、社會團(tuán)體和個人捐款以及社會福利彩票基金。從長遠(yuǎn)來看，后者的籌資模式明顯優(yōu)于前者。長期照護(hù)保險作為一項社會公共事業(yè)，其發(fā)展不能僅依靠一方主體的力量，最終仍是需要政府、企業(yè)、個人三方主體的共同努力。

結(jié)語

長期照護(hù)保險制度是我國社會保障體系中的一個基本組成部分，是我國政府加強法治建設(shè)、完善人權(quán)保障的重要舉措。目前長期照護(hù)保險制度在我國仍處于試點階段，在15個試點地區(qū)積累了廣泛的運行經(jīng)驗之后，下一步將正式通過立法統(tǒng)一規(guī)定長期照護(hù)保險制度的具體內(nèi)容。立法時應(yīng)首先立足于我國老齡化愈發(fā)加深的國情，其次借鑒域外國家應(yīng)對老齡化的立法經(jīng)驗，以完善中國特色社會主義法治體系，更好地保護(hù)失能老人等弱勢群體的合法權(quán)益。