謝小紅，黃斌，盧培根，楊崇輝

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，廣西 桂林）

0 引言

慢性感染創(chuàng)面常伴有不同程度的炎性滲出，其是導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈的重要因素[1]。隨著多重耐藥菌株及“超級細菌”不斷出現(xiàn)，快速有效控制感染，減少耐藥菌株產(chǎn)生是臨床研究的重要課題。本研究回顧性分析了本院外科2018 年1 月至2019 年12 月收治的60 例慢性感染性創(chuàng)面患者的臨床資料及細菌培養(yǎng)結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 60 例患者慢性感染性創(chuàng)面形成原因分布率（%）

回顧性分析2018 年1 月至2019 年12 月在本院骨傷科住院治療的慢性感染性創(chuàng)面患者的臨床資料，按照慢性創(chuàng)面合并感染（病程＞3 周）作為納入標準，共收集60 例。其中男34 例，女26 例；年齡33-91 歲，平均年齡（61.5±2.1）歲；病程3 周至4 年；形成原因為創(chuàng)傷、燙傷、術(shù)后、壓瘡、糖尿病足等，見表1。

1.2 研究方法

①標本采集：按照創(chuàng)面檢驗標本采集要求[2]，創(chuàng)面標本在采樣前，先用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，從創(chuàng)面基底部刮取標本放入無菌試管，深部膿腔用無菌棉拭子在病灶深部無菌取樣，立即送檢。②細菌培養(yǎng)方法：細菌鑒定參照全國臨床檢驗操作規(guī)程進行。采用K-B 紙片法及法國梅里埃VIFEK2-Compact 自動鑒定系統(tǒng)鑒定菌株對常用藥物敏感性進行分析，結(jié)果采用美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準判定。

1.3 統(tǒng)計學分析

所獲數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，組間計數(shù)資料的對比采用χ2檢驗，計量資料的對比采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 感染性創(chuàng)面感染病原菌分布

送檢標本85 份，檢出病原菌96 株，其中革蘭陰性菌54株、革蘭陽性菌34 株、真菌8 株；革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌居第1位，其次是大腸埃希菌，10 株大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌2 株，檢出率20.00%；革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌居首位，有12 株，創(chuàng)面感染病原菌分布見表2。

表2 感染性創(chuàng)面病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.2 革蘭陰性菌的敏感率

銅綠假單胞菌對粘霉素、妥布霉素、美羅培南、亞胺培南的敏感率最高，分別占92.31%、92.31%、84.62%、84.62%，腸桿菌科對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南及厄他培南較為敏感，敏感率分別為83.33%、74.07%、82.96%、100%、84.07%、96.30%、94.44%。見表3。

2.3 革蘭陽性菌的敏感率

金黃色葡萄球菌對替考拉寧、氧氟沙星、萬古霉素、利奈唑胺、諾氟沙星的敏感率最高，分別為91.67%、100%、100%、100%、91.67%，對青霉素、紅霉素、頭孢噻肟等常用抗菌藥物的敏感性均較低。溶血葡萄菌對替考拉寧、萬古霉素、替加環(huán)星的敏感性較高。見表4。

2.4 常見多重耐藥菌情況

參照有關(guān)多重耐藥菌（multiple drug resistant organism，MDRO）判定的標準，對青霉素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢菌素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氟化物7 類抗生素中的至少3 類耐藥，即判定為MDRO[3]。60 例慢性感染性創(chuàng)面患者共分離病原菌96 株，其中發(fā)現(xiàn)10株MDRO，占10.42%。

3 討論

表3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率（%）

慢性感染性創(chuàng)面是骨外科臨床治療棘手的問題之一，大多數(shù)創(chuàng)面皮膚、筋膜、深層組織破壞，易于病原菌的侵入，而創(chuàng)面滲出物蛋白質(zhì)及糖類豐富有利于細菌生長繁殖，誘發(fā)感染[4]。本研究中60 例慢性感染性創(chuàng)面患者病原菌以G-菌為主，占56.25%，主要是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、普通變形桿菌，與相關(guān)報道[5]相似，主要是因為這幾類細菌在自然界以及健康者的皮膚、呼吸道和腸道中廣泛存在，為臨床上一些較為普遍的條件性致病菌。如皮膚喪失天然的保護屏障，就很容易遭以上細菌侵襲[6]。其次是G+菌，占35.42%，以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和草綠色鏈球菌為主。本組病例中G-菌感染率高于G+菌，與傳統(tǒng)觀念和文獻報道有差異[7]，其病原菌分布的差異可能與地區(qū)不同有關(guān)。本研究中真菌感染比例有升高，占8.33%。其原因可能是慢性感染性創(chuàng)面患者病程長，導(dǎo)致機體免疫應(yīng)答能力下降；加上不合理應(yīng)用抗菌藥物，造成菌群失調(diào)，利于真菌的生長[8]。本研究中G+菌對頭孢菌素類、青霉素類、紅霉素耐藥率較高，而對替考拉寧、氧氟沙星、萬古霉素、利奈唑胺、諾氟沙星較為敏感；G-菌對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南較為敏感，與國內(nèi)報道相符[9]。G-菌對頭孢呋辛、頭孢唑林、氧氟沙星耐藥性高，可能與基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用有關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)G+菌MDRO10 株，占29.41%，以耐苯唑西林/甲氧西林金黃色葡萄球菌為主。多重耐藥菌株的出現(xiàn)為我們敲響了警鐘，在臨床上應(yīng)嚴格把握抗菌藥物的適應(yīng)證，杜絕不規(guī)范使用抗菌藥物，防止因誘導(dǎo)突變而產(chǎn)生大量的超級細菌[11]。細菌耐藥性及其形成機制對于評價抗菌藥物有著極重要的價值，臨床工作中需隨時評估是否符合標準要求，要經(jīng)常分析細菌學實驗結(jié)果，包括是否已產(chǎn)生耐藥性、耐藥菌的具體種屬、耐藥機制、與其他藥物的交叉耐藥情況、對臨床療效的影響等[12]。近年來第3、4 代頭孢菌素類、碳青霉烯類的廣泛應(yīng)用，引起細菌感染細菌譜發(fā)生了變化，耐藥菌株呈上升趨勢。在治療慢性感染性創(chuàng)面時應(yīng)及時進行病原學檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果慎重、合理地應(yīng)用抗菌藥物，有效控制感染、減少耐藥菌的產(chǎn)生，以提高臨床療效。

表4 革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率（%）